PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis (Medical Record) secara umum merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga Kesehatan lainnya kepada psien di suatu
unit pelayanan Kesehatan. Bukti tertulis ini dilakukan setelah pemeriksaan, Tindakan ,
pengobatan sehingga dapat di pertanggung jawabkan.
Dengan dikeluarkannya peraturan pemerintah NO 10 tahun 1960, kepada semua petugas
Kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab 1 pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselengganya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistic yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
Kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik
pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan. Maka dengan diberlakukan Permenkes No. 749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan
dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah Menyusun
petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit dengan surat keputusan
direktur jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk teknis
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. Dalam UU
KESEHATAN No. 23 tahun 1992 pada pasal 53 juga disebutkan bahwa setiap tenaga
Kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga Kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standard profesi dan menghormati hak pasien yang
dimaksud standard profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk
dalam menjalakan profesi secara baik (ayat 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi
profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga Kesehatan yaitu tenaga yang
berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien
antara lain ialah hak terhadap informasih, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas
rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion). Selain itu, menurut surat
 edaran Direktoran Jenderal Pelayanan Medik No. HK.00.06.1.5.01160 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis. Surat
edaran ini mengatur tata cara pengabdian dan pemusnahan rekam medis.
Oleh karena itu, secara teoritis rekam medis dapat diartikan sebagai “ keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik, laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan Tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk
pengobatannya baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap atau rawat gawat darurat”.
(Depkes RI) atau “Himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan Riwayat hidup dan
Kesehatan seorang pasien termasuk penyakit Sekaran dan masa lampau dan Tindakan-
tindakan yang diberikan untuk pengobatan/perawatan kepada pasien tersebut yang ditulis
oleh professional di bidang Kesehatan” (Huffman, 1994) dengan demikian rekam medis
seorang pasien harus berisikan segala informasih tentang status Kesehatan pasien, dimana
hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan Tindakan selanjutknya dalam upaya
pelayanan maupun Tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan
Kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanan rekam medis yang akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan maka diperlukan suatu pedoman penyelenggaraan rekam medis
di RSU Permata Bunda Manado.
B. FALSAFAH REKAM MEDIS
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga Kesehatan lainnya kepada pasien yang dapat di pertanggungjawabkan.
Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaanya dan terbatas
kepada tenaga Kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus
dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medis mencamtumkan nilai admnisitrasi, legal , finansial,
riset, edukasi, dokumen, akurat, informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).
C. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam medis di RSU Permata Bunda Manado adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium, diagnose
segala pelayanan dan Tindakan medik yang diberikan kepada pasien selama di RSU
Permata Bunda Manado baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system penyelenggaraan rekam
medis sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan Kesehatan di RSU Permata Bunda Manado.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
Tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan Kesehatan

- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.

- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan Tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan dirumah sakit
tidak dapat dipertanggung jawabkan.

- Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasih yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang Kesehatan.

- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai Pendidikan karena isinya menyangkut data
informasih tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasih tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.

- Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
 Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan, kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala Tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di RS.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk Analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas,
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
Kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
Pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
1. Rekam medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses,
penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan Tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
2. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
dipinjam.
3. ICD X
Adalah kepanjangan dari internasional classification of disease ten revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnose penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
4. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian Kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. LANDASAN HUKUM
Instalasi rekam medis di RSU Permata Bunda Manado adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang – undang tenaga Kesehatan pasal 2 ( lembaran negara tahun 1963 No.78)
2. Peraturan pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Surat keputusan Menkes nmor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang standar
pelayanan rumah sakit.
4. Peraturan pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
5. Surat keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan
rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
6. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga Kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, No 78/Yan.Med/RS.Um.Dik.YMU/1/91 tentang
petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
8. Permenkes RI No.575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang persetujuan Tindakan medis.
9. Surat edaran direktoral jendral pelayanan medik No:HK.00.06.1.5.01160 tentang
petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam
medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabdian dan pemusnahan rekam medis.

Instalasi Rekam Medis RSU Perrmata Bunda Manado memiliki beberapa kebijakan
sebagai berikut :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
2. Yang berhak mengisi rekam medis :
a. Dokter umum, dokter spesialis yang melayani pasien di RSU Permata Bunda
Manado.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Permata Bunda Manado
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : perawat, bidan, tenaga laboratorium, gizi, anestesi, rekam
medis, dan lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang melakukan
Tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
pengganti yang kompetensinya setara dan memilki SIP.
3. Isi rekam medis pasien rawat jalan yang harus diperoleh dan didokumentasikan :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pelayanan
c. Keluhan pasien
d. Riwayat penyakit
e. Riwayat pemakaian dan alergi obat
f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital (kesadaran, tekanan
darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu dan berat badan) dan temuan
patologis lainnya.
g. Skala nyeri
h. Status psikologis
i. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi, anatomi dan
lainnya)
j. Diagnose sementara dan differensial diagnose
 k. Pengobatan yang diberikan
l. Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi spesialiasi
m. Persetujuan Tindakan medis
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan yang dilakukan oleh dokter dan
atau perawat setiap hari atau pada keadaan-keadaan khusus saat kondisi pasien
berubah
o. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga Kesehatan bila ada
p. Ringkasan pulang
q. Nama dan tanda tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan
4. Isi rekam medis rawat inap yang harus diperoleh dan didokumentasikan :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pelayanan
c. Keluhan pasien
d. Riwayat penyakit
e. Riwayat pemakaian dan alergi obat
f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital (kesadaran, tekanan
darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu dan berat badan) dan temuan patologis
lainnya.
g. Skala nyeri
h. Status psikologis
i. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi, anatomi dan
lainnya)
j. Diagnose sementara dan differensial diagnose
k. Pengobatan yang diberikan
l. Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi spesialiasi
m. Persetujuan Tindakan medis
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan yang dilakukan oleh dokter dan
atau perawat setiap hari atau pada keadaan-keadaan khusus saat kondisi pasien
berubah
o. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga Kesehatan bila ada
p. Ringkasan pulang
q. Nama dan tanda tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan
5. Isi rekam medis pasien gawat darurat yang harus diperoleh dan didokumentasikan :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan Riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan Tindakan
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkjan pelayanan gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga Kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan Kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan Kesehatan
6. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter yang melakukan perawatan pasien
7. Semua profesi tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan dan inisial nama
8. Apabila terjadi kesalahan dalam pengisian rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
membubuhi paraf tenaga Kesehatan yang bersangkutan
9. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu
tempat
10. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yanga belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh tenaga Kesehatan yang bersangkutan
12. Informasih tentang identitas, diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat pemeriksaan dan
Riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga
Kesehatan lainny, petugas pengelolah dan pimpinan RS
13. Bagi pasien atau pihak lain yang memerlukan data rekam medis, dapay diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan Riwayat pelayanan
telah diberikan
14. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
15. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif
termasuk rekam medis pasien meninggal
16. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh panitia pemusnah berkas rekam
medis yang di tunjuk oleh Direktur RSU Permata Bunda Manado (tidak dilakukan
oleh instalasi rekam medis sendiri)

F. Aspek persyaratan Hukum

Rekam medis memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 269/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil
2. Tidak ada penghapusan
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
4. Tulisan jelas, terbaca
5. Ada tanda tangan dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan Tindakan
7. Ada lembar persetujuan Tindakan
 Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang rekam medis
serta keputusan Ditjen pelayanan medik No.78/YanMed/RSUMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU Permata Bunda Manado adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis yang melayani RSU Permata Bunda Manado
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : perawat, bidan, tenaga laboratorium, gizi, anastesi, rehabilitasi
medis, rekam medis dan lain sebagainnya
3. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang melakukan
Tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang
memiliki kompetensi yang sama dan memilki SIP di RSU Permata Bunda Manado.

G. Pemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan Kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instasi pelaynan Kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
Kesehatan yang terlibat pada pelayanan Kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan Kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
instalasi rekam medis,.yang peraturannya digariskan oleh pimpinan RSU Permata
Bunda Manado.
2. Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian bergas bagi aparat pelayanan Kesehatan
maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci yang kesemuanya dilakukan demi
menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan Kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untu mendegar informasih mengenai
penyakitnya yang dijelaskan yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang
resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasih
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang di fotocopy tersebut serta
 meneruskan kepada dokter rujukan. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat ketiga seperti badan-
badan asuransi. Polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walalupun
bagaiamana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud dan kepetingan
berdasarkan otoritas pemerintah atau badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administrative, pihak rumah sakit akan memperhatikan berbagai factor
yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rkam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

H. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah didasari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalua dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengeculian.
Yang mejadi masalah disini ialah “Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”. Informasih di dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihiak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupum keluarganya oleh
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluaraga menjadi tanggung jawab
dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,. Alamat, dan
lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
inap (ringkasan Riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar). Namun sekali
lagi perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung nilai medis maka
lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis
maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggunan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan
si pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud menganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasih yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintah No.10 tahun 1966 yaitu mengenai “ wajib simpan rahasia kedokteran”.
Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungn dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran iala segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaanya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga Kesehatan
(lembaran negara tahun 1963 No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis wajib dijaga isinya
karena isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medisnya
milik rumah sakit. Untuk penjaminan dan kerahasiaan berkas rekam medis RSU
Permata Bunda Manado ditetapkan :
a. Berkas rekam medis yang dipinjam menggunakan buku ekpedisi peminjaman.
b. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki oleh petugas rekam medis
c. Ruang rekam medis in aktif letaknya terpisah dan selalu dalam keadaan
terkunci
d. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas rekam medis yaitu harus mampu
menjaga kerahasiaan berkas rekam medis pasien
Dalam UU praktik kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter yang
dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah).
 Selain tanggung jawab pidana, dokter yang tidak membuat rekam medis juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter tidak melakukan (ingkar
janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan
dokter dengan pasien. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan
UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKIKOde Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)
dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI)
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006
tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan
MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu
a Pemberian peringatan tertulis
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik e.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat
dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG)
I. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Tindakan medik adalah suatu
tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien Di RSU Permata Bunda Manado
hal mengenai keputusan pasien atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim
dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat
ancaman terhadap nyawa pasien.
 Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan
suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang
akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah

Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a Disaat pasien akan dirawat Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur adi atas misalnya pembedahan
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan
informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
jelas Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.

J. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar
biaya, seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah
sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter
dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasiHal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan
yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien
dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi
surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta Badan-badan pemerintah seringkali meminta
informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien,
mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swastaJadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah "Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam
medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut." Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-
lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa atau persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit
harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah
sakit Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani
oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Tim Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
 Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan
 Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya

 Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannyaAndaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medismaka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakitBagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit
jika ada keragu-raguanTidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah)

 Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau

badan lain untuk memperoleh rekam medis

 Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasinamun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan

 Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya

diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya

 Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara

permintaan harus tertulis.

 Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturanSurat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal
oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut

 Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah

sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban

 Informasi boleh diberikan kepada rumah sakittanpa surat kuasa yang

ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka
  Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakitharus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokterRumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter
luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah
sakit

 Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, Rawat
inapdan lain-lain.

 Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakitkecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakitApabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan

 Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit pemakaian rekam medis untuk

keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakitapabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit

 Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali

 Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainyatidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang sah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka ditulis didalamnya.

K. Pemberian informasi kepada orang/badan yang mendapat kuasa