RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – FAX. (0561) 767078

PONTIANAK-KALBAR email: rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN-AKTIF

TAHUN 2019
RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PONTIANAK

Sehubungan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Yarsi Pontianak
No.238/Y/RSU/AK-III/2017 dan No.279/Y/RSU/AK-III/2017 Tentang Waktu
penyimpanan (Retensi) dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis dengan ini menerangkan
terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip Rekam
medis telah dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Yarsi Pontianak yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip
Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat
Edaran Dirjen Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di Rumah Sakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Yarsi Pontianak telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis in-aktif tahun
2020 sebanyak 7578 berkas.

A. PELAKSANAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 22 Febuari 2020
Waktu : 09.00 – 11.00 WIB
Lokasi : Rumah Sakit Islam Yarsi Pontianak
Penanggung Jawab : dr. Dwi Iwing Purwandi, MMR
Koordinator Pengawas : dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.Pd
Ketua Pelaksana : Astuti Wiharniaty, S.Kep, Ners
Wakit Ketua : dr. Rizki Ramadhanti
Sekretaris : Gangsar Yuwendi, Amd.RMIK
Anggota Pelaksana : Erlanti Viantiana, Amd.RMIK
Edy Samsul Hidayat
Dhanu Chrisviansyah
Dian Rosardi
Putri Fatrul Jannah
 RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – FAX. (0561) 767078
PONTIANAK-KALBAR email: rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

B. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2020 yang sudah memasuki
masa simpan in aktif 5 tahun.
2. Melakukan pemindahan semua rekam medis yang mempunyai nilai guna
dan yang tidak bernilai guna.
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai
guna.
4. Menyimpan lembaran-lembaran penting dari berkas rekam medis yang
tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
5. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar menggunakan
incenerator.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai
selesai.

Pontianak, 22 Febuari 2020

Sekretaris Ketua

Gangsar Yuwendi, A.md.RMIK Astuti Wiharniaty, S.Kep, Ners

NIK. 21992062015121138 NIK. 21985052007012043

Mengetahui,

Direktur Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak

dr. Iwing Dwi Purwandi, MMR