RM 02.

UPT PUSKESMAS No Rekam Medis : ...........................................

DOLOK MASIHUL FORMULIR
Nama : ......................................L/P
PERSETUJUAN UMUM
HAK DAN KEWAJIBAN Tgl Lahir/Umur : ...........................................
(INFORMED CONSENT)
Ruangan : ...........................................

Dengan menandatangani dokumen di bawah ini SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. Saya telah mengetahui tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya telah mendapat penerangan mengenai perawatan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik,
tindakan medis dan atau terapi yang akan dilaksanakan terhadap pasien dengan akibat sampingan
yang mungkin terjadi.
3. Saya memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas untuk memberikan perawatan, pemeriksaan fisik,
prosedur diagnostik, tindakan medis dan atau terapi.
4. Saya mengetahui bahwa Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan yang menjadi tempat praktik
klinik bagi mahasiswa keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, dengan demikian saya bersedia
berpartisipasi atau terlibat dalam perawatan dan pengembangan ilmu pengetahuan di bawah
supervisi dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
5. Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang yang berharga dan tidak diperlukan seperti :
perhiasan, barang elektronik, dll. Dan Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang tersebut.
6. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
7. Untuk pembiayaan perawatan *) :
a. Saya menyatakan setuju sebagai pasien atau penanggung jawab pasien dengan STATUS
UMUM untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai rincian biaya dan
ketentuan Pemerintah Daerah.
b. Saya menyatakan setuju sebagai pasien atau penanggung jawab pasein dengan STATUS
DITANGGUNG PENJAMIN (ASKES/BPJS/KIS/JAMKESDA/UPCPK/LAINNYA) dan
segera melengkapi persyaratan administrasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan.

Dolok Masihul, ................................. Jam ............

Pihak Puskesmas Pihak Pasien/Keluarga

(............................................... ) (............................................... )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

*) Lingkari sesuai yang dipilih

 RM 02.1

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
operasional prosedur;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6. Memilih dokter/tenaga kesehatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
puskesmas;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan puskesmas;
12. Mengajukan usul saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas terhadap dirinya.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

SUMBER
UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan