Lampiran : Keputusan Direktur BLUD RS Konawe Selatan

Nomor : 445/ / 01-SK /2016

Tanggal : ..................2018
Tentang : Manajemen Informasi dan Rekam Medis

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam Medis (Medical Record) secara umum merupakan bukti tertulis
tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien di suatu unit pelayanan kesehatan. Bukti tertulis ini
dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggung jawabkan.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I
pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan

1
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan
akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.
Dalam UU KESEHATAN No. 23 tahun 1992 pada pasal 53 juga
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan
hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka
setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar
profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam
menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh
organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan
yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien, seperti dokter dan perawat. Yang
dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk
memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat
kedua (second opinion). Selain itu, menurut Surat Edaran Direktorat Jendral
Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat edaran
ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis.
Oleh karena itu, secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang menjalani
rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”. (Depkes RI). atau “Himpunan
fakta-fakta yang berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan seorang
pasien, termasuk penyakit sekarang dan masa lampau dan tindakan-tindakan yang
diberikan untuk pengobatan/perawatan kepada pasien tersebut yang ditulis oleh
professional di bidang kesehatan“ (Huffman, 1994) Dengan demikian rekam
medis seorang pasien harus berisikan segala informasi tentang status kesehatan
pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih

2
 lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien
tersebut di sarana pelayanan kesehatan.
Dalam upaya memberikan pelayanan Rekam medis yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan maka diperlukan suatu pedoman Pelayanan Unit Rekam
Medis di RS Santa Maria Pekanbaru.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dibuat sebagai acuan dalam melaksanakan
pelayanan di BLUD Rumah Sakit Konawe Selatan agar menjadi pusat informasi
dan pelayanan data medis yang mempunyai misi:
- Menyelenggarakan tertib administrasi rekam medis
- Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas
- Menyediakan data dan informasi yang tepat dan akurat
- Menjadi tenaga rekam medis yang profesional

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis di BLUD RS Konawe Selatan meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga
kerahasiaannya dan terbatas kepada tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta
memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah Rekam
Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis di BLUD RS Konawe Selatan adalah keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan

3
 kepada pasien selama di BLUD RS Konawe Selatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di BLUD
RS Konawe Selatan.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan

4
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5
 e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
D. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
2. Admission
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
dipinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di BLUD RS Konawe Selatan adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963
No. 78).

6
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Surat Keputusan Menkes nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan RS.
4. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
5. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
6. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
7. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara
pengabadian dan pemusnahan rekam medis.

Unit Rekam Medis BLUD RS Konawe Selatan memiliki beberapa kebijakan

sebagai berikut :
1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
2. Yang berhak mengisi rekam medis:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di BLUD RS Konawe Selatan.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di BLUD RS Konawe Selatan.

7
 c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter adalah dokter pengganti yang kompetensinya
setara dan memiliki SIP .
3. Isi Rekam Medis pasien Rawat Jalan yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pelayanan
c. Keluhan pasien
d. Riwayat penyakit
e. Riwayat pemakaian dan alergi obat
f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital (kesadaran,
tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu dan berat badan) dan
temuan patologis lainnya.
g. Skala nyeri
h. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi anatomi
dan lainnya)
i. Diagnosa sementara dan differensial diagnosa
j. Pengobatan yang diberikan
k. Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi spesialisasi
l. Persetujuan tindakan medis
m. Odontogram klinik untuk pelayanan gigi
4. Isi Rekam Medis Rawat Inap yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pelayanan
c. Keluhan pasien
d. Riwayat penyakit
e. Riwayat pemakaian dan alergi obat

