A.

Konsep Rawat Inap

1. Pengertian Rawat Inap
Menurut Azwar (Faste, 1996 : 75) mengemukakan bahwa yang
dimaksud dengan rawat inap adalah Pelayanan kedokteran yang
disediakan untuk pasien dalam bentuk Rawat Inap

2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Dirjen Yanmed (2006 : 46) formulir rekam medis Rawat
Inap minimal terdiri dari :
1. Identitas pasien.
2. Resume medis.
3. Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani.
4. Laporan kematian (jika pasien meninggal).
a. Surat keterangan kematian.
b. Surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian.
5. Surat Keterangan lahir (surat identitas bayi jika pasien bayi lahir di
rumah sakit).
a. Form kurve list bayi.
b. Form serah terima bayi.
6. Pengantar masuk rawat inap (surat rujukan).
7. Surat persetujuan rawat inap.
8. Surat perpindahan pasien dari ruang perawatan (jika pasien pindah
ruang perawatan).

9. Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada

pasien).
10. Catatan dan instruksi dokter.
11. Rekaman asuhan Keperawatan
a. Resume asuhan keperawatan.
b. Data dasar dan ringkasan pengkajian.
c. Pelaksanaan dan perawatan kesehatan.
d. Tindakan dan evaluasi keperawatan.
12. Catatan klinis
13. Formulir obstetri dan ginekologi (untuk pasien obgyn)
a. Lembaran partogram.
14. Formulir laporan operasi (jika pasien operasi)
a. Persiapan operasi.
b. Catatan anestesi.
c. Laporan operasi.
d. Laporan pasca bedah.
e. Prosedur RR.
15. Formulir hasil-hasil penunjang medik (hanya hasil yang diperiksakan
saja)
a. Laboratorium.
b. Radiologi Diagnostik.
c. Fisioterapi.
16. Copy resep

Menurut Dirjen Yanmed (2006 : 48) di dalam berkas rekam

medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir antara lain :
1) Ringkasan masuk dan keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka. Selalu menjadi lembaran
paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini
berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data
pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber
informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan
laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medis
c) Tanggal lahir
d) Jenis kelamin
e) Pendidikan
f) Agama
g) Alamat
h) Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :
a) Status perkawinan
b) Keikutsertaan dalam ASKES/asuransi lain
c) Cara masuk (dikirim oleh)

d) Penanggungjawab
e) Alamat penanggung jawab
f) Nama keluarga terdekat
g) Alamat keluarga terdekat
h) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
i) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
j) Bagian/spesialisasi
k) Ruang rawat/Kelas perawatan
l) Lama di rawat
m) Diagnosa akhir
1) Diagnosa primer
2) Diagnosa sekunder
3) Komplikasi
n) Operasi/tindakan
o) Anestesi yang diberikan (jika ada)
p) Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
q) Immunisasi yang pernah didapat
r) Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat
s) Transfusi darah (jika ada)
1) Jenis golongan darah
2) Resus
3) Jumlah cc
t) Keadaan keluar : Hidup/Mati
u) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada

saat masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan
pasien rawat inap. Sedangkan informasi yang diperoleh
selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat
inap, pencatatan dilakukan oleh perawat di ruang
perawatan.
2) Catatan Perkembangan
Menurut

Dirjen

Yanmed

(2006

50)

catatan

perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan

penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter,
catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan
pasien selama masa perawatan di rumah sakit sampai dengan
pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan
perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar,
termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat
pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa
didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat
setiap hari selama pasien dalam masa perawatan, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal

dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani

oleh dokter pemeriksa.
3) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan, digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada
pasien.

Catatan

ini

memberikan

gambaran

kronologis

pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi

pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan perawat berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan antara
perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan
perawat/bidan, yaitu :
a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh
dokter.
b) Menghemat
timbulnya

waktu

bagi

kekeliruan,

dokter
dengan

dan
adanya

mencegah
catatan

perawat/bidan tersebut dapat terlihat gambaran pasien

dari waktu ke waktu.
c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter. Sehingga
dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara
hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti

pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien

terhadap pertolongan tersebut.
d) Sebagai salah satu indikator kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang perawatan dan meliputi :
1. Tanggal, bulan, tahun dan jam.
2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejalagejala yang tampak.
3. Tindakan/pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
perawat/bidan harus memuat observasi harian seorang pasien,
juga catatan rekam medis asli dan terapi/pengobatan yang
diberikan.
4) Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang

suhu,

nadi,

dan

pernafasan

seorang

pasien.

Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai pada saat pasien

masuk dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi,

informasi

kunjungan

laboratorium, diet, dll.

5) Ringkasan Keluar/Resume Medis

dokter,

spesimen

untuk

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan

perkembangan atau dengan lembaran tersendiri.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang
berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien
tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus di tulis segera
setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utuama dan riwayat penyakit
sekarang).

2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,

rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
pentingnya dengan hasil positif).
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi).
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja).
5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi).
Di dalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan
di

muka

depan

dengan

maksud

memudahkan

dokter

melihatnya apabila diperlukan. Resume harus ditanda tangani

oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian.