Manajemen Rekam Medis

Pertemuan 3 dan Pertemuan 4

drg. Intan Kamala Aisyiah, MARS

Pertemuan 3

1. Peraturan terkait rekam medis

2. Undang-Undang
 Review Pertemuan 1

• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien (Peraturan Men Kes RI no. 269
tahun 2008)
Isi Rekam Medik
• Identitas lengkap pasien
• Catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan
perjalanan penyakit)
• Catatan dari pihak ketiga
• Hasil pemeriksaan laboratorium, foto Rontgen, dan lain-lain
• Resume
 Pernyataan IDI tentang rekam medis
Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan
yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medis/kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap
pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi,
pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga,
hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,
pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume.
Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah
pasien pulang atau meninggal.
Nilai Rekam Medik (ALFRED)
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
• Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab selama memegang
jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan
kesehatan

• Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan
hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum
baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti
untuk menegakkan keadilan
• Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan
medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka
pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan
pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber
perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang
akan datang

• Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
• Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia
berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai

• Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan
disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.
 Arti dan fungsi rekam medis
Himpunan UU No. 29/2004
Formal catatanmengenai Praktik Kedokteran
Riwayat penyakit dan
(bentuk)
Riwayat pengobatan
Pasien
Arti
Id Pasien
Material Produk Informed
Hasil Catatan
Rekam (isi) hubunga Consent
komu penyakit
medis n
nikasi Hasil-hasil
dokter –
pemeriksaan
pasien
penunjang
Dokter Fungsi •Administration
•Legal Sebagai
UU No. 29/2004 •Financial alat KUHAP
Praktik Kedokteran •Research bukti pasal 184
•Education sah ayat (1) a
•Documentation
PERATURAN YANG TERKAIT
DENGAN RM
 PERATURAN YANG TERKAIT
DENGAN REKAM MEDIS
Beberapa peraturan yang ada
1. UU RI tentang KESEHATAN No.36 th.2009
2. UU RI tentang Rumah sakit no.44 th. 2009
3. UU RI tentang Praktik Kedokteran No.29 th 2004
4. UU RI No.36 th. 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga kesehatan )
5. Permenkes RI No 36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran
6. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis
7. Permenkes RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO.269/MENKES/PER/III/2008
12 MARET 2008

TENTANG REKAM MEDIS

 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
No.269/MENKES/PER/III/2008
12 Maret 2008

 BAB I Pasal 1 : KETENTUAN UMUM

 BAB II Pasal 2-4 : JENIS & ISI RM
 BAB III Pasal 5-7 : TATA CARA PENYELENGGARAAN
 BAB IV Pasal 8-11 : PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
 BAB V Pasal 12-14 : KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
 BAB VI Pasal 15 : PENGORGANISASIAN
 BAB VIIPasal 21 : PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
 BAB VIII Pasal 18 : KETENTUAN PERALIHAN
 BAB IX Pasal 19-20 : KETENTUAN PENUTUP
 BAB I Pasal 1 : KETENTUAN UMUM

a. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan,

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindak dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Dokter dan dokter gigi
c. Sarana pelayanan kesehatan
d. Tenaga kesehatan tertentu
e. Pasien
f. Catatan
g. Dokumen
h. Organisasi Profesi
 BAB IIPasal 2-4 :
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2:
(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelas atau secara elektronik
(2)Penyelenggaraan RM dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebiih lanjut dengan
peraturan tersendiri
Pasal 3.:
(1) Isi RM rawat jalan
(2) Isi RM pasien rawat inap dan perawatan satu hari
(3) Isi RM untuk pasien gawat darurat
(4) Isi RM pasien dalam keadaan bencana
 (1) ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
(2) ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN PERAWATAN SATU HARI
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu;
m. U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 (3) ISI REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di saryankes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan
rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke saryankes lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
 (4) ISI REKAM MEDIS PASIEN DALAM KEADAAN BENCANA
Sekurang-kurangnya berisi:
Isi RM UGD +
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. Identitas yang menemukan pasien
 ISI REKAM MEDIS LAIN
(5) Isi RM pelayanan dokter dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada
ayat (3= UGD) dan disimpan pada saryankes yang merawatnya.
 BAB IIPasal 2-4 :
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 4:
(1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien
(2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi:
a. identitas pasien
b. D/ masuk dan indikasi pasien dirawat
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , D.akhir, pengobatan dan tindak
lanjut
d. nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.
 BAB III Pasal 5-7 :
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 5
(1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter dan
dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan
 BAB III Pasal 5-7 :
TATA CARA PENYELENGGARAAN

(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan dapat

dilakukan pembetulan
(6) Pembetulan (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
oleh dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan

Pasal 6:Dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu

bertanggung jawab atas catatan dan/ dokumen yang dibuat pada
rekam medis.
Pasal 7: Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis
 BAB IV Pasal 8-11 :
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 8;
(1) RM pasien R.inap di RS wajib disimpan sekurang–
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik
(3) ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
(4) penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan
 BAB IV Pasal 8-11 :
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 9:
(1) Rekam medis pada saryankes non RS disimpan sekurang-kurangnya 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
(2) Setelah batas waktu (1) dilampaui, RM dapat dimusnahkan
 BAB IV Pasal 8-11 :
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit; riwayat
pemeriksaan dan pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan saryankes.
 BAB IV Pasal 8-11 :
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 10
(2) Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit; riwayat
pemeriksaan dan pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangkapenegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
(3) Permintaan RM untuk tujuan (2) harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan saryankes.
 BAB IV Pasal 8-11 :
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 11
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan
 BAB VPasal 12-14:
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis milik pasien
(3) Isi rm (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis
(4) Ringkasan rm (3)dapat diberikan, dicatat atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien dan keluarga pasien yang
berhak untuk itu
 BAB VPasal 12-14:
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 13
Pemanfaatan Rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigidan penegakan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi
c. keperluan penelitian dan pendidikan
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e dasar statistik kesehatan
Pasal 14
Pimpinan saryankes bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan/ atau penggunaan oleh orang
atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis
BAB VI Pasal 15 PENGORGANISASIAN
Pasal 15 : Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai
dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan
kesehatan

BAB VII Pasal 16-17

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 16
(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas
Kesehatan abupaten/ Kota dan organisasi profesi
terkait melakukan pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan
fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan (1) diarahkan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
 PERMENKES NO.36 2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
Isi: BAB I-VI Pasal 1-16
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal Pengertian
Rahasia Kedokteran adalah data dan informasi tentang
kesehatanseseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaann dan profesinya.
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran.
Pasal 2 TUJUAN
Tujuan: untuk memberi kepastian hukum dalam perlindungan,
penjagaan dan penyimpanan rahasia kedokteran
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
Pasal 3: RUANG LINGKUP RAHASIA KEDOKTERAN
1. Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi mengenai:
a. Identitas pasien
b. Kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis, pem.fisik,
pem.penunjang, penegakkan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran;dan
2. Data dan informasi dapat bersumber dari: pasien,
keluarga pasien, pengantar pasien, surat keterangan
konsultasi atau rujukan, atau sumber lainnya.
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
BAB III; KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4
(1) Semua pihak yg terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/ atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien
b. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
c. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatn
d. Tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi
kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. Badan hukum/korporasi dan/atau fasyankes; dan
f. Mahasiswa/ siswa yang bertugas dalam pemeriksaan , perawatan dan atau
manajemen informasi di fasyankes
(3)Ke wajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun
pasien telah meninggal
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

