PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD DAHA SEJAHTERA DAN DOKTER TETAP
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Pada hari …………….. tanggal …………….. bulan …………. tahun …………… kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Direktur RSUD Daha Sejahtera
dalam kedudukannya bertindak untuk dan atas nama RSUD Daha Sejahtera yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr.
NIP :
Jabatan :
No. KTP :
STR No. :
SIP No. :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Para pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama di bidang pelayanan praktek kedokteran di
RSUD Daha Sejahtera dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Dokter dan Dokter Spesialis adalah orang yang memiliki ijazah Dokter atau Dokter Spesialis
dan memiliki STR dan SIP yang melakukan pelayanan medis di RSUD Daha Sejahtera.
2. Dokter tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang sepenuhnya bekerja di RSUD
Daha Sejahtera.
3. Dokter tidak tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang bekerja di RSUD Daha
Sejahtera pada waktu tertentu atas penugasan tertulis dari Direktur RSUD Daha Sejahtera
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

4. Dokter Kontrak dan atau dokter Honorer adalah dokter dan atau dokter spesialis yang
diangkat dengan status tenaga kontrak dan atau tenaga honorer di RSUD Daha Sejahtera
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Daha Sejahtera dengan masa kerja
untuk jangka waktu tertentu
5. Dokter Konsultan adalah dokter spesialis tertentu yang karena kompetensinya diminta
membantu pelayanan medis di RSUD Daha Sejahtera dalam waktu tertentu atau dalam kasus
tertentu
6. Komite Medik adalah wadah non-struktural yang merupakan badan regulasi dan supervisi
pelayanan medis di rumah sakit yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur RS;
7. Satuan Medis Fungsional (SMF) adalah Kelompok dokter dan atau spesialis yang
melakukan pelayanan dan telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku
untuk menjalankan profesi masing-masing di RSUD Daha Sejahtera.
8. Hak Kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan
kepada Dokter Spesialis dan Dokter atas rekomendasi dari Komite Medik untuk melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit yang ditetapkan Direktur RSUD Daha Sejahtera.
9. Jasa medis adalah kompensasi profesional berupa uang atas tindakan medis yang diberikan
seorang dokter kepada pasien

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian ini adalah PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan medis
dan atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan lingkup kredensial yang ditetapkan
oleh Komite medik yang secara otomatis menjadi anggota Satuan Medis Fungsional sesuai
dengan bidang keahliannya
(2) PIHAK PERTAMA harus menyediakan sarana, prasana, fasilitas serta sumber daya yang
diperlukan dalam pelayanan medis di RSUD Daha Sejahtera
(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan jasa medis sebagai kompensasi profesional berupa
uang atas pelayanan medis yang dilakukan PIHAK KEDUA

Pasal 3
HUBUNGAN KEMITRAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

(1) Dalam pelaksanaan perjanjian ini, Para Pihak terikat dalam suatu hubungan manajemen
yang saling terkait dalam masing-masing tugas dan kewajiban yang dilakukan secara
bersama-sama dalam pelayanan kesehatan di RS
(2) Dalam pelaksanaan perjanjian ini, dalam hal yang berhubungan dengan penyelenggaraan
pelayanan medis, PIHAK KEDUA setuju dikoordinir oleh Direktur RSUD Daha Sejahtera
bersama-sama Komite medik
(3) Hubungan kemitraan antara RSUD Daha Sejahtera dengan dokter disepakati bahwa dalam
hal timbul masalah atau hal yang menganggu pelayanan kesehatan dibahas dan
dilaksanakan secara bersama-sama
(4) PIHAK KEDUA sebagai dokter yang ditempatkan atau yang ditugaskan maka harus
tunduk terhadap segala ketentuan penyelenggaraan pelayanan medis di RSUD Daha
Sejahtera yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(5) Pengaturan jadwal waktu serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis diatur oleh
PIHAK PERTAMA

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) PIHAK PERTAMA akan mempekerjakan PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan
medis di RSUD Daha Sejahtera untuk sebagai dokter purna waktu
(2) PIHAK KEDUA yang bekerja sebagai dokter purna waktu sebagaimana dimaksud ayat (1)
bekerja selama............ jam/minggu atau.............jam/hari selain hari libur (dapat dirinci
sesuai kesepakatan)
(3) Perjanjian ini mulai berlaku mulai tanggal …………….dan berakhir pada
tanggal………………
(4) Setelah masa berlaku perjanjian ini berakhir, jika disetujui kedua belah pihak, perjanjian ini
dapat diperpanjang masa berlakunya dengan menandatangani Addendum Perpanjangan
Perjanjian.

