PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kode Pos : 38655
Pos-el pkmairbintunan06@gmail.com

Diisi oleh Petugas Pendaftaran Pada: Tanggal ….................................... Jam …...:…...

(Diisi Sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/KIA/KK/SIM/Kartu Pelajar/ dsb)
NIK : .............................................................
Agama : .............................................................
Pendidikan : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH / MENIKAH / CERAI MATI / CERAI HIDUP
Nama Suami/Istri : .............................................................
Status Pembiayaan : BPJS PBI / BPJS NON-PBI / UMUM / GRATIS
Keadaan Khusus : Tidak Ada / Disabilitas Fisik / Netra Total / Low-Vision / Tuli / Mental
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan Kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayana yang didapatkan
7. Memilih dokter sesuai keinginannya sesuau dengan peraturan yang berlaku di puskesmas
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
baik di dalam maupun luar puskesmas
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan Tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadan sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di puskesmas
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu digua memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan media cetak dan elektronik sesuai ketentuan
perundang-undangan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN melalui
media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
TTD
(Bila sudah membaca dan memahami Hak dan Kewajiban
Pasien)

(.......................................................)
 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

(Pasien / wali pasien harus membaca, memahami dan mengisi informasi berikut)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : .............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................
Alamat : .............................................................
No Telepon : .............................................................
Bertindak atas (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Perawatan Air Bintunan untuk melakukan pemeriksaan dan
memberikan pengobatan sesuai diagnosa / tindakan yang bersifat umum:
- Pemberian Oksigen
- Pengambilan dan pemeriksaan darah sesuai indikasi
- Pemberian obat lewat hidung - mulut / Nebulasi
(untuk tindakan khusus lainnya akan dilanjutkan dengan persetujuan khusus sesuai unit layanan yang dituju)
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya diinformasikan bahwa dalam Tindakan kedokteran dapat terjadi adanya kejadian tidak
terduga/diharapkan yang dapat merupakan efek samping dari tindakan yang tidak dapat diduga sebelumnya
termasuk antara lain, namun tidak terbatas pada Steven Johnson Syndrom dan Syok Anafilatik (Reaksi alergi
hebat) dan akan dijelaskan oleh dokter.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa : Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak
untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. Saya memiliki hak untuk mengajukan
pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang
yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Perawatan Air Bintunan, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Perawatan Air Bintunan untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Perawatan Air Bintunan untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : Petugas Loket Pendaftaran dan tenaga Medis.
III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku jika saya pasien non
asuransi kesehatan/ pasien umum.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Giri Mulya, Tanggal ...................................
Petugas Pasien/Wali Pasien

(….................................) (….................................)
 Nama :
UPTD PUSKESMAS AIR BINTUNAN No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Tgl. Lahir :
(DIISI OLEH DOKTER) Jenis Kelamin :
Alamat :

KELUHAN UTAMA : ......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG : .................................................................................................................. .......................................
.............................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : .......................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

RIWAYAT
ALERGI : ............................................................................................................................................... .................
...................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Tekanan Darah : mmHg Suhu Tubuh : ◦C

Pernafasan : Nadi : x/menit BB : kg

Keadaan umum :

Kepala : Normal Abnormal

Mata : Normal Abnormal

Leher : Normal Abnormal

THT : Normal Abnormal

Paru : Normal Abnormal

Jantung : Normal Abnormal

Abdomen : Normal Abnormal

Ekstremitas : Normal Abnormal

Kulit : Normal Abnormal

PEMERIKSAAN PENUNJANG : .........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

DIAGNOSA: ............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

RENCANA THERAPI, RUJUKAN : ....................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

EDUKASI PASIEN Penerima informasi

Telah diinformasikan kepada pasien/keluarga pasien mengenai :
Hasil Pemeriksaan
 Tindakan Medis
Komplikasi yang Mungkin Terjadi (..................................)