BAB IV PEMBUKAAN RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 5.
(1) Untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dl rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) terbatas sesuai kebutuhan
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6.
(1) Pembukaan rahasia untuk kepentingan pasien:
a. Kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan dan
perawatan
b. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesh.
(2) Dilakukan dg persetujuan pasien
(3) Baik secara tertulis maupun sistem informasi elektronik
(4) Persetujuan telah diberikan pada saat pendaftaran pasien di fasyankes
(5) Bila pasien tdk cakap untuk memberi persetujuan, dapat diberikan oleh
keluarga terdekat atau pengampunya
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 7.
(1) Pembukaan rahasia u. kepentingan u. memenuhi permintaan aparatur
dalam rangka penegak hukum ( psl5) dapat dilakukanpada proses
penyelidikan, penyidikan penuntutan dan sidang pengadilan.
(2) (ayat 1) dapat melalui pemberian data dan informasi berupa visum et
repertum, keterangan ahli, , keterangan saksi, dan/ atau ringkasan medis.
(3) (ayat 1) Harus dilakukan secara tertulis dari pihak yg berweang
(4) Dilakukan atas dasar perintah pengadilan atau dalam sidang pengadilan,
maka Rekam Medis seluruhnya dapat diberikan.
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 8
(1) Pembukaan rahasia atas dasar permintaan pasien sendiri (pasal 5) dapat
dilakukan dengan pemberian data dan informasi tentang pasien baik
secara lisan maupun tertulis.
(2) Keluarga tersekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien , kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
(3) Pernyataan pasien diberikan waktu penerimaan pasien
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 9
(1) Pembukaan rahasia berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
(passal5) dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka kepentingan
penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum.
(2) atas permintaan tertulis Majelis Kehormatan Etik Profesi atau Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
(3) Dilakukan tanpa membuka identitas pasien
(4) Kepentingan umum meliputi:
a. Audit medis
b. Ancaman KLB/ wabah penyakit menular
c. Penelitian kesh u.kepentingan negara
d. Pendidikan atau penggunaan informasiyg akan digunaka dimasa yad
e. Ancaman keselamatan orang lain sec.individual atau masy.
(5) (4 b dan e) identitas pasien dapat dibuka kpd institusi ata pihak yg berwenang u.
melakukan tindak lanjut sesuai peraturan perundang-undangan.
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 10

(1) Pembukaan atau pengungkapkan rahasia kedokteran

dilakukan oleh penanggungjawabpelay.pasien
(2) Dalam hal pasien ditangani/ dirawat oleh tim, maka ketua
tim yg berwenang membuka rahasia kedokteran
(3) Dalam hal ketua tim(2) berhalagan maka pembukaan
rahasia kedokteran dapat dilakukan leh salah satu anggota
tim yang ditunjuk
(4) Dalam hal penanggung jawab yan pasien tidak ada maka
pimpinan fasyankes dapat membuka rahasia kedokteran
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 11

(1) Penanggung jawab pasien atau pimpinan fasyankes dapat menolak

membuka rahasia kedokteran apabila permintaan tsb. Bertentangan
dengan ketantuan peraturan perundang-undangan

Pasal 12
Pembukaan rahasia kedokteran harus didasarkan pada data dan informasi
yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 13
(1) Pasien atau keluarga terdekat pasien yang telah meninggal dunia yang
menuntut tenaga kesehatan dan/ atau fasyankes serta
menginformasikannya melalui media massa, dianggap telah melepaskan
hak rahasia kedokterannya kepada umum.
(2) Penginformasian melalui media massa (1) memberikan kewenangan
kepada tenaga kesh dan/ atau fasyankes untuk membuka atau
mengungkap rahasia kedokteran yg bersangkutan sebagai hak jawab

Pasal 14
• Dalam hal pihak pasien menggugat tenaga kesehatan dan/atau fasilitas
pelayanan kesehatan maka tenaga kesehatan dan/atau fasilitas
pelayanan kesehatan yang digugat berhak membuka rahasia kedokteran
dalam rangka pembelaannya di dalam sidang pengadilan.
 PERMENKES NO.36 TH.2012
TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 15

