BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan merupakan institusi yang sangat kompleks dan

beresiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global
yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah
clinical governance, dengan unsur staf yang dominan.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu kepercayaan
karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf
medis rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis sangat
mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan Tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Komite medik dibentuk untuk menjamin mutu kelola klinis (clinical
governance) untuk melindungi pasien dengan cara setiap staf medis dikendalikan
dengn mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk melakukan
pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan
perilaku-perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis.
Peraturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian
izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profesion), kewajiban
memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan
kewenangan klinis tersebut (maintening professionalism), dan pencabutan izin
(expelling from the profesion).
Panduan kredensialing komite medik ini disusun sebagai ketentuan dasar
yang memberi arah kegiatan komite medik dalam melaksanakan kegiatan bagi
tenaga medis.

1
 BAB II
DEFINISI

1. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
di rumah sakit.
2. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
3. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
4. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
5. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur
rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis
yang telah ditetapkan baginya.
6. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.

2
 BAB III
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup kredensial staf medis RSUD adalah :

1. Kredensial bagi staf medis baru yaitu staf medis yang baru diangkat di RSUD
atau staf medis yang baru melakukan kontrak kerjasama dengan RSUD
2. Rekredensial bagi staf medis yang :
a. Surat penugasan klinis dari direktur RSUD habis masa berlakunya,
sehingga kewenangan klinis juga otomatis berakhir
b. Surat penugasan klinis dicabut oleh direktur RSUD
c. Memohon perubahan/modifikasi rincian keenangan klinis (delineation of
clinical privilege).

3
 BAB IV
TATALAKSANA

Mekanisme kredensial dan rekredensialing dirumah sakit adalah tanggung

jawab komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses
kredensial tersebut dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil dan obyektif
sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
A. Persiapan Sub Komite Kredensial :
1. Menyusun Tim Mitra Bestari
2. Mempersiapkan instrumen kredensial meliputi :
a. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial berpedoman pada peraturan
internal staf medis,
b. Daftar rincian kewenangan klinis untuk setiap spesialisasi medis
dengan cara meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
c. Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis
d. Formulir yang diperlukan

B. Proses kredensial
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur
RSUD dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan oleh rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung yaitu :
a. Ijazah
b. STR (Surat Tanda Registrasi)
c. SIP (Surat Ijin Praktik)
d. Sertifikat pelatihan yang dimiliki
2. Ijazah dan STR diverifikasi oleh subag tata usaha RSUD
3. Berkas permohonan staf medis disampaikan oleh Direktur RSUD kepada
Ketua Komite Medik.
4. Ketua Komite Medik menugaskan Subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial

4
5. Subkomite kredensial melakukan kajian terhadap berkas permohonan
tersebut, dalam melakukan kajian dapat melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
6. Pengkajian meliputi elemen :
a. Kompetensi :
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
dilakukan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif ;
3) Afektif;
4) Psikomotor ;
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (ethical standing)
Beberapa kriteria yang harus dipertimbangkan :
a. Pendidikan :
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. Perizinan (lisensi) :
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang
profesi
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku
c. Kegiatan penjagaan Mutu Profesi
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d. Kualifikasi personal :
1) Riwayat disiplin dan etik profesi
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui

5
 3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan yang dapat mempengaruhi
kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. Pengalaman dibidang keprofesian :
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktek profesi
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi
7. Subkomite kredensial melaporkan hasil kajian kepada Ketua Komite
Medik
8. Komite Medik memberikan rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dan disampaikan kepada Direktur RSUD

C. Rekredensial
Proses rekredensial harus dilakukan apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur RSUD habis masa berlakunya,
sehingga kewenangan klinis juga otomatis berakhir.
2. Staf medis mengajukan penambahan kewenangan klinis.
3. Surat penugasan klinis dicabut oleh Direktur RSUD
Proses Rekredensial
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada RSUD
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
yaitu :
a. Ijazah
b. STR ( Surat Tanda Registerasi )
c. SIP (Surat Ijin Praktik)
d. Sertifikat pelatihan yang dimiliki
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur RSUD kepada Komite Medik

