PSRM 2

IGNATIA DIAN TRIPITASARI,S.KM

D III REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN
POLTEKKES PERMATA INDONESIA
YOGYAKARTA
 POKOK MATERI


1. Identifikasi Pasien

2. Registrasi

3. Indeks di Sarana Pelayanan Kesehatan

4. Sistem Penomoran

5. Sistem Penyimpanan

6. Sistem Pengambilan dan distribusi RM

7. Sistem Retensi
 Identifikasi Pasien


Pengertian : mengumpulkan & mencatat segala
keterangan tentang bukti diri seseorang
sehingga bisa disamakan dengan orang
tersebut sehingga dapat membedakan dengan
orang lain.

Tujuan : Untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan yang lain, pasien baru dengan pasien yang
lama dan menghindari terjadinya mal praktik,
sehingga dalam memberikan pelayanan kepada
seorang pasien dapat berjalan dengan mudah dan
lancar.
 Pentinganya Identifikasi Pasien


Kesalahan karena keliru pasien terjadi di
hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan
pengobatan.

Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada
pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar
tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori; atau akibat situasi
lain.
 Unit rekam medis sangat pertanggung jawab
atas kelengkapan data identifikasi setiap
pasien,
 Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan
sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh karena
itu sedapat mungkin keterangan-keterangan
dapat diminta langsung kepada pasien sendiri,
tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan
keterangan kepada famili atau teman terdekat
yang ada.
 Akreditasi RS

Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya
dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,
seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan
lain-lain.

Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan
untuk identifikasi.

Ketepatan identifikasi pasien masuk dalam sasaran
PENILAIAN AKREDITASI RS dan SASARAN
PERTAMA KESELAMATAN PASIEN
INTERNASIONAL

Akreditasi / JCI mensyaratkan minimal dua informasi
yang harus disebutkan, misalnya nama dan tanggal
lahir.
 
Cara-cara identifikasi pasien :

Mengetahui wajah secara umum,

membandingkan foto yang tertera pada tanda
pengenal dengan wajah asli.

Memperoleh keterangan pribadi : nama, TTL,
umur, pekerjaan, alamt. Agama dll. Mendapat
data sebanyak-banyaknya sebagai bukti
menetapkan diri seseorang

Penggabungan dari perkenalan wajah dg
keterangan pribadi,
Cara Pengumpulan Data Identifikasi


Wawancara langsung dg sumbernya. Petugas
menyiapkan formulir dg daftar pertanyaan &
untuk mencatat jawaban

Mengisi formulir identifikasi oleh yang
bersangkutan. Pertanyaan harus jelas/tidak
membingungkan saat pengisian sehingga
didapat data yang akurat.

Gabungan wawancara & pengisisan form
Hal yang harus diperhatikan dalam
kegiatan identifikasi pasien

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam
menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh
perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang
ditanyakan, orang yang datang dirumah sakit adalah
orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan
emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama
pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di
tempat penerimaan pasien (Admission office)

2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas
pasien

3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara
pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh
semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar
dsb.
 Pengisian Data Rekam Medis

Menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 ttg RM:

Identitas pasien menjadi isi rekam medis yang harus ada di RM
RJ, RM RI, RM UGD. (pasal 3 dan pasal 4)
Pasal 12 :
1. Berkas RM milik saryankes
2. Isi RM milik pasien
 Tata Cara Penyelenggaran RM


Setiap dokter atau dokter gigi : wajib membuat RM

RM harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan

Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayana lain yg diberikan kepada pasien

Setiap pencatatan RM harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan nakes pemberian yankes

Pembentulan kesalahan dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan
dan dibubuhi paraf nakes bersangkutan
 Ketentuan Pengisian RM

1. Pengisian RM hrs lengkap selesai 1x24 jam,

dlm setiap tindakan / konsultasi.
2. Diisi oleh tenaga medis (dokter sbg penaggung
jwb)
3. Setiap m’beri pelayanan hrs ditulis/dicatat&
ditandatangani
4. Jika RM belum lengkap, hrs dilengkapi 2x24
jam
 Ketentuan Pengisian RM

5. Penulisan yg dibuat oleh residen hrs diketahui

oleh dokter yg membimbingnya.
6. Dokter yg merawat dpt memperbaiki kesalahan
penulisn & melakukan pd saat itu jg serta
dibubuhi paraf.
7.Penghapusan tulisan dg cara apapun tdk
diperbolehkan.
 Isi RM pasien RJ (pasal 3, ayat 1)


Identitas Pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

Diagnosis

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien

Utk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik

Persetujuan tindakan bila perlu
 Isi RM pasien RI (pasal 3 , ayat 2)

Identitas Pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

Diagnosis

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Persetujuan tindakan bila perlu

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yg mberikan yankes

Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien

Kasus gigi : odontogram klinik
 Isi RM Pasien UGD

Identitas pasien

Kondisi saat pasien tiba di saryankes

Identitas pengantar pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

Diagnosis

Pengobatan dan atau tindakan

Ringkasan kondisi sebelum meninggalkan UGD& rencana tindak lanjut

Nama dan tanda tangan nakes pemberi yankes

Sarana transportasi yg dipakai pasien yg dipindahkan ke saryankes
lain

Pelayanan lain yg telah diberikan ke pasien
 Isi RM bencana


Sesuai pasal 3 ditambah :

Jenis bencana dan lokasi dimana pasien
ditemukan

Kategori kegawatan dan nomor pasien
bencana massal

Identitas yang menemukan pasien
 Isi RM


Data Administratif :

data demografi → bersifat kekal
digunakan utk basis data statistik, riset dan sumber
perencanaan

Data finansial

Beragam izin /consent

Lembaran hak kuasa utk kepentingan yankes dan
penanganan informasi konfidensial pasien

Data Klinis
 Contoh data administratif

Lembar pengesahan pelepasan informasi

Formulir pengesahan pelaksanaan pelayanan

Formulir pemberian izin (implied dan expressed consents)

Lembar hak kuasa / persetujuan dirawat di saryankes

Lembar pulang paksa

Sertifikat kelahiran dan kematian

Formulir pembebasan saryankes dari tuntutan kehilangan/kerusakan
barang pribadi pasien

Korespondensi terkait permintaan rekaman

Kejadian riwayat atau audit

Klaim

Menelaah kualitas data

Tanda identitas pasien

Protokol klinis, jalur klinis, pedoman praktik & pengetahuan lain yg tdk
melekat dgn data pasien
 Data Rekam Medis
A. Data Medis
1. data diperoleh dr pasien scr langsung
- riwayat pyk yg lalu
- catatan perawatan
- tanda vital
- lembar catatan lanjutan penyakit
- lembar catatan perkembangan
2. Data medis lain:
- catatan laborat
- laporan operasi
- laporan anestesi
- hasil pemeriksaan patologi anatomi
- diagnosis pykt
- tindakan spesialistik
- perintah dokter
B. Data Identitas/demografi
- nama & alamat (sesuai KTP)
- keluarga terdekat/ ortu
- usia /tgl lahir
- Kartu jaminan sosial
- Pekerjaan
- Status perkawinan
- suku /asal
- agama
C. Data finansial
- pegawai / kantor
- Jabatan pekerjaan
- Alamat kantor
- Asuransi (perusahaan)
- Penaggung jwb pembiayaan
- Premi asuransi
- Nomer kartu asuransi
- Tipe pembayaran
Admission Office(Tempat Penerimaan Pasien).

Unit Rawat Jalan & Inap

Unit Rekam Medis

 REGISTER

Pengertian
WHO : a list in which item is individually
identified
Huffman : A format of official recording of
item,names or actions
Depkes : Catatan tentang kegiatan
RS/catatan tentang pelayanan
yang diberikan RS pada
masyarakat
 Jenis/Bentuk buku register yang seharusnya dipakai
pada rumah sakit yaitu :

1) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 1

2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 2
3) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap disebut Reg. 3
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap disebut Reg. 4
5) Buku Register Pembedaha disebut Reg. 5
6) Buku Register Persalinan dan Abortus disebut Reg. 6
7) Buku Register Tindakan/Pelayanan Diagnostik/terapi disebut Reg. 7
8) Buku Register Penerimaan Spesimen Pasien disebut Reg. 8
9) Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium disebut Reg. 9
10) Buku Register Rujukan dokter ahli disebut Reg. 10
11) Buku Register Kunjungan rumah disebut Reg. 11

26
 Buku register pendaftaran pasien rawa jalan
 Pengertian ;
yaitu buku pencatatan yang dibuat TPPRJ bagi setiap
pasien rawat jalan yang mendaftar melalui TPPRJ
 Tujuan :
Untuk memperoleh informasi mengenai identitas
pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran dari setiap
pasien RJ yang mendaftar di tempat PPRJ
 Kegunaan :
a. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama
yang berobat jalan ke RS sebagai dasar pembuatan
laporan RL
b. Sebagai arsip TPPRJ yang harus disimpanpada unit
rekam medis di RS
27
 Buku register pendaftaran pasien rawa jalan

Tanggung jawab
 Kepala TPPRJ bertanggung jawab atas kegiatan
pengisisan Buku register pendaftaran pasien RJ
 Petugas yang ditunjuk oleh kepala TPPRJ
melaksanakan pengisian buku register sesuai
dengan petunjuk yang telah ditetapkan
 Buku register disediakan oleh Rekam Medis
Rumah sakit

28
 Buku register pendaftaran pasien rawa jalan

Mekanisme
 Buku register ini diisi pada saat pasien
mendaftar di TPPRJ untuk setiap kunjugan rawat
jalan
 Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku
register dilaksanakan setiap saat dalam waktu
24 jam secara terus menerus
 Buku register diisi sebelum pasien diperiksa
pada poliklinik yang dituju
 Buku register harus diisi lengkap dan jelas
sesuai dengan format yang telah tersedia
29
 Buku register pelayanan pasien rawat jalan

Pengertian ;
Buku pencatatan yang dibuat pada unit rawat jalan
(poliklinik) masing-masing uPF bagi setiap pasien rawat
jalan yang dilayani, termasuk pasien yang dilayani pada
UGD
Buku register ini tidak mencatat semua pelayanan yang
diberikan di URJ/Poliklinik. Pencatatan kegiatan pelayanan,
tindakan, diagnostik dan terapi dilakukan dalam buku
register tindakan, pelayanan, diagnostik dan terapi – Reg.
7
Tujuan :
Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien,
cara kunjungan asal pasien, keadaan pasien, cara
pembayaran dari setiap pasien rawat jalan yang dilayani, di
masing-masing UPF

30
Kegunaan Buku register pelayanan pasien
rawat jalan
Untuk mengetahui beban kerja URJ masing-masing UPF termasuk
UGD
Untuk mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan masing-
masing poliklinik dan merupakan data dasar pembuatan laporan
kegiatan URJ
Untuk mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai
dasar pembuatan laporan tingkat pemanfaatan RS oleh masyarakat
Sebagai arsip URJ/Poliklinik yang harus selalu disimpan di setuap
URJ/Poliklinik

31
 Tanggung jawab Pelaksanaan
Buku register pelayanan pasien rawat jalan

a. Perawat kepala pad masing-masing poliklinik

bertanggung jawab dalam pengisian buku
register pasien RJ
b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala
poliklinik melaksanakan pengisian buku register
sesuai petunjuk yang telah ditetapkan
c. Buku register disediakan oleh bidang perawan
sesuai dengan format yang telah ditetapkan

32
 Mekanisme pengisian
Buku register pelayanan pasien rawat jalan

a. Buku register ini diisi pada saat pasien

datang di poliklinik untuk pemeriksaan
b. Pada UGD pencatatan dilakukan selama
24 jam secara terus menerus
c. Buku register harus diisi sesuai dengan
format yang telah ditetapkan

33
 REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Pengertian :
Yaitu Buku pencatatan yang dibuat pada tempat
pendaftran pasien rawat inap (TPPRI) untuk setiap
pasien yg masuk ke rawat inap melalui (TPPRI)

Tujuan :
Untul memperoleh informasi semua pasien yg
dirawat (masuk-keluar ke RS) Sehingga informasi
dari pasien yg bersangkutan dpt bermanfaat untuk
RS maupun Pasien

34
 REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Kegunaan :
a. Catatan untuk memonitor pasien masuk, perpindahan intern
RS, pasien pulang yg dirinci sesuai dgn jenis pelayanan yg
ada/sesuai kebutuhan
b. Untuk mengetahui TT yang terisi dan yg belum terisi di setiap
ruangan
c. rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yg akan
dirawat
d. Untuk mengetahui TT/ruangan seorang pasien dirawat (apakah
pasien masih dirawat atau sudah pulang)
e. Untuk Data dasar Jmh pasien yang ada diruangan yg perli
dicatat & dilaporkan setiap hari ke Unit RM serta alat
untukmengcek silang dgn sensus harian yg dibuat ruang Rawat
inap
35
 REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggung Jawab Pelaksana pengisian data pengisian buku register TPPRI

Buku register disediakan oleh Unit RM

Mekanisme Pengisian
Diisi pd saat pasien mendaftar di TPPRI untuk RI
Pencatatan dilakukan pd setiap pasien mendaftar dlm waktu 24 jam secara terus

Buku register diisi sebelum pasien dikirim ke Ruang Rawat Inap

Buku register harus diisi dgn kengkap dan jelas sesuai dgn format yg tersedia

36
 REGISTER PELAYANAN
PASIEN RAWAT INAP
Pengertian :
Yaitu Buku pencatatan tentang data semua pasien
yang di rawat pada suatu ruang rawat

Tujuan :
Untul memperoleh informasi semua pasien yg
dirawat (masuk-keluar ke RS) agar mudah dilihat
dan digunakan pada setiap saat diperlukan.

