KLINIK PRATAMA AMANAH

Jln. Ronggo Kusumo Ds. Sekarjalak 04/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
 59154  (0295) 4150555  08213899159

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONCENT

PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap : …………………………….
………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir :
………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………
No. Telepon :
………………………………………………………………………………
Penanggungan Biaya :  Bayar Tunai
 BPJS
 Asuransi
 Lainnya
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhka perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama Amanah untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / Tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan / asuhan / Tindakan lainnnya
yang dilakukan kepada saya
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengjukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan
pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehtan
saya berdasarkan pemeriksaan yang saya jalanni di Klinik Pratama Amanah, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Amanah untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN
dan sebagainya)
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Amanah untuk memberikan informasi
tentang kondisi Kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
4. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Pratama
Amanah melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Klnik Pratama Amanah

III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN KLINIK

1. Saya memahami tetang informasi biaya pengobatan atau tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Klinik Pratama Amanah
2. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat – obatan tepat waktu, sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Amanah

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami isi General Concent dan saya bersedia menerima segala sanksi dan knsekuensi yang
terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Amanah yang sudah saya
setujui dan tanda tangani.

Pati, ……………………………
Pasien / Wali Pasien
 KLINIK PRATAMA AMANAH
Jln. Ronggo Kusumo Ds. Sekarjalak 04/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
 59154  (0295) 4150555  08213899159

(……………………………………..)

HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN DAN KELUARGA
PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA DAN MEMAHAMI INFORMASI BERIKUT

Berikut HAK dan Kewajiban Pasien dan keluarga pasien

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku diklinik
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajibanpasein
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional prosedur
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisk
dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat
7. Memilih dokter dan kelas perawatan
8. Meminta konsultasi tentang tentang penyakitnya kepada dokter lain
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakitnya
10. Mendapat informasi mengenal diagnosis dan seluruh tindakan medis serta perkiraan
biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan dan penolakan tindakan medis
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama perawatan di Klinik
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan Rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaannya
17. Menggugat dan atau menuntut Klinik atas pelayanan yang tidak sesuai standar
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai undang-undang

KEWAJIBAN PASIEN
1. Memenuhi peraturan klinik
2. Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan petugas klinik
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
5. Memberikan informasi mengenal kemampuan finansial dan jaminan
kesehatannya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan dan disetujui pasien
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak setelah mendapat penjelasan rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan / atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan diklinik
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya

Saya telah membaca / dibacakan dan sepenuhnya memahami setiap pernyataan diatas
dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Pati,…………………………..
Pasien / Wali Pasien
 KLINIK PRATAMA AMANAH
Jln. Ronggo Kusumo Ds. Sekarjalak 04/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
 59154  (0295) 4150555  08213899159

(………………………………...)