RM 01

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Perawatan Simpur telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan keawajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya memberikan persetujuan dan mendukung terlaksananya pelayanan yang baik di
Puskesmas Perawatan Simpur, dengan memberikan data yang benar tentang kondisi
kesehatan saya, mendukung pemeriksaan diagnostik, dan segala tindak terapeutik
demi terlaksananya pelayanan optimal. Saya menyetujui pada kasus
kegawatdaruratan yang mengancam jiwa bagi pasien yang dibawa ke Puskesmas
tanpa pendamping/ petugas hukum yang berwenang, maka petugas medis/ Dokter
wajib melakukan tindakan penyelamatan jiwa pasien sesuai prosedur yang berlaku.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawwat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskesmas ini.

4. RAHASIA MEDIS
Saya setuju Puskesmas Perawatan Simpur wajib menjamin kerahasiaan informasi
medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan dan
penelitian kecuali saya mengungkapakan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
untuk itu.

5. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Perawatan Simpur untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dlam perawatan.

6. BARANG PRIBADI DAN LARANGAN MEROKOK

Saya tidak bolehmembawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan,
elektronik dan lain-lain) di Puskesmas Perawatan Simpur dan jika saya membawa
maka Puskesmas Perawatan Simpur tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencurian serta mematuhi Peraturan Direktur Tentang Larangan
Merokok di lingkungan Puskesmas perawatan Simpur.
 RM 01

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya mengatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap
diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan dengan prosedur
yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan bahwa pasien dari awal masuk s.d keluar dari Puskesmas (satu
periode Perawatan Puskesmas) diberikan pelayanan kesehatan dengan status sebagai:
o Pasien umum (dari awal masuk s.d keluar Puskesmas)
o Pasien peserta BPJS Kesehatan/ JKN (kartu kepesertaan diperlihatkan)
o Pasien peserta BPJS Kesehatan/ JKN yang belum bisa menunjukkan kartu
diberlakukan sebagai pasien umum
o Lain- lain...................................................................................................

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

Simpur, .................. Pemberi Informasi,

Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab Petugas Administrasi

(....................................................) (.............................................)
 RM 01

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DI PUSKESMAS PERAWATAN SIMPUR

(Sesuai pasal 52 UU No. 29 tahun 2004)

HAK PASIEN
1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
4. Menolak tindakan medis
5. Mendapat isi rekam medis.

KEWAJIBAN PASIEN
1. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
3. mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan kesehatan
4. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Simpur, .................. Pemberi Informasi,

Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab Petugas Administrasi

(....................................................) (.............................................)