37
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

Kegunaan :
1. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan
keluar setiap hari
2. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
3. Sebagai arsip ruang rawat inap yg harus selalu disimpan pada
ruang rawat inap yg bersangkutan

Tanggung Jawab Pelaksanaan

1. Kepala perawat masing-masing Ruang rawat inap
bertangggung jawab dlm pengisian Buku register
2. Perawat/bidan yang memutasikan pasien atau Petugas yg
ditunjuk untuk melaksanakan pengisian buku register sesuai
petunjuk yg telah ditetapkan
3. Buku register disediakan oleh Bidang perawatan sesuai dgn
format yg ditetapkan
38
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

⇒Mekanisme Pengisian
1. Pencatatan dilakukan dlm waktu 24 jam secara
terus menerus
2. Perawat/bidan yang bertugas pagi, sore maupun
malam segera mengisi Buku register begitu
pasien masuk dan setelah pasien keluar dari
ruang rawat inap
3. Buku register harus diisi dgn kengkap dan jelas
sesuai dgn format yg tersedia

39
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

Kegunaan :
1. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan
keluar setiap hari
2. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
3. Sebagai arsip ruang rawat inap yg harus selalu disimpan pada
ruang rawat inap yg bersangkutan

Tanggung Jawab Pelaksanaan

1. Kepala perawat masing-masing Ruang rawat inap
bertangggung jawab dlm pengisian Buku register
2. Perawat/bidan yang memutasikan pasien atau Petugas yg
ditunjuk untuk melaksanakan pengisian buku register sesuai
petunjuk yg telah ditetapkan
3. Buku register disediakan oleh Bidang perawatan sesuai dgn
format yg ditetapkan
40
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

⇒Mekanisme Pengisian
1. Pencatatan dilakukan dlm waktu 24 jam secara
terus menerus
2. Perawat/bidan yang bertugas pagi, sore maupun
malam segera mengisi Buku register begitu
pasien masuk dan setelah pasien keluar dari
ruang rawat inap
3. Buku register harus diisi dgn kengkap dan jelas
sesuai dgn format yg tersedia

41
 Buku Register Pembedahan

- Untuk mengetahui Jumlah dan jenis kegiatan

pembedahan yang dilakukan setiap hari

- Sebagai data dasar pembuatan laporan

ekstern rumah sakit

- Sebagai catatan yang selalu ada di ruang

tindakan pembedahan
 
Buku Register Persalinan dan
Abortus


Untuk mengetahui jumlah dan jenis kegiatan
yang dilakukan di ruang persalinan/ abortus

Sebagai data dasar pembuatan laporan ekstern
rumah sakit

Sebagai catatan yang selalu ada di tempat
persalinan dan dipakai selama 24 jam
 Buku Register Tindakan/


Pelayanan Diagnostik/ Terapi


Untuk mengetahui jumlah semua kegiatan
tindakan pelayanan pada masing-masing unit
baik yang melalui unit rawat jalan, unit rawat
inap maupun yang datang langsung

Untuk mengetahui jumlah kegiatan
pelayanan/terap/diagnostic rumah sakit
merupakan data dasar pembuatan laporan
eksternal rumah sakit

Sebagai arsip
 
Buku Register Penerimaan
Spesimen Pasien


Untuk mengetahui jumlah kunjungan dan jenis
specimen yang diperiksa

Sebagai data dasar pengisian tingkat
pemanfaatan rumah sakit

Sebagai arsip
 Buku Register Kegiatan


Pemeriksaan Laboratorium


Untuk menghitung jumlah semua kegiatan
pemeriksaan laboratorium berdasarkan
jenisnya pada masing-masing unit baik yang
dikirim oleh unit rawat jalan, unit rawat inap
maupun yang datang sendiri

Sebagai arsip
10. Buku Register Rujukan Dokter Ahli


Sebagai arsip rumah sakit

11. Buku Register Kunjungan Rumah


Sebagai arsip rumah sakit
 Indeks
 Pengertian umum : Merupakan alat
bantu untuk menentukan suatu
tempat

 INDEKSING, Menurut Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis
1997 : Membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau
komputerisosi 48
 Indeks
Tujuan Indeks
Memudahkan proses rujukan (retrieval) data
/informasi tentang sesuatu yang khusus.

Fungsi Kartu Indeks

Sebagai saran kompilasi/kumpulan data yg
bersumber dari kumpulan RM pasien.

Kegunaan Kartu Indeks

Sbg alat petunjuk lokasi informasi yg mengacu
kejudul indeks, beserta rincian yg terkandung di
dlmnya, utk memenuhi berbagai kepentingan
manajemen berdasarkan disain format yg
ditentukan
 Proses indexing
 Dilakukan setelah berkas diolah bagian
assembling  coding  indexing
 Indexing melakukan pengelompokan sesuai
sandi-sandi yg ada
 Contoh indek: Penyakit, bayi baru lahir,
kebidanan,dokter,OP, kematian, wilayah
pasien, Obat, dll
 Jenis INDEKS yang biasa dibuat:

Indeks Pasien
1.

2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

3. Indeks Obat
4. Indeks Dokter
5. Indeks Kematian
6. Indeks Nomor

51
 Kartu Indeks Utama Pasien

Adalah kartu indeks yang digunakan sebagai

petunjuk pencarian kembali identitas pasien yang
berisi No. RM, nama, alamat, umur dan identitas
lengkap lainnya
 Kartu indeks utama pasien adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien. Karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat, maka
KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien. KIUP merupakan kunci utama tiap
pasien yang mutlak harus dibuat.
 Data yang diperlukan dalam
Indeks Nomor

1. Nomor Rekam Medis

2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Orang tua
5. Jenis Kelamin
6. Tempat, Tanggal Lahir
7. Alamat

54
 DISEASE AND PROCEDURE INDEXES
(INDEKS PENY AKIT DAN TINDAKAN)


Indeks Penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi (koding)
penyakit yang digunakan (ICD-l0)

Indeks tindakan disusun berdasarkan nomor kode tindakan (lCD
9 CM)

Pada umumnya indeks peyakit dan tindakan dapat memberikan
rincian guna melengkapi keperluan LAPORAN MEDIS DAN
STATISTIK

Indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk memenuhi
permintaan informasi pasien secepat mungkin dan terperinci.


