SEMINAR REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

TENTANG
ASPEK HUKUM DAN KEUANGAN REKAM MEDIS

BIMA 14 APRIL 2017

BY
HERU PURNAMA
PENGERTIAN REKAM MEDIS
 Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/200
8 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang
berisi catatan dan
dokumen antara lain
identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan
kepada pasien
TUJUAN REKAM MEDIS
 Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi.
Kegunaan Rekam Medis
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah
Lestari
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
 DASAR HUKUM
 UU. No. 36 thn 2009 tentang Kesehatan
 UU No. 44 thn 2009 tentang Rumah Sakit
 UU. No. 29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran
 PP. No. 10 Th 1966 ttg Rahasia Kedokteran
 PP No. 32 thn 1996 ttg Tenaga Kesehatan
 PERMENKES No. 269 thn 2008 ttg Rekam Medis
 Surat Edaran DIRJEN YANMED NO.
YM.02.04.3.5.2504 ttg Pedoman Hak Dan
Kewajiban Pasien, Dokter Dan Rumah
Sakit
A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
1. TANGGUNG JAWAB
DOKTER, DOKTERI GIGI
DAN TENAGA
KESEHATAN YANG
MERAWAT
Berdasarkan UU praktik
kedokteran No.29 pasal 46
ayat (1) menyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat
dan kelengkapan pengisian
rekam medis
Berdasarkan UU praktik kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) nilai
guna rekam medis

1. Rekam medis berguna bagi pasien

2. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit
maupun dokter
3. Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti
rekaman kegiatan dan pencatatan administratif
atas diri pasien
4. Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun
tidak lengkap maka secara otomatis kode
penyakitpun tidak tepat
 2. TANGGUNG JAWAB PETUGAS REKAM MEDIS
 Petugas rekam medis mempunyai tanggung jawab
melakukan analisa kuantitatif untuk mengetahui
kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di
dalam berkas rekam medis
 PEDOMAN PETUGAS REKAM MEDIS DALAM KAITANYA DENGAN
TANGGUNG JAWAB TERHADAP REKAM MEDIS
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada
lembaran masuk dan keluar
2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak
dibenarkan
3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat
harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda tangan
dokter yang bersangkutan
4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir
serta lembar ringkasan masuk dan keluar harus
diisi dengan lengkap tidak cukup apabila hanya
ditanda tangani oleh seorang dokter saja
5. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
harus dicatat dengan lengkap
6. Catatan perkembangan, memberikan gambaran
kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan diri
pasien
7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
roentgen harus dicatat disertai tanggal dan ttd
pemeriksa
8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun
tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal
serta ditanda tangani oleh dokter
9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta
ditanda tangani dan harus dilaksanakan sesuai
dengan peraturan medik yang berlaku
10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen
pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk
pendapat dan rekomendasinya
11. Pada kasus perinatal dan persalinan catatan pada
saat observasi dicatat secara lengkap mencakup
hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat perinatal
sampai masuk rumah sakit
12. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar
maka catatan observasi dan pengobatan serta
tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani
oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien
masuk rumah sakit
13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat
ataupun meninggal
14. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/ diagnosa
anatomi, segera di catat (dalam waktu kurang dari
72 jam)
15. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam
medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang
dilakukan oleh dokter
 3. TANGGUNG JAWAB PIMPINAN RUMAH SAKIT

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan

sarana dan fasilitas untuk kegiatan bagian rekam medis
meliputi ruang kegiatan, rak file, komputer, peralatan
penunjang kegiatan dan petugas rekam medis
 4. TANGGUNG JAWAB STAF MEDIK

Staf medik memiliki peranan penting di dalam suatu

rumah sakit yang menentukan kualitas dengan
meningkatkan efektifitas kegiatan pelayanan
 B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

UU RI nomor 29 tentang praktek kedokteran pasal 46

ayat (1) menyatakan “dokumen rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan
kesehatan sedangkan isi rekam medis milik pasien.

UU RI nomor 29 tentang praktik kedokteran pasal 47

ayat 2 menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana
yang dimaksud pada ayat 1 harus disimpan dan dijaga
kerahasianya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat dalam proses pemberi
pelayanan kesehatan :
1. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan kecuali atas izin pimpinan serta
dengan sepengetahuan kepala unit/bagian rekam medis
2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan berkas rekam medis yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut
dismpan dan ditata dengan baik sehingga terlindungi dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam
medis
4. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami
bagaimana prosedur penyelesaian srta prosedur pengisian
berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh pemberi
pelayanan
 C. KERAHASIAN REKAM MEDIS
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia dan terdapat dua
kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasian yaitu laporan atau catatan
yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasian adalah perihal
identitas (nama, alamat dan lain-lain) serta informasi yang tidak
mengandung nilai medis
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasian
suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
pada pasal 48 UU RI No. 29 tentang praktek kedokteran
 Hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas rekam medis
tentang isi rekam medis
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat
memenuhi kebutuhan si-penanya, dan hanya informasi
tersebut yang diberikan
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya
tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat izin, lakukan
pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain pada
saat pasien dirawat
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada
keraguan tentang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang
itu harus sah mengesyahkan tanda tangannya dinotaris
terlebih dahulu
4. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas
informasi yang diinginkan kecuali apabila telah ditentukan
lebih dari pada itu (seluruh berkas)
D. INFORMED CONSENT
 Menurut perMenKes no 29/MenKes/per III/2008 dan
UU no 29 th 2004 pasal 45 adalah persetujuan
tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan dokter yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
1. BENTUK INFORMED CONSENT
1. Dinyatakan
a. Dinyatakan secara lisan
b. Dinyatakan secara tertulis,