Pasal 5
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROFESI

(1) Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan
sehat fisik dan mental, memiliki kecakapan profesional sesuai dengan bidang spesialisasi /
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

keahliannya ,serta melakukan pelayanan dan tindakan medis dalam batas-batas “clinical
privelege” yang ditetapkan oleh Komite medik
(2) PIHAK KEDUA memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan Konsil
Kedokteran Indonesia dan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas Kesehatan setempat yang sah
dan masih berlaku untuk melakukan pelayanan serta tindakan medis sesuai dengan bidang
keahliannya
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk memperlihatkan dan memberikan salinan / copy untuk
disimpan oleh PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya /
spesialisasinya yang diterbitkan oleh Institut Pendidikan dan Kolegium / Organisasi Profesi
kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PERSYARATAN PENERIMAAN ANGGOTA SMF

(1) Mempunyai kualifikasi pendidikan kedokteran yang sah

(2) Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) di RSUD Daha
Sejahtera
(3) Sehat jasmani dan rohani
(4) Telah melalui proses penerimaan/ kredensial calon anggota SMF RSUD Daha Sejahtera
yang dilaksanakan oleh Komite medik dan Direktur RSUD Daha Sejahtera
(5) Mengikuti program pengenalan tugas lingkungan kerja di RSUD Daha Sejahtera
(6) Bersedia bekerja di RSUD Daha Sejahtera pada jam kerja sesuai ketentuan PIHAK
PERTAMA

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Hak PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan ketentuan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku kerja serta ketentuan-
ketentuan umum yang berlaku di RSUD Daha Sejahtera dengan tetap mengindahkan
dan berlandaskan pada standar profesi dan standar pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis oleh PIHAK

KEDUA
c. Meminta laporan pekerjaan PIHAK KEDUA setiap minggu/bulan/tahun (bila
diperlukan)
d. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis bilamana ada
permasalahan medis yg telah dilakukan PIHAK KEDUA
e. Memberhentikan baik sementara maupun tetap bila mana PIHAK KEDUA diduga
melakukan kesalahan melakukan pelayanan medis
f. Apabila timbul perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA dalam bidang medis, maka setelah mendengar pertimbangan dari Komite
Medik, maka PIHAK PERTAMA berhak merubah atau memperbaiki perjanjian atau
kesepakatan PIHAK KEDUA

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Memberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) kepada PIHAK KEDUA untuk
melakukan pelayanan medis di RSUD Daha Sejahtera
b. Menyediakan sarana, prasarana, peralatan yang dibutuhkan PIHAK KEDUA dalam
rangka pelaksanaan pelayanan medis
c. Memberikan jasa medis sesuai dengan remunerasi kepada PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan yang berlaku di RSUD Daha Sejahtera
d. Memberikan bonus atau insentif atau fasilitas lain kepada PIHAK KEDUA dengan
rincian....(maksud dirinci secara jelas)
e. Menghormati standar profesi medis sesuai ”clinical privilege” yang diberikan kepada
PIHAK KEDUA

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memperoleh “Clinical Privilege” tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan
tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan pertimbangan Komite
Medik
b. Memperoleh pembayaran jasa medis sesuai dengan remunerasi PIHAK PERTAMA
atas hasil kerja pelayanan medis di RSud Daha Sejahtera
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

c. Memperoleh cuti dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada PIHAK

PERTAMA serta menunjuk Dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang
yang sama yang memiliki Surat Ijin Praktek dan telah terikat di dalam perjanjian dengan
PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan bonus/ intensif/ tunjangan dengan rincian......
e. Menggunakan sarana dan prasarana di ruang pelayanan kantor, dan sebagainya.......
yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA
f. Menggunakan peralatan medik yang berada di RSUD Daha Sejahtera untuk kepentingan
pelayanan kesehatan

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien di RSUD Daha Sejahtera sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan dan Standar Prosedur Operasional (SPO).
b. Mematuhi tata tertib dan peraturan-peraturan di RSUD Daha Sejahtera, standar profesi,
standar pelayanan dan standar operasional prosedur.
c. Memperlihatkan dan memberikan salinan/ foto copy untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan dokumen
yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang
keahliannya
d. Menjaga kerahasiaan pasien dan Rumah Sakit.

Pasal 9
TANGGUNG JAWAB HUKUM

(1) Para pihak bertanggung jawab bersama-sama bilamana terjadi masalah dalam pelayanan
medis menjadi tanggung jawab bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
(2) Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan medis adalah
merupakan tanggung jawab dokter yang melakukan tindakan medis dalam perjanjian ini
tanggung jawab PIHAK KEDUA
(3) Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit diluar
tindakan medis adalah tanggung jawab Direksi RS dalam hal ini tanggung jawab PIHAK
PERTAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

(4) Tanggung jawab perdata (ganti rugi) ditanggung bersama antara pihak pertama dan pihak
kedua secara proporsional sesuai pola pembagian hasil dari jasa medis (pasal 11) kecuali
sudah ditetapkan bahwa kesalahan akibat kelalaian pihak pertama.