55
 KEGUNAAN
INDEKS PENYAKIT DAN TlNDAKAN

1. Untuk menelaah kasus-kasus terdahulu dari suatu penyakit

guna memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori dan membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka persiapan riset dan
tulisan-tulisan ilmiah
3. Untuk menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan
menetapkan kebutuhan fasilitas terhadap peralatan baru, IT, dll
pada berbagai unit/bagian.
4. Untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan rumah
sakit
5. Untuk mengarahkan studi epidemiogy
6. Untuk mengakumulasikan data manajemen beresiko, seperti
insidens komplikasi medis dan bedah.
7. Menemukan RM dimana dokter hanya ingat diagnosanya saja
56
 Data rutin yang perlu dimasukkan dalam Index
Penyakit dan Tindakan, meliputi:

1. No. Rekam Medis

2. Jenis kelamin
3. Umur
4. Suku
5. Nama dokter yang merawat
6. Kelas perawatan
7. Hasil perawatan {pulang, meninggal (autopsy, tidak)}
8. Tanggal masuk dan keluar
9. Length of stay (LOS)
10. Biaya perawatan
11. Kode penyakit dan tindakan
57
 PHYSICIANS' INDEX (Indeks Dokter)
 Indeks dokter menyediakan catatan tentang pasien yang
telah dirawat hagi setiap staf medis
 Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia
(confidential record)
 Informasi pada indeks dokter tersedia hanya bagi the
governing board, chief executive officer, dan committees of
the medical staff yang ditugaskan -untuk menelaah kerja
dokter.
 Kadang-kadang informasi pada Indeks dokter dapat
digunakan pada kasus-kasus malpraktek atau investigasi
pajak penghasilan.
 Indeks dokter dibuat dengan KODE DOKTER, Kode dokter
sebaiknya dibedakan antara dokter yang satu dengan yang
lainnya

58
Data yang perlu ada pada Indeks Dokter adalah:

1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. length of stay (LOS)
4. Biaya Pengobatan dan perawatan
5. Hasil perawatan (pulang, meninggal) yang
diperlukan

59
 Indeks Kematian
Kegunaan :
Menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan /tenaga
Data dalam Indeks kematian :
a. Nama Pasien
b. No. RM
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Umur
f. Kematian (< 48 jam atau > 48 jam
g. Lama Dirawat
h. Penyebab Kematian
i. Dokter yang merawat
60
 Indeks Operasi

Isinya:
Nama jenis operasi
Kode ICOPIM
Identitas pasien
Nomer rekam medis
Dokter yang mengoperasi
Hasil operasi atau tindakan (berguna untuk
mengetahui jenis operasi sehingga dapat untuk
merencanakan kebutuhan alat kesehatan serta
untuk keperluan audit medik)
 THE NUMBER INDEX = Indeks Nomor RM

 Index nomor rekam medis penting sebagai alat

control pemakaian nomor RM
 Sangat berguna bagi fasilitas pelayanan kes.
yang belum kornputerisasi
 Mencegah terjadinya loncatan (skipping) nomor
RM atau pernberian nomor RM yang sama pada
dua pasien
 Index nomor RM sebaiknya selalu dimonitor agar
terjamin kelengkapan dan keakuratannya

62
 Data yang diperlukan dalam
Indeks Nomor

1. Nomor Rekam Medis

2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Orang tua
5. Jenis Kelamin
6. Tempat, Tanggal Lahir
7. Alamat

63
 KODING
 KODINGProses pengklasifikasikan data&
menentukan kode(sandi) nomor/alfabet / alfanumerik
untuk mewakilinya. penyakit, cedera,sebab
kematian,operasi & tindakan pada RM milik pasien.
 Depkes RI: pemberian kode dg menggunakan
huruf/ angka/ kombinasi huruf & angka yg
mewakili komponen data.
 (dlm pelayanan kes), menetapkan kode-kode/
nomor yg mewakili penyakit, prosedur, &
tindakan dlm proses pelayanan kesehatan.
 Alasan pengkodean:
 Sandi dari suatu data
 Permudah pengambilan kembali informasi
menurut hasil diagnosis
 Informasi yg singkat & jelas
 TUJUAN CODING Diagnoses

1. memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan

kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan
yang diperlukan (uniformitas sebutan istilah)
2. memudahkan entry data ke database komputer yang
tersedia. (satu code bisa mewakili beberapa terminologi
yang digunakan para dokter).
3. menyediakan data yang diperlukan oleh sistem
pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan.(contoh di
USA, Australia, Singapore dll. ada DRGs)
4. memaparkan indikasi alasan mengapa pasien
memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi
runtunan kejadian).
5. menyediakan informasi diagnoses dan tindakan bagi
riset, edukasi dan kajian asesment kualitas
keluaran/outcome (legal dan otentik)
 Kegunaan langsung
 Permudah pelayanan pasien
 Perhitungan pembayaran
 Pertanggungjawaban tenaga medis
 Evaluasi proses & hasil pelayanan

Kegunaan tdk langsung

 Menilai mutu menejemen rm, pemecahan
maslah, perencanaan, marketing, & riset.
 ANALISA RM
 Analisa mutu rekam medis dapat menggunakan dua
cara yaitu :
1. analisa kualitatif ( mutu )
2. analisa kuantitatif ( jumlah / kelengkapan formulir ).
Yang bertanggung jawab terhadap analisa mutu
rekam medis yaitu semua para tenaga medis, sebab
merekalah yang melaksanakan perekaman medis.
Sedang petugas URM ( Unit Rekam Medis ) dalam
menganalisa mutu yaitu menilik balik ( review) isi
Rekam Medis yang mengandung unsur
ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang
dapat menyebabkan Rekam Medis menjadi tidak
akurat dan tidak lengkap.
 Analisa kualitatif

 Analisa kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan

terhadap dokumen rekam medis untuk
mengidentifikasi tentang ketidak lengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis . Dalam analisa
kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang
terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar –
dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
Biasanya dilakukan oleh praktisi informasi
kesehatan yang berpengalaman.
 Tujuan dilakukan analisa kualitatif

 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi

referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat
hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
quality assurance.
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan pengantian
biaya perawatan.
 Analisa Kuantitatif

 Analisa kuantitatif yaitu analisa yang menitik

beratkan pada kelengkapan lembaran atau
jumlah dari isi formulir Rekam Medis
 Tujuan Analisa Kuantitatif
Rekam Medis
 Untuk mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu
(formulir ) yang dihilangkan.
 Meneliti terhadap pengisian lembaran rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan
unit penunjang lainnya.
 Tujuan Pelaporan Rumah Sakit

 Dapat menghasilkan laporan secara cepat,

tepat dan akurat.
 Dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu laporan
intern rumah sakit & laporan ekstern rumah
sakit.
 Sistem Penomoran

Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM

adalah mempermudah pencarian kembali
dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi
tentang pasien kemudian dating kembali berobat
di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu
dengan mencari nomor RM yang telah diberikan
kepada pasien.
 Sistem Penomoran
Methode penomoran :
1. Serial numbering
2. Unit numbering
3. serial unit numbering
Tipe penomoran :
1. Straight numerical
2. Alphanumeric numbering
3. Relational numbering
4. Social security numbering
5. Family numbering
 Penomoran serial

 adalah suatu sistem penomoran dimana setiap

penderita yang berkunjung selalu mendapatkan nomor
Rekam Medis baru.
 Pada sistem ini, KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP
(Kartu Indeks Utama Pasien) tidak diperlukan karena
seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu KIB
(Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien).
 Bila pasien datang berobat untuk kunjungan
berikutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku
register dengan cara menanyakan nama dan tanggal
terakhir pasien berobat.
 Sistem Penomoran Serial