(1) Kementerian Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan
organisasi profesi terkait membina dan mengawasi pelaksanaan
Peraturan Menteri ini sesuai dengan fungsi dan tugas masing-masing.
(2) Dalam rangka melakukan pembinaan dan pengawasan, Menteri,
Ketua Konsil Kedokteran Indonesia, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangan masing-
masing.
(3) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutan surat tanda
registrasi, izin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin fasilitas
pelayanan kesehatan.
 UU No 29/2004 Praktik Kedokteran

• Pasal 46
– Setiap dr/drg dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis
– RM harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan
– Setiap catatan harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas
pemberi layanan
 UU No 29/2004 Praktik Kedokteran

• Pasal 47
– Dokumen RM milik dokter/dokter gigi/ sarana kesehatan, sedangkan
isi RM milik pasien
– RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dr/drg dan pimpinan
sarana kesehatan
– Ketentuan lebih lanjut diatur dalam Permenkes
• Pasal 79 (a)
– Pidana 1 tahun atau denda Rp 50 juta bila sengaja tidak membuat RM
sesuai ps 46 (1)
Kewajiban membuat rekam medis
Permenkes no. 269/2008 pasal 5
1 : Setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis
2: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan
3 : Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan & pendokumentasian hasil px,
pengobatan, tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
4: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tandatangan dokter, dokter gigi atau nakes yang memberikan pelayanan kesehatan
scr langsung
6: Pembetulan kesalahan catatan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan & diberi paraf dokter, dokter gigi/
nakes bersangkutan
Kewajiban membuat rekam medis
• SK Dirjen Yanmed no 78/1991
– Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah
• Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
• Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
• Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
• Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah
sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan
sebagainya.
• Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
Kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
Rekam medis dapat dipakai sebagai :
Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang
berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan
pasien.
Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan
dan perawatan.
Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga
kesehatan lainnya di rumah sakit.
Untuk penelitian dan pendidikan.
Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
Tanggung jawab tenaga medis dan para medis

 Melengkapi data pasien yang  Merahasiakan isi dokumen

dirawatnya meliputi rekam medis (DRM)
 identitas dirinya
 hasil anamnesa,
 Penandatanganan dan penulisan
 hasil pemeriksaan fisik, nama secara jelas
 hasil pemeriksaan panunjang,  Melaksanakan informed consent
 diagnosis,  Dilarang melakukan
 pengobatan dan tindakan penghapusan pencatatan rekam
 sebab kematian medis
 laporan operasi,
 laporan anaestesi,
 laporan persalinan,
 laporan bayi lahir,

52
 Tanggung jawab tenaga non medis
Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
berhubungan dengan
 kegiatan farmasi
 pelayanan keuangan
 sumber daya manusia
 peralatan medis
 peralatan non medis

53
 Tanggungjawab perekam medis
 Pencatatan identitas pasien
 Pencatatan register
pelayanan rekam medis
 Penyediaan DRM baru atau
lama
 Evaluasi konsistensi dan
penelitian kelengkapan isi
DRM
 Pemberian kode penyakit
dan operasi
 Pengindeksan penyakit,
operasi dan kematian
 Penyimpanan dan
penjagaaan atas
kerahasiaan isi DRM
 Meretensi DRM
 Pembuatan abstrak rekam
medis
 Pengabadian DRM tertentu
 Pembuatan laporan/
informasi data rekam medis
 Analisis data rekam medis
54
 Tanggung jawab sarana kesehatan
 Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis
 Membina serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
 Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
 Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat
terakhir
 Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu
 Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh
yang tak berhak

55
IMPLIKASI HUKUM

PIDANA
PERDATA
ADMINISTRASI
ASPEK HUKUM

Aspek hukum Dokumen Rekam Medis meliputi:

a) Aspek Kepemilikan Rekam Medis.

b) Aspek yang berkaitan dengan Isi atau
Kandungan Rekam Medis (termasuk Catatan
Keperawatan).
c) Aspek Pemanfaatan Isi atau Kandungan
Rekam Medis.
 APAKAH REKAM MEDIS
BISA DIKATAGORIKAN SEBAGAI DOKUMEN?

