AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : /SOP/VIII/PKM/2018

SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
:
:
00
20 MARET 2018
Halaman : 1/4

PUSKESMAS dr. Daniel Tristo, MM

PASIRLANGU NIP.197902042009011014
1. Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
4. Rekam medis pasien Puskesmas Pasirlangu disimpan dalam bentuk personal folder.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis
3. Kebijakan Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien Pelaksanaan akses terhadap rekam
medis harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP.
4. Referensi Permenkes no.269 tahun 2008 tentang Rekam medis
5. Prosedur/ 1. Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar.
langkah-langkah
2. Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana di dalamnya terdapat
nomor rekam medis pasien yang bersangkutan.
3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas rekam
medis akan menanyakan nama kepala keluarga dan desa/alamat dimana pasien
tinggal.
4. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien di kartu register pasien.
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam medis mencari rekam
medis di rak rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis.
6. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang akan periksa.
7. Petugas rekam medis mengambil lembar rekam medis pasien yang akan periksa di
dalam Personal Folder.
 8. Petugas rekam medik mengisi buku register pasien meliputi : nama pasien yang
akan diperiksa, nomor rekam medik, usia pasien dan alamat pasien.
9. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang
bertugas di poliklinik yang dituju oleh pasien.
10. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan diagnosa
dan pengobatan kepada pasien.
11. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam
rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di ruang poliklinik.
12. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas rekam medis.

6. Diagram Alur
Petugas rekam Jika pasien tidak
Petugas mencari
medis meminta membawa kartu
rekam medis saat
kartu berobat berobat/hilang,
pasien mendaftar
pasien petugas menanyakan
nama kepala keluarga
dan alamat pasien

Petugas rekam Petugas rekam

medik menanyakan medik mencari
anggota keluarga rekam medis di Petugas rekam
yang akan diperiksa rak pasien sesuai medik mencari
nomor rekam nomor rekam
medis pasien medis pasien di
KOMPUTER

Petugas rekam Petugas rekam

Petugas mengisi
medik medik menyerahkan
kartu register
mengambil rekam medis pasien
pasien
lembar rekam ke petugas yang
medis pasien bertugas di
yang akan poliklinik yang
diperiksa di dituju pasien

Petugas Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian,

poliklinik pemeriksaan, menentukan diagnosa dan
menyerahkan pengobatan kepada pasien, serta perawatan
rekam medis lebih lanjut di dalam rekam medis pasien dan
pasien kepada di dalam buku register pasien yang ada di
petugas rekam ruang poliklinik.
medik.
7. Hal-hal yang Petugas yang mempunyai akses terhadap rekam medis yaitu, petugas
harus
diperhatikan bagian rekam medis dan dokter atau petugas pemberi pelayanan klinis
8. Unit terkait 1. Ruang pendaftaran
9. Dokumen Rekam medis
Terkait
10. Rekaman NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal
Historis
Perubahan Diberlakukan
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK

dr. Daniel Tristo, MM

PUSKESMAS
PASIRLANGU NIP. 197902042009011014

Unit :.........................................................................................................

Nama Petugas :.........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan:.........................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat
pasien mendaftar?

2. Apakah Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien

dimana di dalamnya terdapat nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan?

3. Apakah Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu

berobat hilang, petugas rekam medis akan menanyakan nama
kepala keluarga dan desa/alamat dimana pasien tinggal?

4. Apakah Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien

di buku register pasien?

5. Apakah Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam

medis mencari rekam medis di rak rekam medis sesuai dengan
nomor rekam medis?

6. Apakah Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang

akan periksa?

7. Apakah Petugas rekam medis mengambil lembar rekam medis

pasien yang akan periksa di dalam amplop Family Folder?

8. Apakah Petugas rekam medik mengisi buku register pasien meliputi

: nama pasien yang akan diperiksa, nomor rekam medik, usia
 Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
pasien dan alamat pasien?

9. Apakah Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien

kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pasien?

10. Apakah Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,

menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien?

11. Apakah Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,

diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pasien serta
perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pasien dan di dalam
buku register pasien yang ada di ruang poliklinik?

12. Apakah Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien

kepada petugas rekam medis?

Jumlah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Pasirlangu,……………….
Pelaksana / Auditor

(...............................................)