 Keuntungan penomoran pasien secara seri

adalah petugas mudah mengerjakan pengisian
data pasien dan pelayanan pendaftaran lebih
cepat.
 Sedangkan kerugiannya adalah sulit dan
membutuhkan waktu yang lama dalam mencari
dokumen rekam medis dan informasi medis
menjadi tidak berkesinambungan.
 Sistem penomoran Unit

 adalah suatu sistem dimana sistem ini

memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap
dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap
pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang
kerumah sakit dan digunalan selamanya pada
kunjunga berikutnya.
 Sistem Penomoran Unit
 Keuntungan sistem secara unit adalah:
 a. Informasi kllinis dapat berkesinambungan.
 b. Semua rekam medis pasien hanya memiliki
satu nomor dan terkumpul dalam satu map /
folder.
 c. Menghilangkan kerepotan mencari rekam
medis pasien yang terpisah dalam sistem seri
 Sedangkan kerugiannya adalah pelayanan
pasien kunjungan ulang lebih lama daripada
dengan Serial Numerical System, karena
petugas harus mencari dokumen rekam medis
pasien yang lama.
 Sistem Penomoran Serial Unit
 adalah suatu sistem identifikasi pasien dimana setiap
pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit selalu diberi
nomor baru, dan dilakukan Cross Reference atau
penggabungan antara dokumen rekam medis baru dengan
dokumen rekam medis lama dibawah satu nomor rekam
medis lama.
 Cara penggabungan dokumen, bahwa nomor rekam
medis yang baru dicoret dan diganti dengan nomor rekam
medis yang lama sesuai dengan dokumen rekam medis
lama sehingga nomor Rekam Medis yang baru tersebut
dapat digunakan untuk pasien selanjutnya.
 Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan
dipindahkan ketempatnya ke nomor yang baru,
ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
petunjuk (out guide/tracer) yang menunjukkan kemana
rekam medis tersebut telah dipindahkan.
Perubahan system penomoran dari seri ke unit, dengan
●

langkah-langkah sebagai berikut:

 Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan,

sebaiknya pada awal tahun.
 Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal
tersebut (nomor terakhir) dari penomoran seri dapat
dipakai sebagai nomor permulaan system unit/seluruhnya
dengan rangkaian nomor baru jika perlu.
 Berikan nomor unit baru kepada pasien masuk ulang,
ambil RM yang lama dan simpan dibawah nomor yang
baru (berikan tracer pada tempat penyimpanan RM yang
lama, dengan mencantumkan nomor baru).
 Tinggalkan pada tempatnya semula RM dari pasien
yang tidak melakukan masuk ulang.
 Sistem Penomoran Alfanumeric

 Penomoran dengan menggunakan

penggabungan huruf dan angka
 Contoh : penomoran buku di perpustakaan
 ●Social Security Numbering

 Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif

pada Veteran Administration Hospital.
 Family Folder
Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan
pada setiap keluarga. Dua digit ditempatkan sebelum
nomor rekam medik.
 Contoh: 01-54121 (KK)
 02-54121 (Pasangan)
 03-54121 (Anggota keluarga lain)
 Keuntungannya adalah semua informasi pada satu
keluarga terkumpul.
 Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan statu
karena kasus perceraian atau perkawinan kembali.
 Sistem Penyimpanan

Penataan rekam meduis dalam suatu ruang yg

khusus agar rujukan dan retrival menjadi
mudah, cepat dan tepat.
 Tujuan Penyimpanan

• MENYEDIAKAN rm yg lengkap saat

dibutuhkan
• MENGHINDARI pemborosan waktu & tenaga
• MEMANFAATKAN sarana yg ada
• MENGAMANKAN rm
• MELINDUNGI informasi dari rm
 Jenis Sistem Penyimpanan

1.Alfabetis
2.Numerik
1.Straight Numerical
2.Terminal Digit Filing
3.Midle Digit Filing
3.Kronologis
4.Subyek (kasus)
5.Wilayah (Family Folder)
 Sistem Alfabetis

• Memakan waktu kerja lama & beresiko tinggi timbulya

error (nama berubah/ salah eja)
• Tdk ada kontrol thd area yg akan dimanfaatkan krn
tidak mungkin memperkirakan rm baru mana yg akan
disimpan
• Sulit merencanakan t4 penyimpanan krn nama tdk
mungkin menyebar rata diarea penyimpanan
• Petugas hrs memperhatikan hurufperhuruf
• Cocok u/ pelkes skup kecil
 Sistem Kronologis

• Sistem penyimpanan ini berdasarkan urutan

peristiwa/ kejadian

Contoh: penyimpanan riwayat penyakit

seseorang
 Sistem Subyek (kasus)

• Sistem penyimpanan ini berdasarkan kasus yg

sedang terjadi
Contoh: penyimpanan u/ kasus penyakit TBC
 Sistem Wilayah

• Sistem penyimpanan berdasarkan wilayah (family)

• Cocok untuk Puskesmas
• Program Puskesmas sesuai dg penggunaan sistem
penomeran ini
• Terdiri dr sepasang angka ekstra yg menunjuk posisi
seseorang dlm keluarga, angka ini di depan angka yg diberikan
• Con: 01: kepala kel(ayah Ibu)
02: anak yg telah menikah
03: anak dr anggota kel
Contoh no: 01-123456
 Sistem Penyimpanan dengan
Angka

• Penyimpanan dgn Penomoran langsung/

Straight numerical
• Penyimpanan acuan pasangan angka
tengah/middle digit filing
• Penyimpanan acuan pasangan angka
akhir/terminal digit filing
 Sistem Penyimpanan dengan
Penomoran Langsung
• Contoh: 00 88 99
00 89 00
00 89 01
• Sistem mudah dipelajari
• Kerapian sulit dilakukan
• Salah letak
• Konsentrasi ke seluruh nomor yg dituliskan
 Sistem Penyimpanan dengan
Acuan Pasangan Angka Tengah
• Contoh : 00 88 99 PRIMER

01 88 00 Sekunder

01 88 01 Tersier

Kel angka II I III

• Pencarian berkas lebih mudah
• Penyebaran rm di setiap rak > merata
• Ada pembagian tugas pencarian
 Lanjutan

• Dibutuhkan waktu u/ melatih SDM

• Hanya cocok u/ penomeran dg 6 digit saja
Tidak cocok u/ penomeran </> dr 6 digit
 Sistem penyimpanan dengan
acuan pasangan angka Akhir
• Contoh 00 88 00
01 88 00
02 89 00
Kel angka III II I

