PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Jl. Buah Delima Komplek Perikanan Lampulo Banda Aceh

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

PASIEN/ WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : …...........................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : …...........................................................................................
Alamat : …...........................................................................................
No. Telepon/Hp : …...........................................................................................
Bertindak atas : …...........................................................................................
Menyatakan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter/tenaga Kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Lampulo untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan/Tindakan/asuhan sesuai prosedur.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/asuhan/Tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa:
1) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
2) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan permeriksaan/Tindakan kepada saya.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri terkait dengan kondisi Kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Lampulo, akan terjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Lampulo untuk memberikan informasi terkait kondisi
Kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
c. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Lampulo untuk memberikan informasi terkait kondisi
Kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini:
1) ……………………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………………..
3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
a. Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Lampulo.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan Standar Profesi dan Prosedur Operasional.
5) Memperoleh Layanan yang Efektif dan Efisiensi sehingga pasien terhindar dari kerugian Fisik dan Materi.
6) Meminta konsultasi tentang Penyakit yang di deritanya kepada Dokter lain (Second Opinion).
7) Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
9) Mendapat informasi meliputi hal diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
10) Di dampingi keluarga dalam keadaan kritis.
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di UPTD puskesmas Lampulo.
12) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
b. Kewajiban Pasien
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Sarana Pelayanan Kesehatan.
4) Menghormati petugas pelayanan di UPTD Puskesmas Lampulo.
5) Pasien Wajib membawa Kartu Identitas.
Pasien Baru
Kartu BPJS/KK/KTP
Pasien Lama
KIB (Kartu Identitas Berobat)
Kartu BPJS
6) Pasien dapat melakukan pendaftaran online melalui aplikasi Mobile JKN
Demikian persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas Banda Aceh,

……………………………………………….. ………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang