Pengelolaan Informasi Medis

Pertemuan 2

Pengertian dan Ruang Lingkup Rekam Medis

Habiburrahman S.Pd.I.,M.A
Habiburrahman@fbs.unp.ac.id
REKAM MEDIS
P E N G E RT I A N
UUPK P46 A1
Rekam Medis adalah berkas
yang berisi catatan dan
dokumen, dan dokumen
tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada
pasien
PERMENKES 749a
Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan
kesehatan
Habiburrahman – habiburrahman@fbs.unp.ac.id
Diferensial
Permenkes menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan undang-undang
praktim kedokteran tidak. Ini
menunjukkan pengaturan rekam
medis pada UU Praktik
Kedokteran lebih luas, berlaku
baik untuk kesehatan maupun di
luar sarana kesehatan.
3
ISI REKAM MEDIS
Catatan
Merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya
Dokumen
Merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan
keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
Habiburrahman – habiburrahman@fbs.unp.ac.id 4
 TENAGA KESEHATAN
Te n a g a k e s e h a t a n a d a l a h o r a n g y a n g m e n g a b d i k a n d i r i d a l a m b i d a n g k e s e h a t a n s e r t a
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui Pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan (UU N.23
Ta h u n 1 9 9 2 T t g K e s e h a t a n )
Te n a g a M e d i s , K e p e r a w a t a n &
Kefarmasian

• Meliputi dokter dan dokter gigi

• Tenaga Keperawatan meliputi perawat dan
bidan
• Tenaga Kefarmasian meliputi apoteker, analis
farmasi (makanan) dan asisten apoteker
Te n a g a K e s e h a t a n M a s y a r a k a t

• Meliputi epidemiolog kesehatan,

entomolog kesehatan, mikrobiolog
kesehatan, penyuluh kesehatan,
administrator kesehatan dan sanitarian
Te n a g a G i z i & K e t e r a m p i l a n
Fisik

• Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisen

• Tenaga Ketarampilan Fisik meliputi,
fisioterapis, okupasiterapis, dan terapis wicara
Te n a g a K e t e k n i s i a n M e d i s

• Meliputi radiographer, radioterapis, teknisi

gigi, teknisi elektromedis, analis
kesehatan, refraksionis optisien, ortotik
prostetik, teknisi transfuse
Kegunaan Rekam Medis
Communication Use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan
perawatan pasien

Information Use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang
harus diberikan kepada pasien.

Administrative Use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan isinya menyangkut
tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dengan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

10
Kegunaan Rekam Medis
Legal Use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hokum (legal)
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

Financial Use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan medis di rumah sakit.

Research Use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan

11
Kegunaan Rekam Medis
Education Use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai Pendidikan adallah
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis
dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien

Documentary Use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis idaipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan pelaporan rumah sakit

12
 Sistem Kearsipan REKMED

Sentralisasi Desentralisasi
menyimpan rekam medis seorang pasien Menyimpanan rekam medis dengan cara
dalam satu kesatuan, baik rekam medis dipisah antara rekam medis rawat jalan
rawat jalan maupun rawat inap dengan rawat inap

13
 Rawat Jalan

Rawat Inap
Standar Isi
Rekam Medis
Gawat Darurat
Berdasarkan Permenkes
No.269/MenKes/Per/III/2008
Bencana

Dalam Ambulan
REKMED Rawat Jalan
• Identitas Pasien
• Tanggal dan Waktu
• Hasil Anamnesis, (sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit)
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan / tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan
• Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
REKMED Rawat Inap
• Identitas Pasien
• Tanggal dan Waktu
• Hasil Anamnesis, (sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit)
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan / tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan
• Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang (Discharge Summary)
• Nama dan Tandat angan dokter
REKMED Gawat
Darurat
• Identitas Pasien
• Kondisi saat tiba di pelayanan kesehatan
• Identitas Pengantar
• Tanggal dan Waktu
• Hasil Anamnesis, (sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit)
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Pengobatan dan / tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD
beserta tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan dokter
• Sarana transportasi yang digunakan pasien apabila
akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain
REKMED Bencana
• Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat
• Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
• Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
• Identitas yang menemukan pasien
REKMED Pasien dalam
Ambulan
Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans
atau pengobatan massal sekurang-kurangnya
berisi seperti rekam medis pasien gawat darurat
dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya
R o u t i n e Ta s k s
( G r o u p Wo r k )
• Duduklah di dalam kelompok
• Gunakan smartphone anda untuk mengakses
sumber informasi digital yang dibutuhkan
• Gunakan Teknik Brainstorming untuk
mengumpulkan ide
• Jabarkan peta konsep secara Timeline
mengenai sejarah rekam Medis (Indonesia dan
Dunia)
Thank You