Atau II III I
 Lanjutan

• Memperkecil adanya miss file

• Membantu perencanaan peralatan
• Berkas inaktif dpt terlihat dari kel angka III yg
paling lama
• Pelatihan SDM lama
 MISFILED
(Pencegahan salah letak dg Warna)
Cara mengetahui terjadinya Misfiled di Rak:
1. Lihat warna pada folder di rak DRM untuk
mengetahui perbedaan warna.
2. Cari transposisi di dalam masing2 set angka
dua digit.misal : 01-02-56  bisa terarsip di
01-02-65 atau di 01-20-56
 10 KODE WARNA
Nomor Primer 1 Digite Warna
0 Purple = Ungu
1 Yellow = Kuning
2 Dark Green = Hijau Tua
3 Orange =Oranye
4 Light Blue = Biru Muda
5 Brown = Coklat
6 Cerise = Kemerahan
7 Ligh Green = Hijau Muda
8 Red = Merah
9 Dark Blue = Biru Tua
Contoh penggunaan warna
Lanjutan
Penyimpanan dg Huruf
 Aturan & prosedur pengarsipan
1. Ketika DRM di kembalikan di URM
(bag.Assembling), hrs disortir terlebih dahulu,
seblm di arsip.
2. DRM yang foldernya sdh rusak/ robek hrs
segera diganti/diperbaiki.
3. Hrs selalu melakukan audit DRM scr berkala
utk mencari DRM yg salah letak.
4. Memeriksa arsip di buku peminjaman DRM
(utk mengethui DRM sdh dikembalikan / blm/
untuk mengetahui tingkat kehilangan DRM)
 Lanjutan
5. DRm yg melibatkan kasus Hukum tdk boleh
diletakkan pd file umum.(hrs diletakkan di
kabinet/ lemari yg terkunci)
6. Setiap petugas filling, masing2 hrs
bertanggung jawab memelihara kerapian &
keteraturan rak-rak file. Jika file berantakan
memungkinkan t’jadinya salah letak.
7. DRM yg sdg di proses /msh digunakan oleh
pegawai hrs berada diatas meja.
 Lanjutan

8. Harus ada Protap(prosedur tetap) &

pokja(tugas pokok kerja) tertulis untuk masing2
staff.
 Penyimpanan Sentralisasi

1.Duplikasi <<<<
2.Cara kerja & pengaturan ttg kegiatan
pencatatan medis > mudah di standarkan
3.Peningkatan efisiensi kerja sdm
4.Pengamanan sistem terpadu

1.Kerja petugas >banyak

Penyimpanan Desentralisasi

Waktu pelayanan lebih efisien

1.Bebab > ringan penyimpanan terpisah

1.Duplikasi berkas sangat mungkin terjadi

2.Biaya peralatan & ruangan >
 Masalah khusus dalam
penyimpanan RM
Loose sheets
Voluminous records
Special flagging
Satellite record centres
 PEMINJAMAN RM
1. Peminjaman RM utk keperluan pembuatan
makalah, riset,dll oleh dokter/tenaga
kesehatan lainya, sebaiknya dikerjakan di
kantor URM.
2. Mahasiswa kedokteran dpt meminjam RM jk
dpat menunjukkan surat pengantar dari
dokter ruangan.
3. Dlm hal pasien mendapt perawatan lanjut di
RS lain, berkas RM tdk boleh dikirimkn akan
tetapi cukup diberikan resume akhir
pelayanan.
 PEMINJAMAN RM
4. Menulis/ mencatat dok Rm yg dipinjam kedlm
buku peminjaman.
5. Meletakkan traser pada dok. RM yang diambil.
 Sistem Pendistribusian:
1. Manual:- Tenaga rekam medis
2. Otomatik: 1. Mesin : pipa mesin, lift
berkas.
3. Komputer : - file
 PEMBERIAN & PEMAPARAN BERKAS & INFORMASI RM
(INFORMASI MEDIS )

Pemberian informasi Rm kpd pihak ke-

3( asuransi)hrs ada surat kuasa dr pasien.
Pemegang kuasa hrs menunjukkn identitas diri &
kemudian hrs m’perolah ijin dr pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh Komite
Medis & RM.
PEMBERIAN & PEMAPARAN BERKAS & INFORMASI
RM (INFORMASI MEDIS )

Untuk Pengadilan dpt diberikan salinan

RM.bila diminta aslinya hrs ada permintaan scr
tertulis ada tanda terima dari pengadilan.
Bila ada keraguan ttg isi RM, pengadilan dpt
memerintahkn saksi ahli utk menanyakan arti &
maksud yg terkandung di dlmnya.
 Informed Consent

Dasar Hukum  Permenkes No.585 th 1989 ttg

Persetujuan Tindakan Medis, persetujuan dpt
diberikan scr tertulis, lisan atau tindakan
isyarat bila telah m’peroleh informasi ttg
tindakn medis yg akan diterimanya.
 Informed Consent
 Informasi ini meliputi :
1. Bentuk tindakan medis
2. Prosedur pelaksanaannya
3. Tujuan dan keuntungan dari pelaksanaannya
4. Resiko dan efek samping dari pelaksanaannya
5. Resiko / kerugian apabila rencana tindakan medis itu
tidak dilakukan
6. Alternatif lain sebagai pengganti rencana tindakan
medis itu, termasuk keuntungan dan kerugian dari
masing-masing alternatif tersebut.
Pasien berhak bertanya tentang hal-hal seputar
rencana tindakan medis yang akan diterimanya
tersebut apabila informasi yang diberikan dirasakan
masih belum jelas,
- Pasien berhak meminta pendapat atau
penjelasan dari dokter lain untuk memperjelas
atau membandingkan informasi tentang
rencana tindakan medis yang akan dialaminya,
- Pasien berhak menolak rencana tindakan
medis tersebut
 INFORMED CONSENT
Hak-Hak Pasien dalam Menyatakan Persetujuan
Rencana Tindakan Medis

 Ada 3 hal yang menjadi hak mendasar dalam

hal Menyatakan Persetujuan
Rencana Tindakan Medis yaitu
1. Hak untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan (the right to health care),
2. Hak untuk mendapatkan informasi (the right
to information),
3. Hak untuk ikut menentukan (the right to
determination).
 Kepemilikan Rekam Medis
Dok.RM milik health care Provider maka:
1. Health care Provider berhak untuk :
a. Merancang desain RM
b. Menetapkn aturan (hospital by law) ttg RM
c. Menguasai berkas RM
d. Menggunakan isi RM utk kepentingannya.
e. memusnahkn RM yg sdh kadaluarsa
f. Menyerahkn RM yg sdh kadaluarso kpd pasien.
Kebijakan ini lebih baik dr pd memusnhknnya.
 Kepemilikan Rekam Medis
2. Health care provider berkewajiban :
a. Menyimpan berkas dengan baik sebab
didalmnya terdpt data ttg pasien yg sewaktu-
waktu diperlukn.
b. menjaga dr kerusakn /kehilangan
c. melaporkan berita acara pemusnahan kpd
dirjen pelayanan medik
 Hak Pasien Atas Informasi
1. Pasien berhak:
a. Mengetahui isi RM
b. menggunakan isi RM utk
kepentingan( Klaim Asuransi)
c. Memberikn persetujuan (konsen) atas
penggunaan isinya untuk kepentingan pihak
lain
 Lanjutan
2. Health care Provider berkewajiban
a. memberikan isi RM kpd pasien jk diminta
baik dlm bentuk :
- Lisan
- Salinan diatas lembaran kertas khusus.
- Fotokopi, baik full copy maupun sebagian.
 Lanjutan

b. Memberikn isi RM kepada pihak lainya jk

syarat yuridisnya terpenuhi, yaitu ada izin
pasien yg bersangkutan.
c. Memberikan isi RM kpd penegak hukum jk
syarat yuridisnya terpenuhi.
 Sifat Data / Isi RM
 Sifat data RM  Konfidensial.
1. Pasien berhak untuk:
a. dijaga kerahasiaan isi RM
b. Melepaskan sifat konfidensial
2. Health care provider berkewajiban :
a. Menjaga kerahasiaan isi RM org yg tdk
berkepentingan
b. memberitahukan isi RM kpd pasien / keluarga jika
ia blm dewasa/tdk sehat akal.
c. memberitahukn isi RM kpd pihak ketiga(baik
perorangan atau korporasi)yg disetujui pasien.
 Pengorganisasian Rekam Medis
 Dasar UU
Kepmenkes No.983/MENKES/SK/XI/1992 ttg
organisasi RSU
Panitia RM bertanggung jawab kpd Komite
Rekam Medis.
Kepmenkes No.983/MENKES/SK/XI/1992 pasal
42 ttg Komite Medis.
 KOMITE REKAM MEDIS
 Komite Rekam Medis suatu unit/ bagian
yang beranggotakan beberapa perwakilan dari
beberapa staff medis/non-medis yg
mempunyai andil didalam pengisian RM untuk
memberikan pelaynan medis kpd pasien.
 Pasal 1 Komite Medis Kelompk Tenaga
Medis yg anggotanya dipilih dr anggota staf
medis Fungsional
 TANGGUNG JAWAB
KOMITE REKAM MEDIS
 Menjaga kualitas mutu penyelenggaraan &
pengelolaan pelayanan Medis yg diberikan kpd
pasien.
 Fungsi & Tanggung Jawab
Komite Rekam Medis
1. Mengajukan rekomendasi kpd Komite medik dlm hal
:
- Menyetujui,penggunaan & perubahan2 isi &
ukuran RM.
2.Memberikn saran & pertimbangn dlm hal
penyimpanan RM.
3. Menjamin bahwa telah dijalankan dg baik:
- Filling record
- Pembuatan Indeks-indeks
- Tersedianya RM dr semua pasien
 Lanjutan

4. Menyarankn & membina suatu kebijakn dg

penasehat(ahli Hukum) utk membimbing:
- Kepala bag.RM
- Staff Medik
- Administrasi.
 Tugas Komite Medis
1. Membantu Direktur menyusun standar
pelayanan & memantau pelaksanaannya.
2. Melaksanakan Pembinaan Etika Profesi
3. Profesi Anggota Staf medis Fungsional
4. Serta mengembangkan Program pelayanan,
pendidikn &pelatihan serta penelitian&
pengembangn
 Keanggotaan Komite RM
1. Wakil – wakil dari staf medik(dokter)
2. Wakil dr bid. Perawatn /paramedik
3. Kepala bag. RM
4. Wakil dr laboratorium
5. Wakil dr Radiologi dll yg mpy andil dlm
pengisian RM
Masa jabatn keanggotaan 2 Th.
Ketua komite:seorang staff Medik
Sekretaris : Kepala bag. RM
 Tata Kerja Komite RM
1. Mengadakn rapat scr rutin 1 bln sekali
2. Membuat laporan ttg kegiatan Komite & hasil
rapat kpd pimpinan RS.
3. Menghadiri rapat2 terkait.
4. Menitik beratkan kpd perbaikn pely medis kpd
pasien.
5. Melaksanakan “retrospektive study thdp:
1. Kasus ttt
2. OP ttt
3. Hasil2 pekerjaan dokter(file Indeks hrs benar)
 Tata Kerja Komite RM
6. Menentukan formulir – formulir baru &
ukuranny
 Wewenang & Otoritas Komite RM

1. Memberikan keputusan thdp kualitas

pengisian data klinis
2. Menolak RM yg tdk memenuhi standard
3. Menerapkn tindakan kearah perbaikan
catatan medis yg tidak memuaskn
4. Berusaha meningkatkan kualitas pelayanan &
pencatatn
 RETENSI RM
Landasan Hukum
Permenkes 2008 ttg Rekam Medis
Surat edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
No.Hk..00.06.1.5.01160 th 1995 ttg Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Dasar RM& Pemusnahan RM. Dg
tujuan mengurangi beban penyimpanan DRM dan
pengabadikan formulir2 RM yg memiliki nilai guna,
maka akan dilakukan :
a. Penyisiran dok RM
b. Retensi dok RM
c. Penilaian nilai guna RM
d. Pengabdian pemusnahan formulir RM
 Lanjutan
 PP RI 34 tahun 1979: Penyusutan arsip
 PP RI no.87 tahun 1999: Tatacara
penyerahan & pemusnahan dokumen
perusahaan
 RETENSI / Penyusutan RM

Retensi masa simpan BRM

Tujuan  mengurangi beban penyimpanan Dok

RM & menyiapkan kegiatan penilaian nilai
guna RM utk kemudian diabadikan /
dimusnahkan.
Jadwal Pengecekan Retensi BRM

1. Bulanan
2. Triwulan
3. Tahunan
Cara Penyimpanan Dok. RM
1. Dok RM in-aktif disimpan di Ruang terpisah
dr dok.RM aktif dgn
– Mengurutkan sesuai urutan tgl terakhir
berobat
– Mengelompokkan berdasarkn penyakit.
 Pengertian Rekam Medis Aktif
Rekam medis pasien yang masih
digunakan oleh pihak pasien, RS & pihak
lain, minimal 5 tahun kedepan.
 Pengertian Rekam Medis
Inaktif
Rekam medis yg telah disimpan minimal
selama 5 tahun di unit rekam medis
dihitung sejak tanggal terakhir pasien
tersebut dilayani pada sarana pelkes
atau 5 tahun setalah pasien meninggal
 Penyisiran RM
 Penyisiran Dok RM  kegiatan pengawasan
rutin thdp kemungkinan kesalahan &
mengembalikan pd letaknya sesuai dg sistem
penjajaran yg digunakn.
 Retensi Berdasarkan Jenis Penyakit

No. Kelompok Aktif Inaktif

RJ RI RJ RI

1 Umum 5 Th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

6 Ketergantun 15 th 15 th 2 th 2 th
gan Obat
 Penyimpanan Rekam Medis
Inaktif
 Disimpan di ruang lain
 Disempan di t4 penyimpanan yg
disewakan
 Disimpan dlm bentuk mikrofilem
 Disimpan dlm mesin lain
 Alur Proses Retensi
Pemindahan RM aktif RM inaktif