8
 f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital (kesadaran,
tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu dan berat badan) dan
temuan patologis lainnya.
g. Skala nyeri
h. Status psikologis
i. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi anatomi
dan lainnya)
j. Diagnosa sementara dan differensial diagnosa
k. Pengobatan yang diberikan
l. Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi spesialisasi
m. Persetujuan tindakan medis
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan yang dilakukan oleh
dokter dan/atau perawat setiap hari atau pada keadaan-keadaan khusus
saat kondisi pasien berubah
o. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan bila ada
p. Ringkasan pulang
q. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
r. Odontogram klinik untuk pelayanan gigi
5. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas Pengantar Pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan

9
 k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke saranan pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Ringkasan Pulang harus dibuat oleh dokter dan/atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar
rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan /
paraf dan inisial nama.
8. Apabila terjadi kesalahan dalam pengisian rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan membubuhi paraf tenaga kesehatan yang bersangkutan.
9. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di
dalam satu tempat.
10. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis.
11. Unit Rekam Medis BLUD RS Konawe Selatan menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
12. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
13. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya,
petugas pengelola dan pimpinan RS.
14. Bagi pasien dan/atau pihak lain yang memerlukan data rekam medis,
dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
15. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis
in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.

10
 17. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Pemusnah
berkas rekam medis yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Santa
Maria (tidak dilakukan oleh Unit Rekam Medis sendiri).
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 269/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS
Santa Maria adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS Santa Maria Pekanbaru.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
3. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang memiliki kompetensi yang sama dan memiliki SIP di BLUD
Rumah Sakit Konawe Selatan
2. Pemilikan Rekam Medis
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada
di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada

11
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi
pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Pimpinan BLUD RS Konawe Selatan.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

12
 Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk,
selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun

13
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap
tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan
demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai
“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah
itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:

14
 Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis wajib
dijaga isinya karena isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas
rekam medisnya milik rumah sakit. Untuk jaminan dan kerahasiaan berkas
rekam medis BLUD RS Konawe Selatan ditetapkan:
a. Berkas rekam medis yang dipinjam
menggunakan buku ekpedisi peminjaman.
b. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki oleh
petugas rekam medis atau seizin petugas rekam medis.
c. Ruang rekam medis in aktif letaknya terpisah
dan selalu dalam keadaan terkunci.
d. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas
rekam medis yaitu harus mampu menjaga kerahasiaan berkas rekam
medis pasien.

Dalam UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau
dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi
tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam
hubungan dokter dengan pasien.
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, KOde Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan
Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).

15
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006
tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan
MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989
tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian
maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di BLUD RS Konawe Selatan hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

16
 Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien ,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien .

17
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien
dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga
sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa
hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu
perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal
tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien
yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani
oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat
ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di

18
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan unit Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah
Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali
jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan

19
 bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter
ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

20
 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, Rawat inap, dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis
dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan

21
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan
bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan
bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak

22
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah
sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya
benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

23
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis
BLUD RS Konawe Selatan adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis BLUD RS Konawe Selatan

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

FORMAL & YANG

DIBUTUHKAN
INFORMAL
Koordinator Unit Rekam D III Rekam Medis 1
Medis (Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman Kerja minimal
5 tahun )
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Pendaftaran Plus (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Distribusi dan Assembling Plus (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Customer Service)

24
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Pengolahan dan Pelaporan Plus

Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman Kerja minimal
5 tahun
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Administrasi Plus
Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA 18
Plus (Pelatihan Customer
Service)
Staf Distribusi dan DIII Rekam Medis / SLTA 6
Assembling Plus

(Pelatihan ICD 10)

Staf Pengolahan dan DIII Rekam Medis / SLTA 1
Pelaporan Rumah Sakit Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 30

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit rekam medis BLUD RS Konawe Selatan berjumlah 30 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi Unit rekam medis memiliki seorang koordinator
unit rekam medis dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga mengikuti pola kerja RS pada umumnya terbagi menjadi 3
shift kerja maka ditetapkan pengaturan jaga sebagai berikut:
1. Shift pagi (pkl. 07.00-14.00)
2. Shift sore (pkl. 14.00- 21.00)
3. Shift malam (pkl. 21.00- 07.00)
Pengaturan jadwal jaga petugas rekam medis dibuat oleh koordinator rekam medis
setiap bulannya.