2. Tidak dinyatakan
pasien tidak menyatakan, baik secara lisan
maupun tertulis namun melakukan tingkah laku
(gerakan) yang menunjukan jawabanya meskipun
consent ini tidak memiliki bukti namun consen inilah
yang paling banyak di gunakan
2. UNSUR-UNSUR INFORMED CONSENT
1. Diagnosis
2. Kemampuan pasien untuk mengambil keputusan
3. Kesukarelaan dari pasien yang memberikan izin
3. ELEMEN INFORMED CONSENT
1. Kompeten untuk memahami dan membuat
keputusan
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informativ, jujur dan lengkap
4. Rekomendasi atau renacana tindakanya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan
7. otoritas
4. PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
1. Melakukan sebelum persetujuan harus didahului dengan penjelasan dari
dokter yang merawat
2. Persetujuan tertulis diperlukan pada tindakan medis yang beresiko atau
membutuhkan bukti
3. persetujuan tertulis diberikan oleh pasien sendiri apabila pasien kompeten
(sadar, dewasa, dan sehat mental)
4. Persetujuan tindakan diperlukan jika pasien tidak kompeten dan apabila
tindakan medis sangat diperlukan karena pasien dalam keadaan gawat
darurat medis
5. Persetujuan diberikan oleh keluarga terdekatnya apabila pasien tidak
kompeten
6. Urutan pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami , atau
istrinya, anaknya yang sudah dewasa orang tuanya dan saudara kandungnya
7. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi, tindkan-tindakan
medis yang akan dilakukan, tujuan tindakan medis tersebut
E. PEMBERIAN INFORMASI RKEAM MEDIS
1. Asuransi
2. Pasein/keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan
PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki
oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan.
2. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab
dapat berkonsultasi dengan bagian rekam medis
dngan catatan yang ada hubunganya dengan
pekerjaanya
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial
dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan
yang syah untuk memperoleh informasi namun data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari
pasien yang bersangkutan
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang merawatnya
7. Permohonan permintaan informasi harus secara
tertulis, permohonan informasi secara lisan
sebaiknya ditolak
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dnegan
surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal
oleh pasien (awalnya jika pasien tersebut secara
mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk
melindungai kepentingan rumah sakit dalam hal-hal
yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa
surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan
mereka
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki
surat kuasa dari pasien tersebut
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam
medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis dibagian perwatan bangsal-
bangsal dan lain-lain
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit,
pemakaian untuk keperluan riset diperbolehkan.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa
kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan
supaya pengadilan menerima salinan foto
statistik rekam medis yang dimaksud
17. fakta bahwa seorang majikan telah membayar
atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagai seorang pegawainya. tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tanpa surat kuasa
18. Pengesahan untuk memberikan informasi
hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu/
tanggal yang di tulis didalamnya
REKAM MEDIS DI PENGADILAN
Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis
sebagai bukti dalam sidang di pengadilan, atau di depan
satu badan resmi lainya senantiasa merupakan proses
yang wajar.
Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-
baik bukan semata-mata keperluan medis dan
administratif, tetapi juga isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya
 Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai
bukti, karena rekam medis adalah memastikan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenaranya
dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan
 Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi
dan melaksanakanya apabila ada keraguan-
keraguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta penjelasan dari pengadilan yang
bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta
seorang saksi untuk datang dan membawa rekam
medis yang dimintanya atau memberikan
kesaksian di depan sidang
 Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah
sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha
pengadailan. Namun harus ditekankan bahwa rekam
medis tersebut hanya dipergunakan untuk keperluan
pengadilan
 G. ADOPSI
Pedoman petugas rekam medis mengahadapi rekam medis dengan kasus
adopsi
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah
diangkat, karena dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua
kandung telah berakhir
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis
anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru
tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam
medis harus menutup identitas orang tua aslinya
ASPEK KAUANGAN
ASPEK KEUANGAN
 Rekam Medis mempunyai nilai keuangan apabila
isinya menyangkut masalah kegiatan pelayanan
kesehatan. Tanpa adanya pendokumentasian
rekam medis, maka pembayaran terhadap
pelayanan kesehatan seorang pasien tidak dapat
dipertanggung jawabkan, selain itu
pendokumentasian juga dipakai sebagai sumber
perencanaan Keuangan rumah sakit untuk massa
yang akan datang.
REKAM MEDIS YANG BAIK HARUS MENGANDUNG
INFORMASI YANG LENGKAP
 Identitas pasien
 Diagnosis dan terapi serta alasan penetapanya
 Rekaman semua hasil pemeriksaan dan tindakan
pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan benar
 Autentifikasi
ISI REKAM MEDIS
 Data Administratif
 Data Klinis
Rekam medis yang baik apabila kedua data tersebut di
atas di isi dengan lengkap dan jelas
Harapan setelah rekam medis
lengkap
 Bisa menentukan biaya yang harus di keluarkan oleh
pasien atau penanggung jawab pasien baik perorangan
maupun perusahaan
Cara menentukan rekam medis yang baik
yaitu dengan melakukan analisa kuantitatif
 Analisa kuantitatif adalah telaah/ review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusu yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis
Komponen analisis kuantitatif
 Identifikasi
 Pelaporan yang penting
 Autentifikasi
 Pencatatan dan pendokumentasian yang benar
SESI TANYA JAWAB