6
3. Ketua Komite Medik menugaskan sub komite kredensial untuk
melakukan proses rekredensial.
4. Sub komite kredensial melakukan kajian terhadap berkas permohonan
tersebut, dalam melakukan kajian dapat melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan medis yang diminta
berdasarkan buku putih ( White Paper )
5. Pengkajian meliputi elemen
a. Kompetensi yang meliputi :
1) Asuhan pasien
2) Pengetahuan medis
3) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
4) Keterampilan hubungan antar manusia
5) Profesionalisme
6) Praktek berbasis sistem
b. Kognitif
c. Afektif
d. Psikomotor
e. Kompetensi Fisik
f. Kompetensi mental / prilaku
g. Perilaku etis ( ethical standing )
6. Subkomite kredensial melaporkan hasil kajian kepada ketua komite
medik
7. Komite medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis dan
disampaikan kepada Direktur RSUD
Bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis ( clinical appointment )
dengan rekomendasi berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi

7
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

8
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Formulir Proses Kredensial Staf Medis

9
LAMPIRAN 1.
FORMULIR PROSES KREDENSIAL STAF MEDIS

10
 Formulir permohonan calon staf medis/dokter tamu/penambahan
kompetensi dengan melampiri permohonan

Lampiran : 1 ( satu) Berkas Daha Selatan,

Perihal : ……………………...
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan
Klinis
Kepada Yth.
Direktur
RSUD Daha Sejahtera
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis, kepada Direktur RSUD Daha Sejahtera sebagai staf
medis (Usulan Rincian Kewenangan Klinis terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon,

(…………………………………..)

Berkas yang diperlukan :

1. Fotokopi STR
2. Fotokopi Ijazah
3. Curriculum Vitae (CV)
4. Fotocopi Surat Ijin Praktek
5. Fotocopi KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwana (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi

11
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
TAHUN LULUS :
Disetujui
Permohonan
Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi,
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

12
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
TAHUN LULUS :
Permohonan Disetujui
Keterampilan Keterampilan
No. Rincian Kewenangan Klinis
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER:

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan
keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem ini secara mandiri
hingga tuntas

Daha Selatan, …………………………….

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………

Anggota:

1. ………………………

13
 Berkas permohonan staf medis oleh direktur disampaikan ke komite
medik

Nomor : ………………………………… Daha Selatan, ……….

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses penambahan kewenangan klinis
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
RSUD Daha Sejahtera
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis :
Nama : …………………………………………………
Lulusan : …………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………
Mohon dilakukan proses kredensial terhadap yang bersangkutan.
Demikian, atas perhatian dan kerja sama Ketua Komite Medik diucapkan terima
kasih.

DIREKTUR,

……………………………….

14
 Rekomendasi subkomite kredensial disampaikan kepada ketua komite
medik

Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
RSUD Daha Sejahtera
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr / drg.
………………………….……………………….. sebagai dokter / dokter gigi /
dokter spesialis / dokter gigi spesialis* ……………………………………….
Yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit, setelah kami mengevaluasi
kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan
:
1. …………………………………………………………………………
……………….
2. …………………………………………………………………………
……………….
3. …………………………………………………………………………
……………….
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku. Rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Daha Selatan, ……………………………..
Ketua Sub Komite Kredensial,

…………………………………………
Anggota :
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu

15
 Ketua komite medik menyampaikan rekomendasi pemberian
kewenangan klinis kepada direktur

Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RSUD Daha Sejahtera
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan proses kredensial, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama
dr/drg*……………………………………………, Spesialis
………………………………………. dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSUD Daha Sejahtera untuk dapat
memproses Surat Penugasan Klinis sebagai staf medis RSUD Daha Sejahtera.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Daha Selatan, ……………………………………….

Hormat kami
Ketua Komite Medik,

……………………………………………

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu

16
17