Beranda ▼
Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap
dan
perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak
lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagimana
dimaksud pada pasal 3 Permenkes No. 269 tahun 2008 ditambah dengan :
Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa
inap terdiri dari :
Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama
perawatan,
hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan,
penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya
yang
masih perlu dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah -
maslaah
yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter
menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan
yang disertakan pada resume tadi.
Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha
Bandung, 2008, Bandung
Oke, sekian postingan mengenai isi rekam medis, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada
yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih
telah berkunjung ke Blog saya. :-D
Unknown di 20.39
Berbagi
2 komentar:
Balasan
Balas
‹ Beranda ›
Lihat versi web