• Berdasarkan UU BEA METERAI,

Rekam Medis dapat dikatagorikan sebagai
DOKUMEN mengingat Rekam Medis
merupakan kertas (berkas) yang didalamnya
mengandung tulisan tentang kenyataan,
keadaan ataupun perbuatan.
Alat bukti
pasal 184 KUHAP

Alat bukti terdiri atas :

- Keterangan ahli
- Surat
- Petunjuk
- Keterangan terdakwa
 BAGAIMANA membuat DOKUMENTASI
• Menggunakan formulir , penulisan menggunakan tinta
• Catat nama pasien dan nomor identitas disetiap lembar
• Catat dengan lengkap tanggal & waktu memasukkan
data
• Menggunakan istilah yang spesifik
• Hanya menggunakan singkatan standar
• Menggunakan istilah kedokteran apabila yakin terhadap
artinya
• Bubuhkan tanda tangan disetiap akhir menulis
DOKUMENTASI :
1. Identifikasi pasien dan data demografi.
2. Informed Consent.
3. Catatan waktu masuk (Admission nursing history).
4. Rencana keperawatan dan layanan multidisiplin,
5. Tindakan keperawatan dan evaluasi.
6. Riwayat kedokteran (medical history).
7. Diagnosis medik.
8. Perintah pengobatan (therapetic orders).
9. Catatan kemajuan pengobatan.
10. Laporan pemeriksaan fisik.
11. Laporan diagnostic studies.
12. Ringkasan operasi (summery of operation procedures).
13. Rencana pemulangan (discharge plan and summery).
(Potter and Perry, 2001)
 KOMPONEN REKAM MEDIS

Terdiri atas :

 Komponen Identifikasi.
 Komponen Sosial.
 Komponen Medikal.
 Komponen Finansial.
PENGGUNA REKAM MEDIS

1. Health Care Provider (Primary user).

2. Payers for Services (Secondary users).
3. Social Users.
 BAGAIMANA
KONSEKUENSI HUKUM
bahwa
REKAM MEDIS
BERSIFAT RAHASIA
 KONSEKUENSI di PIHAK PASIEN
 HAK PASIEN UNTUK :

1) Dijaga kerahasiaan mediknya.

2) Melepaskan sifat kerahasiaan mediknya.
3) Mengakses / mengetahui isi rekam mediknya
sendiri.
4) Meminta copi (sebagian atau keseluruhan) dari
RM miliknya sendiri.
5) Memberi / tidak memberi ijin kepada pihak
ketiga (baik orang maupun badan) untuk
mengakses, melihat, mengetahui atau
mendapatkan data / informasi dari RM miliknya
 KONSEKUENSI di PIHAK RS,
yaitu rumah sakit berkewajiban untuk:

1) Menyimpan RM dengan baik (sebab di dalamnya terdapat

data / informasi yang pada suatu waktu dibutuhkan
pasien).
2) Menjaga dari kehilangan, kerusakan atau pemalsuan
3) Menjaga kerahasiaannya (mencegah oran lain yang tak
berhak untuk mengetahui atau mengakses RM).
4) Melaporkan kepada Dirjen Yan Med bagi rumah sakit
terhadap RM yang dimusnahkan.
5) Membuat catatan tentang hal-hal yang penting dari RM
yang dimusnahkan.
6) Memberitahu isi RM kepada pasien yang ingin
mengakses, dengan catatan bahwa hal itu tidak akan
memperburuk kondisi kesehatannya.
 ASPEK HUKUM PEMANFAATAN
REKAM MEDIS
Awalnya RM dibuat untuk kepentingan health care
provider, namun dalam perkembangannya ternyata
dapat dimanfaatkan oleh:
1) Pasien.
2) Pihak ketiga (individu ataupun korporasi).
3) Penegak hukum.
 KERAHASIAAN DAN PRIVACY

Psl 322 KUHP :

a. Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatan atau pencahariannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana penjara paling lama
sembilan bulan
 PRINSIP-PRINSIP
PENARIKAN, PEMAPARAN serta PEMANFAATAN DATA / INFORMASI

1. Harus tetap menghormati hak-hak pasien.

2. Harus tetap menghormati konfidensialitas medik.
3. Dalam keadaan tertentu boleh mengesampingkan ke dua hal di atas, yaitu :
a. Dalam keadaan memaksa.
b. Dalam rangka melaksanakan undang-undang (misalnya UU
Wabah).
PENARIKAN, PEMAPARAN SERTA PEMANFAATAN DATA / INFORMASI
RM OLEH PENEGAK HUKUM
(LAW ENFORCEMENT)

Harus mempertimbangkan JENIS PERADILAN atau

JENIS KASUS nya, yaitu:
1. PERADILAN PERDATA (KASUS PERDATA).
2. PERADILAN PIDANA (KASUS PIDANA).
CARA MELEPAS ISI REKAM MEDIS KEPADA PASIEN

1. Secara lisan.
2. Secara tertulis di atas lembar kertas tersendiri (dalam bentuk RESUME
atau MEDICAL REPORT).
3. Dalam bentuk FOTOKOPI, yaitu :
- Fotokopi lengkap (full copy).?
- Fotokopi sebagian (misalnya: hasil laboratorium saja).
 CARA MELEPAS ISI REKAM MEDIS
KE PIHAK KETIGA

1) Pihak ketiga tersebut harus mengajukan permohonan

secara tertulis (written request) kepada RS.
2) Permohonan harus dilampiri ijin tertulis (written consent)
dari pasien yang menyatakan tidak berkeberatan data
mediknya diserahkan kepada pihak ketiga tersebut.
3) Jika syarat diatas dipenuhi, RS dapat memberikan secara
lisan, tertulis atau fotokopi langsung kepada pihak ketiga.
PELEPASAN INFORMASI MEDIS

• Untuk kepentingan kesehatan pasien

• Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
• Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
• Permintaan institusi/lembaga berdasarkan UU
• Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit
medis, sepanjang tidak mentebutkan identitas
pasien
 PRINSIP-PRINSIP
PADA PERADILAN PERDATA
1) Para pihak mengupayakan sendiri bukti-bukti untuk
mendukung dalil-dalilnya
2) Para pihak mendatangkan sendiri saksi-saksi atau ahli-ahli
guna mendukung dalil-dalilnya.
3) Hakim karena jabatannya, dapat mendatangkan saksi
atau ahli untuk membantunya.
 PRINSIP-PRINSIP
PADA PERADILAN PERDATA

1) Para pihak mengupayakan sendiri bukti-bukti untuk

mendukung dalil-dalilnya
2) Para pihak mendatangkan sendiri saksi-saksi atau ahli-ahli
guna mendukung dalil-dalilnya.
3) Hakim karena jabatannya, dapat mendatangkan saksi
atau ahli untuk membantunya.
– dalam perkara perdata, pasien berhak dan boleh
memanfaatkan RM miliknya guna dijadikan bukti di
sidang pengadilan untuk memenangkan gugatannya.
Banyak negara mengijinkan pengacara (yang mewakili
pasien) untuk melihat dan bahkan meminta kopi RM
milik pasien, asalkan pengacara mengajukan written
request disertai written consent dari pasien.

– Hakim dapat meminta RM dihadirkan di Pengadilan,

tetapi hanya dokter ybs / petugas RM yang boleh
membawanya.
PRINSIP-PRINSIP PADA PERADILAN PIDANA

1) Dokter yang diminta keterangannya / visum et repertum harus membantunya,

kecuali ada alasan hukum yang syah.
2) Jika keterangan yang diminta bersifat KONFIDENSIAL maka dokter boleh
mengajukan HAK UNDUR DIRI.
3) Dikabulkan tidaknya permintaan HAK UNDUR DIRI berada di tangan KETUA MAJELIS
HAKIM.
4) Jika ketua majelis hakim menolak permintaan dokter maka dokter WAJIB
memberikan keterangannya.
5) Polisi TIDAK BERHAK melihat, apalagi menyita RM.
6) Jika majelis hakim meminta fisik RM dihadirkan di sidang pengadilan maka
PETUGAS RM dapat membawanya untuk ditunjukkan kepada hakim di sidang
pengadilan.
7) Polisi sebagai penyidik memang boleh meminta Visum et Repertum, tetapi data
medik sebelum datangnya surat permintaan visum tidak boleh dituangkan dalam
visum.
 PROBLEM DOKUMENTASI
KAITANNYA DENGAN MALPRAKTEK

- Tidak dicatat pada waktu yang tepat.

- Gagal mendokumentasikan perintah lisan dan
gagal mendapatkan tandatangan dokter.
- Formulir terlalu mendetail.
- Data yang didokumentasikan tak benar.
MASALAH BERKAS REKAM MEDIS
di pelayanan Rumah sakit
• Ketidak lengkapan pengisian RM
• Sulit ditemukan pada saat pasien kontrol
pasca rawat
• Dibawa pulang pasien
• Dibawa sendiri oleh pasien ke poliklinik yang
akan dituju
• Hilang
• Disimpan/dipinjam dokter
Dokumen tertulis
sejalan dengan prinsip
akreditasi yaitu

TULIS YANG ANDA

KERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG
ANDA TULIS
 Setiap pasien harus mempunyai dokumen
rekam medis sehingga memungkinkan
terselengaranya pelayanan yang
berkesinambungan (continuity of care),
pelaksanaan evaluasi pelayanan, upaya
mendukung pendidikan, penelitian serta
untuk memenuhi kebutuhan medico-legal

 Satu nomor untuk satu pasien

Pertemuan 4

1. Isi dan struktur rekam medis

2. Tipe format rekam medis
 Syarat Rekam Medik
Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
PEMANFAATAN REKAM MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk
pengambilan keputusan
TUJUAN MISI PELKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

DATA/FAKTA

RM/K
 Pemanfaatan Rekam Medik

1. Primer : 3. Pihak ke-3 :

- pasien atau keluarganya - penanggung biaya (asuransi)
- pemberi pelayanan kesehatan - pemerintah, dll
- instansi pelayanan kesehatan

2. Pihak ke-2 :
4. Pihak ke-3 (sosial) :
- - kesehatan masyarakat  surveillance
Unit Pelayanan Kesehatan
(RS, Puskesmas, Dokter) - peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
Bentuk formulir rekam medis:
1. Prinsip umum desain formulir
2. Isi rekam medis/kesehatan
3. Format formulir sesuai data yang
dibutuhkan

87
Prinsip Umum Desain Formulir (AHIMA 2002)
1. Harus mudah diisi/dilengkapi
2. Tercantum instruksi pengisian dan
penggunaan formulir tsb
3. Harus terdapat heading yg mencakup
judul dan tujuan jelas
4. Nama & alamat saryankes harus
tercantum di setiap halaman formulir

88
 Prinsip Umum Desain Formulir
5. Nama, no.RM & informasi lain ttg pasien
harus tercantum di setiap halaman.
6. No & tgl revisi formulir dicantumkan
penggunaan formulir terkini
7. Mengurangi penggunaan formulir yg tidak
terpakai (outdated)

89
Prinsip Umum Desain Formulir

9. Layout formulir secara fisik harus logis

10. Data pribadi, alamat dan informasi lain
terkait dikelompokkan
11. Jenis huruf standar kapital
12. Batas tepi (margin) lubang tempat
pengait (hole punches)

90
Prinsip Umum Desain Formulir

13. Garis memudahkan entry data dan

memisahkan area
14. Shading memisahkan dan penekanan
area-area
15. Check boxes menyediakan ruang
pengumpulan data

91
Isi Rekam Medis/Kesehatan (IFHRO, 2007)

• Rekaman informasi kesehatan

pasien di saryankes harus:
– Lengkap & akurat
– Dapat digunakan untuk kepentingan
kesehatan pasien di masa mendatang
– Memenuhi aspek hukum medis
– Penelitian & pendidikan

92
 Rekaman kesehatan harus berisi:

1. Identifikasi pasien
2. Tindakan & pemeriksaan penunjang
diagnosis
3. Pengobatan & perawatan
4. Hasil-hasil pemeriksaan yg ditemukan
secara akurat (IFHRO, 2007)

93
Jenis-jenis formulir di saryankes

1. Formulir administrasi
• Formulir masuk rawat, berisi kolom:
– identifikasi & sosial
– formulir persetujuan pasien setuju
untuk perawatan dasar
– formulir persetujuan pemaparan
informasi kesehatan pihak luar
94
 2. Formulir klinis
a. Riwayat medis: gejala, keluhan, penyakit
sebelumnya & operasi, riwayat kesehatan
keluarga, data sosial & pekerjaan,
pengobatan saat ini, perawatan.
b. Fisik: umum, pengecekan sistem-sistem,
tanda-tanda vital, D/sementara
c. Instruksi dokter atau rencana perawatan

95
Formulir klinis (lanjutan)

d. Catatan perkembangan
e. Hasil PA, RO” dan pemeriksaan lain
f. Catatan perawat dan grafik
g. Tindakan operasi dan anestesi
h. Ringkasan pulang
i. Khusus : kebidanan, kehamilan,
persalinan, anak-anak, fisioterapi, terapi
wicara, pengobatan gigi dan lain-lain. 96
 3.Formulir rawat jalan

a. Riwayat pasien, pemeriksaan yang

ditemukan saat pertama kali datang.
b. Catatan perkembangan & obs klinis
c. Lab, Ro”, hasil pemeriksaan lain
d. Formulir khusus rawat jalan, formulir
DM, grafik perkembangan, rencana
perawatan di rumah.

97
 Isi RM Rawat Jalan
(PerMenKes 269/2008-Pasal 3)

1. Identitas
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis (keluhan, riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain
9. Odontogram klinik (gigi)
10. Persetujuan tindakan
 Isi RM Rawat Inap
(tambah dari rawat jalan)

1. Catatan observasi klinis dan hasil

pengobatan
2. Ringkasan pulang (discharge
summary)
3. Nama, waktu, td tangan dokter, dokter
gigi, tenaga kes tertentu yg
memberikan yankes
Isi RM Gawat Darurat
(tambah dari rawat jalan)
1. Kondisi saat tiba di saryankes
2. Identitas pengantar
3. Pengobatan & tindakan
4. Ringkasan kondisi sbl meninggalkan UGD &
renc tindak lanjut
5. Nama & td tangan dr, drg/nakes tertentu yg
memberikan yankes
6. Sarana transportasi yg digunakan
7. Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
Isi RM Dalam Keadaan Bencana

Isi RM UGD ditambah:

1. Jenis bencana dan lokasi di mana
pasien ditemukan
2. Ketegori kegawatan dan nomor pasien
bencana massal
3. Identitas yang menemukan pasien
 Ringkasan Pulang
1. Harus dibuat oleh dr/drg yg melakukan
perawatan pasien
2. Isi minimal memuat:
– Identitas pasien
– Diagnosa masuk & indikasi dirawat
– Ringkasan hasil pemeriksaan fisik & penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
– Nama & td tgn dr/drg yg memberikan yankes
contoh formulir pendaftaran pasien
disertai nomor rekam medis
contoh lembar
rekam medis
Contoh
Resume Medis
SEP BPJS Kesehatan
TERIMA KASIH