Dinilai TIM

RM tdk ada RM ada nilai

nilai guna guna
Penyusutan
rekam medis
RM rusak/ Tdk
terbaca Dimusnahkan

RM tertentu Disimpan
 Metode Pemisahan Rekam
Medis Aktif  Inaktif

 Pemindahan adl: Kegiatan

memindahkan arsip inaktif dari
central file yg ada di unit kerja ke
pusat arsip
 Tatacara pemindahan:
1. Perhatikan tgl kunjungan terakhir
2. 5 th dr kunjungan trahir dipisahkan
3. RM inaktif dikelompokn sesuai th
terakhir kunjungan
 Daftar DRM yg dipindhkn
dr Aktif ke Inaktif
NO. TGL NO. RM Tgl.tera Diagnos Kode Jml Formulir
pemind khir is Diagnos Lembar RM yg
ahan berobat is Tak
Lengka
p

Yogayakarta, 20 April 2008

Kepala Unit Rekam MEdis
Rumah Sakit “Permata Indonesia”
 Daftar Pertelahaan Nilai Guna RM
No Tgl No.RM Diagnosi Kode Kasus/kepentingan Jenis
Penilaian s diagnosi Ttt kasus
s tertentu

YA TIDAK

Yogayakarta, 20 April 2008

TIM Pemusnah Rekam Medis
Rumah Sakit “Permata Indonesia”
Penilaian Berkas Rekam Medis
 Adl: Proses penetapan nilai
arsip/dokumen yg dibuat/ diterima
selama kegiatan organisasi
 Penilaian mengandung unsur:
1. Penetapan masa simpan arsip sesuai jadwal
retensi
2. Penetapan arsip yg disimpan permanen, yg
lain dimusnahkan
Metode Penilai Rekam Medis
 Berkas yg dinilai adl: berkas yg telah
memenuhi sarat rekam medis inaktif
 Tentukan prosedur penilaian rm
 Pilah lembar yg disimpan permanen di
ruang inaktif
 Lembar rm lainnya, rusak/ tdk terbaca
disiapkan u/ dimusnahkan
 TIM penilai dibentuk dg SK direktur &
bertj kpd komite RM/ Medis
 Anggota TIM Penilai
 Tenaga rekam medis senior/ kepala unit
rekam medis
 Tenaga perawat senior
 Petugas terkait
 Daftar lembar RM yg hr
dipertahankan
 Kasus Umum:

Resume
 Lap Operasi
 Informed Concent(persetujuan )& penolakan
 Surat pulang paksa

Identifikasi bayi

Hasil pemeriksaan lap: Hasil Ctscan, MRI dll.
 RM yg hr dipertahankan
 Kasus Khusus:
 Kasus kriminal: perkosaan, pembunuhan
 Pasien orang asing


Operasi plastik
 Penyakit jiwa

 Sterilisasi
 Prosedur Penilaian
TIM RETENSI
Lembar rm yg
Ketentuan terpilah RMK,
umum resume, dll

RM
Inaktif Ketentuan Disimpan
khusus: anak, RM tertentu
jantung, mata,
jiwa, dll Lembar rm sisa
(selain diatas)

Ketentuan ttt RM rusak &

di rs tidak terbaca Dimusnahkan
 PEMUSNAHAN DOK.RM
 Pemusnahan  suatu proses
penghancuran secara fisik dok. RM yg
telah berakhir fungsi& nilai gunanya.
 Cara pemusnahan :
1. Dibakar dg incenerator/ biasa
2. Daur ulang / cacah/ dibuat bubur
 Ketentuan Pemusnahan RM
1. Dibentuk Tim pemusnahTU, URM, unit
pelayanan & Komite Medis
2. RM mpy nilai guna ttt tdk dimusnahkn ttp
disimpan dlm jangka waktu ttt.
3. Membuat daftar pertelaahan  yaitu daftar
telaah nilai gunaRM dg pengelompokan RM
berdasar jenis penyakit & kepentingan
khusus sesuai dg kasusnya& kebijakn RS.
 Ketentuan Pemusnahan RM
4.Membuat berita acara pelaksanaan RM yg
ditandatangani ketua & sekretaris dan
diketahui direktur RS. Rangkap 3
yg asli  disimpan
yg 2 dikirim  kpd pemilik RS & direktur
jendral pelay. Medik (DEPKES RI)
 Ketentuan Pemusnahan RM
5. Khusus utk formulir RM yg sudah rusak /
sudah tdk terbaca dpt langsung dimusnahkn
dg terlebih dahulu m’buat pernyataan diatas
kertas bersegel oleh direktur RS.
 Daftar Pertelaan Arsip
Rekam Medis
No Nomor RM Nama Pasien Diagnosis Thn terakhir keterangan
berobat
 Daftar Waktu Penyimpanan RM

No. No. RM Tahun Waktu keteranga

Jangka penyimpa n
nan
 Berita Acara Pemusnahan RM
Berita Acara Pemusnahan RM
RS.PERMATA INDONESIA
NO:…………..
PERSETUJUAN PEMUSNAHAN
TGL LOKASI CARA JML PELAKSA
pEMUSN PEMUSN NA
AHAN AHAN
PEMUSN
AHAN
DRM
(TERLAM PEMUSN DOKUMEN REKAM MEDIS
PIR) AHAN
Disetujui Untuk dilaksanakn

Ketua Tim Pemusnahan Direktur RS

Sekretaris
(………………………..) (……………)
Tim Pemusnah
(………………………)
 Daftar DRM Yang Dimusnahkan

No Tgl No.RM Diagnos Kode Kasus/kepentinga Jenis

Penilaian is diagnosi n Ttt kasus
s tertentu
YA TIDAK

Yogayakarta, 20 April 2008

TIM Pemusnah Rekam Medis
Rumah Sakit “Permata Indonesia”
 FORMULIR – FORMULIR RM
& Praktikum ASEMBLING
 PENGERTIAN FORMULIR RM
1. Secarik kertas yang memiliki ruang utk diisi.
2. Dokumen utk merekam kegiatan pely.kes
3. Media utk mencatat peristiwa yg terjdi dlm
organisasi
4.
 Formulir Elektronik
 Formulir yang terdapat dlm komponen
elektronik yg digunakan untuk menampilkan/
menyajikan data/file.
Keuntungan :
1. Tidak ketingggalan jaman.
2. Ketidak efisiensinan formulir dpt dihindari
3. Pengisian & pengolahan data jauh lebih cepat.
4. Tidak pernah kehabisan.
 Manfaat Formulir

 Alat yg penting utk menjalankn organisasi.

 Utk menetapkan tanggung jwb dlm
memberikan pely.kes.
 Utk merekam data transaksi pelay.kes.
 Utk mengurangi kesalahan dg menulis
semua kejadian dlm bentuk tulisan
 Alat komunikasimenyampaikn infomasi baik
individu maupun scr organisasi
 GOLONGAN FORMULIR
MENURUT SUMBERNYA
 Formulir yg dibuat & disimpan dlm organisasi.
 Formulir yg dibuat & dikirim kepada pihak luar
organisasi.
 Formulir yg diterima dari pihak luar organisasi
 GOLONGAN FORMULIR
 Menurut Tujuannya.
1. Formulir dibuat utk meminta dilakukan suatu
tindakan.
2. Formulir dibuat utk mencatat tindakn yg telah
dilaksanakan.