PERTEMUAN 9

Defenisi
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau
pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan identitas
pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan,
pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien.

Tujuan
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya,sehingga mempermudah dalam proses pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan
mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan ,pengobatan tindakan atau prosedur.
Prosedur
1. Setiap pasien baru harus diidentifikasi secara lengkap, benar, jelas dan terperinci.
2. Identifikasi pasien meliputi :
a. Penulisan nomor rekam medis
b. Penulisan Indentitas pasien disesuaikan dengan e-KTP/SIM/ Kartu Keluarga/
PASPOR yang berlaku.
c. Penulisan identitas pasien meliputi :
- Nama Lengkap
- Tempat /Tanggal Lahir
- Jenis Kelamin
- Alamat lengkap
- Agama
- Status Perkawinan
- Pekerjaan
- Nama Suami/Istri
- Nama Ibu/Ayah
- Penanggung Jawab
- Tanggal Registrasi.
d. Jika ada perubahan data indentitas pasien pada kunjungan berikutnya maka identitas
pertama harus dirubah dengan identitas yang baru (up to date).
e. Identifikasi pada gelang pasien, meliputi :
-Pencantuman nomor rekam medis-Pencantuman nama lengkap
-Pencantuman tanggal lahir
-Warna gelang disesuaikan dengan kondisi pasien.
Warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien perempuan, warna merah untuk
pasien alergi, warna kuning untuk pasien resiko jatuh, dan warna ungu untuk pasien yang tidak
boleh diresusitasif. Setiap dilakukan pemasangan gelang petugas harus menjelaskan manfaat
gelang pasien dan bahaya jika menolak, melepas, dan menutupi gelang.
g. Sebelum pemberian pelayanan kepada pasien petugas harus mengidentifikasi pasien terlebih
dahulu, meliputi : Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis serta pemberian tindakan, petugas harus
menganamnesa identitas pasien dan mengecek gelang pasien secara teliti dan terperinci.3.
Pasien baru harus dibuatkan Kartu Identitas Berobat dengan mencantumkan nama pasien,
nomor rekam medik, tanggal lahir dan alamat rumah
4. Setiap pasien akan di daftarkan pada buku registrasi pasien dan atau dimasukkan dalam
database pasien (KIUP komputerisasi) secara up to date.
Unit Terkait/Kerja
Rekam medik, Bagian Perawatan, Staff, Gizi, UGD, Poliklinik, OK
Tanggung jawab tenaga kesehatan thd rekam medis
1. Sesuai wewenang dan tanggung jawab- nya dituntut
untuk mengisi rekam medis dengan benar dan lengkap.
2. Rekam medis harus memuat informasi yang lengkap
mengenai siapa,  apa, bilamana dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk dapat
berfungsi sebagaimana mestinya.

Salah satu tanggungjawab PEREKAM MEDIS

adalah pengisian : data identifikasi pasien
Pengertian
Identifikasi artinya mengumpulkan dan mencatat segala keterangan tentang
bukti-bukti diri seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Dengan
identifikasi kita mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut
kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang-orang yg lain.

Area untuk melakukan identifikasi

Front Office
Keperawatan ( Rawat inap dan rawat jalan)
Rekam Medis
Farmasi
Rehab medik
Penunjang Medik (Laboratorium, Radiologi/Diagnostik
Cara melakukan identifikasi dengan 3 hal :
1.  Wawancara
a. Mengetahui wajah/rupa seseorang secara    umum
b. Membandingkan gambar/ foto dengan wajah  mukanya.
       
2.Memperoleh keterangan pribadi :
 Nama               
 Alamat
 Tempat tanggal lahir                
 Agama
 Umur               
 Nama ortu
 Pekerjaan                        
 Pendidikan
3.Penggabungan Fisik dan Keterangan Pribadi Mis : KTP, Pasport, SIM dll
Data /keterangan identifikasi tsb harus dikumpulkan sebanyak mungkin agar dengan bukti-bukti itu kita
dapat menetapkan jati diri seseorang Penggabungan dari perkenalan muka/wajah dengan keterangan-
keterangan pribadi. Pada umumnya penggabungan ini yang paling bisa dipercaya.
PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI

A.CARA PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI    

     1. Wawancara langsung dengan sumbernya  atau   
         orang lain, siapkan formulir / daftar pertanyaan

     2. Mengisi formulir identifikasi oleh pasien /keluarga

      (pertanyaan dlm formulir harus jelas)

     3. Gabungan wawancara dan pengisian formulir

B. PENYEBAB KETIDAK BENARAN DATA :

    1. Dengan sengaja memberikan kerterangan yang

       salah untuk maksud tertentu
    2. Kesalahfahaman orang yang memberikan  Jawaban,
mungkin
         pertanyaan kurang jelas , karena situasi/  suasana
lingkungan    
         sehingga  orang tsb takut/malu
    3. Pencatatan yang tidak teliti pada waktu wawancara  
      dan pengisian formulir.
Identifikasi dalam upaya keselamatan pasien

1.  Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak 

    boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau
    produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen
    lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
    tindakan / prosedur
5 .Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi 
    yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum
sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah
lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau
rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan
pengidentifikasian.

Sasaran ini dua hal:

      1.Mengidentifikasi dengan benar pasien tertentu yang akan
        diberi layanan atau pengobatan tertentu;
     2.Mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu
        tersebut.

Gelang Identifikasi
Pada pasien Instalasi Gawat Darurat
Pada Pasien Rawat Inap
GELANG INDENTITAS
LABEL IDENTIFIKASI
IDENTITAS PADA REKAM
MEDIS
LABEL IDENTIFIKASI
Label Pengambilan sampel
Label Hasil Pemeriksaan
Ketepatan sampel
Ketepatan hasil

DATA IDENTIFIKASI DI RUMAH SAKIT
Kesulitan-kesulitan bisa terjadi bila identifikasi tidak jelas/tidak
lengkap
Masalah yang timbul bisa mngakibatkan kerugian yang besar bagi RS,
karena pemborosan waktu, tenaga, yang atau pekerjaan yg tidak efisien
Lebih jauh bisa merugikan pasien bila sampai salah pemberian obat,
salah tindakan.
YANG PERLU DIPERHATIKAN DLM
PENERIMAAN PASIEN
Petugas harus tenang, ramah, sopan, menghargai  
 pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian, 
dengan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan.
Petugas harus teliti  mencatat data identifikasi yang
diterima.
 Ada petunjuktertulis tentang tata cara penulisan
pencatatan yang harus diikuti oleh semua petugas
(penulisan nama, gelar dsb)
Label Identitas ditempel pada Rekam Medis pasien

PEMBETULAN IDENTITAS SOSIAL

Perlu keterangan
Bukti identitas yang benar
Dilakukan oleh Petugas yang ditunjuk
FORMULIR KLINIS
Formulir klinisRiwayat medis: gejala, keluhan, penyakit
sebelumnya & operasi, riwayat kesehatan keluarga,
data sosial & pekerjaan, pengobatan saat ini,
perawatan.Fisik: umum, pengecekan sistem-sistem,
tanda-tanda vital (s,n,n,t), D/sementaraInstruksi dokter
atau rencana perawatan
Formulir klinis (lanjutan)
Catatan perkembanganHasil PA, RO” dan pemeriksaan
lainCatatan perawat dan grafik (s,n,n,td)Tindakan
operasi dan anestesiRingkasan pulangKhusus :
kebidanan, kehamilan, persalinan, anak-anak,
fisioterapi, terapi wicara, pengobatan gigi dan lain-
lain.
a. Data medis, terdiri dari :
        1) Medical history :
             - Keluhan Utama
             - Penyakit sekarang
             - Riwayat penyakit dahulu
             - Riwayat psikososial dan Personal
             - Riwayat keluarga
             - Review sistem tubuh
        2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)
        3) Perintah dokter (Physician's orders)
        4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)
        5) Laporan Patologi
        6) Laporan pencitraan (X-ray report)
        7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)
        8) Laporan Elektromiografi
        9) Laporan Operasi
        10) Laporan Anestesi
        11) Laporan Recovery Room
    b. Data perawatan, terdiri dari :
        1) Catatan Admission
        2) Catatan Lanjutan
        3) Catatan Discharge
        4) Lembar Grafik
        5) Lembar Pemberian Obat
        6) Asuhan Keperawatan
        7) Laporan lain - lain
    c. Data tambahan / penunjang, terdiri dari :
        1) Laporan Laboratorium Medis
        2) Laporan Rehabilitasi Medis
Isi rekam medis dilihat dari unit pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) berisi tentang :

a. Rekam Medis Untuk Rawat Jalan

    1. Identitas Pasien dan data sosial (Nama pasien, No. RM, Tempat / tgl lahir, Jenis kelamin,
        Pendidikan, Pekerjaan, Status perkawinan, Agama, Asuransi, Nama Ayah, Nama Ibu,
Alamat
        (perubahan alamat perlu dicatat), Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, Cara
pembayaran).
    2. Riwayat Poliklinik, terdiri dari
        1) Tanggal kunjungan
        2) Poliklinik yang melayani
        3) Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita,
riwayat
            penyakit keluarga)
        4) Pemeriksaan fisik
        5) Diagnosis
        6) Pengobatan / Tindakan
        7) Nama dan Tanda tangan dokter yang menangani
 Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada
    sarana pelayanan kesehatan sekurang - kurangnya memuat :
    a. Identitas pasien
    b. Tanggal dan waktu
    c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
    d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
    e. Diagnosis
    f. Rencana penatalaksanaan
    g. Pengobatan dan / atau tindakan
    h. Pelayanan lain yang telah diberikan
    i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
    j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Rekam Medis Untuk Rawat Inap
    1. Identitas pasien
    2. Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
        penyakit keluarga)
    3. Pemeriksaan fisik, Lab.
    4. Diagnosis
    5. Pengobatan tindakan
    6. Catatan konsultasi
    7. Catatan perawat dan tenaga lain
    8. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
    9. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
  Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap
dan
    perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat :
    a. Identitas pasien
    b. Tanggal dan waktu
    c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
    d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
    e. Diagnosis
    f. Rencana penatalaksanaan
    g. Pengobatan dan / atau tindakan
    h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
    i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
    j. Ringkasan pulang (discharge summary)
    k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan
        pelayanan kesehatan
    l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
    m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak
    lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
    pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
    kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagimana dimaksud pada pasal 3  Permenkes No. 269
tahun 2008 ditambah dengan :

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
d. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan
    sesuai dengan kebutuhan
e. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis
    sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada pasal 3  Permenkes No. 269
tahun 2008 dan disimpan
    pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa inap terdiri dari :

1. Form Ringkasan masuk dan keluar

         Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
    medis serta menyiapkan laporan RS
    Berisi tentang :
    a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
       pekerjaan)
    b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
    c. Cara masuk (dikirim oleh)
    d. Status perkawinan
    e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
    f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
    g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
    h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
    i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
    j. Lama dirawat
    k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
    l. Operasi / tindakan (jika ada)
    m. Anastesi yang diberika (jika ada)
    n. Infeksi nosokomial (jika ada)
    o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
    p Tranfusi darah (jika ada)
    q. Keadaan keluar
    r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
    - Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas
       penerimaan pasien RI
    - Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh
       perawat di ruangan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

        Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
     bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan /
     pengobatan terhadap seorang pasien
    Pokok - pokok pengisian Anamnesa
    Keluhan utama :
    a. Riwayat penyakit sekarang
    b. Riwayat yang pernah diderita
    c. Riwayar keluarga
    d. Keadaan sosial
    e. Pengetahuan ulang sistemik

    Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :

    a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
    b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
    c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan
        meneliti tingkat resistensinya
    d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh

3. Form / Lembaran Grafik

    a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
    b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat
    c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
    d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll
4. Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
    a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /
        paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
    b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
        a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
        b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
            perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab
            pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas
            perintah tersebut.
        c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak
            sering terjadi
        d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
        e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan
            yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
        f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
        g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar
             tanpa persetujuan
        h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di
            dalam rekam medis
        i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
            berkas rekam medis yang bersangkutan
        j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada
           para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
5. Form. Catatan Perkembangan
    - Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditanda
       tangani dokter
    - Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
    - Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
    - Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

    Catatan perkembangan dapat berupa :

    a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta
penting yang
        belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
    b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain
    c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan
seterusnya
        sesuai dengan perkembangan
    d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
    e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa
6. Form. Catatan Perawat / Bidan
    - Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan ereka
      terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
telah diberikan pada pasien
    - Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan dan pengobatan yang
      diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut
    - Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama
perawat atau perawat dengan dokter
 Kegunaan Catatan Perawatan :
    a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
        Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif
        yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada
        lembaran ini.
        Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
        perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
    b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
        Tanpa adanay catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus
        merawat pasien tersebut
    c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
        Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan
        yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
    d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
        Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
        a) Tanggal dan jam
        b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
        c) Pengobatan yang dilakukan
        d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan
7. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
    - Form ini dipakai untuk meletakan formulir -
formulir hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
      dilakukan pada pasien
    - Cara meletakkan formulir - formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
      dimulai dari bawah terus ke atas
8. Form. Ringkasan Keluar (Resume)
    - Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
      proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
    - Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat
      pasien
    - Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer
      of knowladge
    - Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir
      perawatan
    - Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan
      rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
    - Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
       pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
    - Resume ditulis segera setelah pasien keluar
    - Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
    - Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
      dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian
  Tujuan dibuat Resume :
    a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
        yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
    b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS
    c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan
        atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
    d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau
        dokter yang menerima rujukan
    e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
        pernah mereka rawat.

    Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :

    a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat
        penyakit sekarang)
     b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
         pentingnya dengan hasil positif)
    c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi
        dan konsultasi)
    d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
        mampu untuk bekerja)
    e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
        pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)
Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama
perawatan,
    hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai
perawatan,
    penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya
yang
    masih perlu dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah -
maslaah
    yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian
dokter
    menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap
pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana
lanjutan
    yang disertakan pada resume tadi.
REFERENSI
Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I
(PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008,
Bandung
TUGAS
KELOMPOK :
DESAIN DAN LAPORKAN FORMULIR DAN
ELEKTRONIK IDENTIFIKASI PASIEN DAN
KLINIS YANG DI GUNAKAN FAS YANKES
KEL 1 : RUMAH SAKIT
KEL 2 : KLINIK
KEL 3 : PUSKESMAS
KEL 4 : HOME CARE
TUGAS INDIVIDU : BUAT RESUME