Pasal 10
SYARAT PENGGUNAAN ALAT MEDIS DAN OBAT

(1) PIHAK KEDUA setuju tidak membawa dan atau menggunakan peralatan medik , obat-
obatan farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis
dari PIHAK PERTAMA.
(2) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan peralatan medik, obat-obatan
farmasi dan bahan kimia lainnya yang dibawah oleh PIHAK KEDUA untuk di gunakan
RSUD Daha Sejahtera, segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya akan disepakati
secara tersendiri oleh kedua pihak di luar perjanjian ini secara tertulis.
(3) Kedua pihak setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan peralatan
medik tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan Kedua belah pihak

Pasal 11
JASA MEDIS

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA pembayaran jasa – jasa
profesi atas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien di tempat PIHAK PERTAMA
(2) Bentuk, besar dan cara pembayaran jasa medis diatur dalam sisitim remunerasi sebagaimana
terlampir dan merupakan bagian dan kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini (bila
sudah ada remunerasi di RS )

Pasal 12
PAJAK

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan yang
diperoleh
(2) PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA
tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Dirjen Pajak No. SE-
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

51/PJ.43/1995 tertanggal 14 November 1995 tentang Pemotongan PPh Pasal 21 atas

remunerasi di Rumah Sakit

Pasal 13
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua
informasi perihal Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik yang diperoleh PIHAK KEDUA
secara langsung maupun tidak langsung, baik selama dan maupun setelah perjanjian ini
berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dapat meliputi
segala peristiwa yang terjadi di RSUD Daha Sejahtera, antara lain manajemen, keadaan
keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoperasian dan atau hal-hal
lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai rahasia Rumah Sakit dalam arti seluas-
luasnya.
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng”copy” seluruh atau sebagaian baik
secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik
PIHAK PERTAMA.
(4) Pengungkapkan kerahasiaan pasien hanya dapat dimungkinkan pada keadaan; atas ijin/
otorisasi pasien, menjalankan undang-undang, perintah jabatan, bela diri dan atas putusan
Pengadilan
(5) Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter yang merawat, sesuai
dengan haknya
(6) Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana dimaksud pada ayat 5 yang harus
diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan kesehatan pasien, rencana
terapi dan alternatif, manfaat dan resiko masing masing alternatif tindakan,
prognosis,kemungkinan komplikasi dari seorang pasien.

Pasal 14
LARANGAN

(1) PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan,

prosedur serta disiplin kerja yang ditetapkan dan berlaku PIHAK PERTAMA, baik yang
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

khusus diatur di dalam perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tatalaksana
hubungan kerja harian yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan,
bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari
PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan untuk
membantu PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan pelayanan medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat
dengan kewajiban melaporkan hal tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 1 x 24
jam.
(4) PIHAK KEDUA dilarang menyalin atau meng’copy’ seluruh atau sebagian baik secara
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK
PERTAMA.
(5) PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang merupakan
rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik secara langsung maupun tidak langsung,
dalam bentuk dan cara apapun.

Pasal 15
SANKSI

(1) Sanksi bagi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bila melanggar larangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 dapat dijatuhi sanksi pemutusan perjanjian sepihak
baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
(2) Sanksi lain diluar dari ketentuan diatas sebagaimana diatur pasal!.dapat dikenakan juga
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 16
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :

a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian
b. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya
sanksi diberhentikan seketika dari pekerjaan dan diputuskannya secara sepihak perjanjian
oleh PIHAK PERTAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

c. PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir,
dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.
e. Adanya pencabutan ijin praktek PIHAK KEDUA yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan setempat.
(2) Dalam hal perjanjian akan berakhir, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahu secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
perjanjian ini.
(3) Dalam hal PIHAK PERTAMA masih memerlukan PIHAK KEDUA dan bermaksud untuk
memperpanjang / memperbaharui perjanjian, maka penawaran tersebut akan disampaikan
pada PIHAK KEDUA bersama-sama dengan surat pemberitahuan

Pasal 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Dalam hal terjadi perselisihan diantara Kedua Pihak didalam melaksanakan perjanjian ini,
maka Kedua Pihak bersepakat untuk menyelesaikan terlebih dahulu dengan cara
musyawarah dan kekeluargaan, namun apabila dengan cara tersebut tetap tidak diperoleh
kesepahaman pendapat dan penyelesaiannya, maka Kedua Pihak sepakat untuk
menyelesaikannya melalui jalur hukum yang berlaku.
(2) Di dalam melaksanakan perjanjian ini serta segala sesuatu akibat yang ditimbulkannya,
Kedua Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kandangan. Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari
dan tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal akta ini, dengan tanpa tekanan /
paksaan dari pihak manapun dan dengan dihadiri para saksi yang disebutkan dibawah ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

------------------------- ------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252