UPTD PUSKESMAS AIR BINTUNAN Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & No. RM :
KEPERAWATAN RAWAT JALAN Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

1. KELUHAN UTAMA : ....................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB :...................cm Suhu :............ 0C
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : ☐ Tidak ☐ Ya, Penyakit …………………………………………
 Pernah dirawat : ☐ Tidak☐ Ya, Diagnosa …………Kapan : …………Di : ……….
 Pernah di operasi : ☐ Tidak☐ Ya, Jenis operasi : …….....Kapan : ……………………
 Masih dalam pengobatan : ☐ Tidak ☐ Ya, Obat ………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga :
☐ Tidak ☐ Ya (☐ Hipertensi, ☐ Jantung, ☐ Paru, ☐ DM, ☐ Ginjal, ☐ Lainnya )
c. Ketergantungan terhadap :
☐ Tidak ☐ Ya, Jika Ya : ☐ Obat–obatan ☐ Rokok ☐ Alkohol ☐ Lainnya
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
☐ Tidak ☐ Ya, Sebutkan …………………………………………
e. Riwayat alergi : ☐ Tidak ☐ Ya : ☐Obat …….☐ Makanan ……………☐ Lainnya ….......
Reaksi : ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
☐ Cemas ☐ Takut ☐ Sedih

b.Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ☐ Tidak Baik ☐ Baik Kerabat
terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :..................................Hubungan : ................................ Telepon : ................................
c. Status Ekonomi :
☐ Asuransi ☐ Jaminan ☐ Biaya sendiri ☐ Lainnya , Sebutkan ........................
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
☐ Tidak ☐ Ya, Jika Ya : ☐ Pendengaran ☐ Penglihatan ☐ Kognitif ☐ Fisik
☐ Budaya ☐ Emosi ☐ Bahasa ☐ Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : ☐ Tidak ☐ Ya, Sebutkan…………..….
☐ Bahasa Isyarat : ☐ Tidak ☐ Ya Kebutuhan
edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
☐ Diagnosa dan manajemen penyakit ☐ Obat – obatan / Terapi ☐ Diet dan nutrisi
☐ Tindakan keperawatan………………. ☐ Rehabilitasi ☐ Manajemen nyeri
☐ Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ? ☐ Tidak ☐ Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
☐ Tidak ☐ Ya
Hasil : ☐ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) ☐ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
☐ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Diberitahukan ke dokter ☐ Tidak ☐ Ya, jam : …………………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : ☐ Mandiri ☐ Perlu bantuan, sebutkan ………………............
Alat Bantu jalan, sebutkan ……………………………………………………………………………….
8. SKALA NYERI
Nyeri : ☐ Tidak ☐ Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Menggangu Nyeri
Nyeri Berat
4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8 –
10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat ☐ Istirahat ☐ Mendengar Musik ☐ Berubah Posisi Tidur
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : ☐ Tidak ☐ Ya (☐ DM ☐ Ginjal ☐ Hati ☐ Jantung
☐ Paru ☐ Stroke ☐ Kanker ☐ Penurunan Imunitas ☐ Geriatri ☐ Lain-lain.......................)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : ☐ Tidak ☐ Ya, tanggal & jam ……………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

☐ Disusun Rencana Keperawatan

 KARTU RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

Nama :...................................... Status Perkawinan:...........................................

Nama KK :...................................... Agama :.............................................
Umur :...................................... No. JKN :.............................................
No. RM :...................................... Pekerjaan :.............................................
Jenis Kelamin:...................................... Suku :.............................................
Alamat :...................................... No. HP :.............................................
NIK : ………………………. Riwayat Alergi :..............................................
Anamnesa Pemeriksaan Fisik
Tanggal TTV
( Diagnosis Singkat )
TD : mmHg S:
BB : Kg
TB : Cm
Temp : O:
Nadi :
RR : A:

P:
Pemeriksaaan Lab:

TD : mmHg S:
BB : Kg
TB : Cm
Temp : O:
Nadi :
RR : A:

P:
Pemeriksaaan Lab:

TD : mmHg S:
BB : Kg
TB : Cm
Temp : O:
Nadi :
RR : A:

P:
Pemeriksaaan Lab:

TD : mmHg S:
BB : Kg
TB : Cm O:
Temp :
Nadi : A:
RR :
P:

Pemeriksaaan Lab: