PERTEMUAN 10

FORMULIR RAWAT JALAN DAN RAWAT

INAP
Pelayananan Rekam Medis di TPPRJ

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien

rawat jalan (TPPRJ) disebut juga Loket Pendaftaran rawat Jalan.
Tugas Pokok TPPRJ yaitu:
1. Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat dirawat jalan
2. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi).
3. Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam bentuk folder
DRM bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan
pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama).
4. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau poliklinik yang
sesuai dengan keluhannya dan 5. Memberi informasi tentang
pelayanan-pelayanan dirumah sakit atau puskesmas yang
bersangkutan.
Fungsi atau peranan dalam pelayanan kepada pasien
adalah sebagai pemberi pelayanan yang pertama kali
diterima pasien atau keluarganya sehingga baik
buruknya mutu pelayanan akan dinilai disini. Mutu
pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan,
kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan
lain-lain.
Sehubungan dengan pelayanan rekam medis, maka
fungsi TPPRJ adalah:

1. Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan,

data dasar pasien, KIB, KIUP, dan buku register
pendaftaran pasien rawat jalan;
2. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan
kebijakan penomoran yang di tetapkan;
3. Penyedia DRM baru untuk pasien baru;
4. Penyedia DRM lama untuk pasien lama;
5. Penyimpanan dan penggunaan KIUP;
6. Pendistribusian DRM untuk pelayanan rawat jalan; dan
7. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
Adapun kegiatan pokok pelayanan rekam medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah sebagai berikut :

1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor

rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang, sudah
pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru
dan bila sudah berarti pasien lama.
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap adalah kertas yang
memiliki fungsi untuk merekam terjadinya transaksi
pelayanan yang dilakukan di unit rawat inap. Macam-
macam formulir rekam medis rawat inap yaitu:
a. Formulir ringkasan masuk dan keluar
b. Resume dokter
c. Lembar pengkajian medis umum
d. Grafik perkembangan pasien
e. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
f. Formulir informasi pasien dan keluarga
g. Formulir pemeriksaan penunjang h. Formulir laporan anestesi
h. Laporan operasi
i. Formulir pencatatan pemberian obat
j. Catatan keperawatan
k. Resume keperawatan
l. Laporan persalinan dan identitas bayi.
m. Laporan identitas bayi lahir
n. Surat persetujuan rawat inap
o. Informed consent
Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa inap
terdiri dari :

1. Form Ringkasan masuk dan keluar

         Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
    medis serta menyiapkan laporan RS
    Berisi tentang :
    a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
       pekerjaan)
    b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
    c. Cara masuk (dikirim oleh)
    d. Status perkawinan
    e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
    f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
    g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
    h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
    i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
    j. Lama dirawat
    k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
    l. Operasi / tindakan (jika ada)
    m. Anastesi yang diberika (jika ada)
    n. Infeksi nosokomial (jika ada)
    o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
    p Tranfusi darah (jika ada)
    q. Keadaan keluar
    r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
    - Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas
       penerimaan pasien RI
    - Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh
       perawat di ruangan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

        Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
     bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan /
     pengobatan terhadap seorang pasien
    Pokok - pokok pengisian Anamnesa
    Keluhan utama :
    a. Riwayat penyakit sekarang
    b. Riwayat yang pernah diderita
    c. Riwayar keluarga
    d. Keadaan sosial
    e. Pengetahuan ulang sistemik

    Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :

    a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
    b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
    c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan
        meneliti tingkat resistensinya
    d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh

3. Form / Lembaran Grafik

    a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
    b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat
    c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
    d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll
4. Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan

    a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /

        paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien

    b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :

        a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah

        b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi

            perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab

            pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas

            perintah tersebut.

        c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak

            sering terjadi

        d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit

        e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan

            yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri

        f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya

        g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar

             tanpa persetujuan

        h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di

            dalam rekam medis

        i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan

            berkas rekam medis yang bersangkutan

        j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada

           para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
5. Form. Catatan Perkembangan
    - Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis
dan ditanda
       tangani dokter
    - Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
    - Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
    - Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

    Catatan perkembangan dapat berupa :

    a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta -
fakta penting yang
        belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
    b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS
lain
    c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan
seterusnya
        sesuai dengan perkembangan
    d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
    e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa
6. Form. Catatan Perawat / Bidan
    - Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh
petugas perawatan untuk mencatat pengamatan ereka
      terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
telah diberikan pada pasien
    - Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan dan pengobatan yang
      diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut
    - Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama
perawat atau perawat dengan dokter
 Kegunaan Catatan Perawatan :
    a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
        Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif
        yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada
        lembaran ini.
        Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
        perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
    b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
        Tanpa adanay catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus
        merawat pasien tersebut
    c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
        Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan
        yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
    d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
        Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
        a) Tanggal dan jam
        b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
        c) Pengobatan yang dilakukan
        d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan
7. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
    - Form ini dipakai untuk meletakan formulir -
formulir hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
      dilakukan pada pasien
    - Cara meletakkan formulir - formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
      dimulai dari bawah terus ke atas
8. Form. Ringkasan Keluar (Resume)
    - Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
      proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
    - Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam
merawat
      pasien
    - Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan
transfer
      of knowladge
    - Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir
      perawatan
    - Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup
menggunakan
      rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
    - Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
       pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
    - Resume ditulis segera setelah pasien keluar
    - Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
    - Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
      dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian
Tujuan dibuat Resume
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna
bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS
c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data
selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau
dokter yang menerima rujukan
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah
mereka rawat

f. Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :

g. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat
 penyakit sekarang)
h. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif
i. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi
 dan konsultasi)
j. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja
k. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)
a.Resume meliputi :
a.Identifikasi pasien
b.Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya

c.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu

masuk sejak awal sampai selesai perawatan,penanganan selama
dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana
selanjutnya yang masih perlu dijalankan
d.Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan
dilengkapi dengan masalah – masalah yang masih belum dapat
dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian
dokter menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana
yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian
penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.
SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAPKASUS BEDAH

1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)
11. Lembar Konsultasi (RM 15)
12. Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Masuk (RM 16)
13. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)
14. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
15. Lembar Cairan (RM 24)
16. Lembar Grafik (RM 25)
17. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
18. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
19. Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Persiapan Operasi (RM 28)
20. Surgical Safety Checklist (RM 29)
21. Checklist keamanan Anastesi (RM 30)
22. Assesment Pra Sedasi (RM 31)
23. Catatan Intra Anastesi (RM 32)
24. Laporan Operasi (RM 33)
25. Monitoring Recovery Room (RM 34)
26. Checklist Instrumen Pre dan Post Operasi (RM 35)
27. Daftar Pemakaian Obat/Alkes Kamar Bedah (RM 36)
28. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
29. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
30. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
31. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
32. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
33. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
34. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
35. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
36. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
37. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
38. Formulir Surveiland INOS (RM 64)Catatan:Bila ada Formulir tambahan lainnyadiurutkan sesuai nomor urutan
formulir.
SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAPKASUS KEBIDANAN
1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)

11. Lembar Konsultasi (RM 15)

12. Asuhan Kebidanan Pd Persalinan dan Kehamilan (RM 17)

13. Pemeriksaan Bayi (RM 18)

14. Catatan Persalinan (RM 19)

1. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)
2. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
3. Lembar Cairan (RM 24)
4. Lembar Grafik (RM 25)
5. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
6. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
7. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
8. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
9. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
10. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
11. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
12. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
13. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
14. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
15. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
16. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
17. Formulir Surveiland INOS (RM 64)Catatan:Bila ada Formulir tambahan lainnyadiurutkan
sesuai nomor ,urutan formulir.
SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAPKASUS UMUM
1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)

11. Lembar Konsultasi (RM 15)

12. Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Masuk (RM 16)

13. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)

1. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
2. Lembar Cairan (RM 24)
3. Lembar Grafik (RM 25)
4. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
5. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
6. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
7. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
9. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
10. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
11. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
12. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
13. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
14. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
15. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
16. Formulir Surveiland INOS (RM 64)
17. Catatan:Bila ada Formulir tambahan lainnya diurutkan sesuai nomor urutan formulir.
RANGKUMAN
Formulir Rekam Medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
dipergunakan pada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. (Suhartini :1997).
 Formulir Rekam Medis rawat inap minimal terdiri dari :

 Identitas Pasien

 Resume Medis

 Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Jasmani

 Laporan Kematian (jika pasien meninggal)

 Surat Keterangan Lahir

 Pengantar Masuk Rawat Inap (Surat Rujukan)

 Surat Rujukan Rawat Inap

 Surat Perpindahan Pasian dari Ruang Perawatan (jika pasien pindah ruang perawatan)

 Informed Consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)

 Catatan dan Instruksi dokter

 Rekaman Asuhan Keperawatan

 Catatan Klinis

 Formulir Obstetri dan ginekologi (untuk pasien obgin)

 Formulir Laporan Operasi (jika pasien operasi)

 Formulir hasil–hasil penunjang medik

 Copy Resep
TUGAS
TUGAS KELOMPOK :
1. KELOMPOK 1 : SET FORMULIR RAWAT JALAN
2. KELOMPOK 2 : SET FORMULIR PASIEN KHUSUS
BEDAH
3. KELOMPOK 3 : SET FORMULIR PASIEN KEBIDANAN
4. KELOMPOK 4 : SET FORMULIR PASIEN R. INAP
( UMUM)
BUAT KETERANGAN DARI MASING-MASING
FORMULIR
TUGAS INDIVIDU : RESUME PERTEMUAN 10
REFERENSI
 Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis
I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung,
2008, Bandung