25
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI DASAR 1

5 2
a
5 1
2
2

2
2
5 5 2

2 2 2 2
2 2

2
6 2
2

2
5

5
5

3
4

5 5

Keterangan :

26
1. Meja penerimaan pasien
2. Meja kerja
2.a. Meja Tamu
3. Roll O’ Pack
4. Lemari Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
5. Lemari berkas rekam medis aktif
6. Lemari Penyimpanan barang-barang

Komputer Kursi

27
DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI DASAR

3
3
3

2
1

Keterangan :
1. Komputer + Meja
2. Kursi
3. Rak Penyimpanan

28
DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI 3

3 3

3 3

5
4 3 3
2
3 3

3 3

1 2

Keterangan :
1. Komputer + Meja
2. Kursi
3. Rak Penyimpanan
4. Lift Berkas RM
5. Meja

29
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 set 10 rak (alba)
1 set 12 rak (alba)
1 Roll' opack 4 set
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Meja Kerja 5 buah 3 untuk computer, 2 meja kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
10 Kursi Palstik 2 buah
* 2 Pentium 4
11 Komputer 3 set Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
17 Telpon 2 buah 1 Samsung
1 panasonic
18 Keranjang baju plastic 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko

21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm

22 Penghapus board 1 buah

23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah

ATK Jumlah Keterangan

1 Mesin Ketik 1 buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
30
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu 4 set Admission
2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 2 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 4 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi tamu 3 buah Admission
7 Telpon 2 buah Admission
8 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
9 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission
2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastic 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastic 1 buah Registrasi 2

31
32
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Santa Maria
Pekanbaru. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

Unit Rekam Medis merupakan pintu masuk bagi pasien yang datang berobat, dalam
melaksanakan pelayanannya Rumah Sakit menjumpai berbagai populasi masyarakat,
misalnya: pasien lanjut usia, cacat fisik, cacat mental, dan komunikasi dengan dialek
bahasa daerah tertentu, serta budaya yang beraneka ragam, untuk itu dibutuhkan
strategi dalam mengatasi hambatan tersebut. Diharapkan petugas rekam medis
terutama petugas pendaftaran cepat tanggap terhadap pasien-pasien lanjut usia atau

33
pasien yang memiliki keterbatasan fisik tertentu dalam memilih pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan sesuai dengan keluhan pasien. Apabila pasien yang datang memiliki
kendala komunikasi misalnya pasien tidak mampu dan tidak mengerti bahasa
Indonesia, petugas rekam medis berusaha untuk berkomunikasi dengan bahasa yang
dimengerti pasien. Apabila pasien yang datang berobat menggunakan bahasa daerah
tertentu dimana petugas tidak menguasai bahasa tersebut, maka diharapkan petugas
rekam medis menghubungi petugas rekam medis lain atau rekan RS yang lain yg
sekiranya mampu berbahasa daerah tersebut.

A. Pelayanan Pendaftaran
1. PendaftaranRawat Jalan ( Registrasi )
Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran pasien ke bagian
pendaftaran rumah sakit dengan menunjukkan kartu berobat pasien (bila telah
pernah berobat sebelumnya) maupun mendaftar sebagai pasien baru.
Untuk pasien baru, pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data sosial
yang telah disediakan dibantu oleh petugas pendaftaran. Petugas pendaftaran
memasukkan data ke Sistem Informasi Rumah Sakit.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke RS Santa Maria.
Pada saat mendaftar pasien maupun keluarga akan ditanya oleh bagian
pendaftaran rekam medis rumah sakit tentang poliklinik yang dituju,
selanjutnya pasien maupun keluarga diarahkan ke poliklinik tersebut sambil
menyampaikan jadwal poliklinik yang dituju oleh pasien. Sedangkan berkas
rekam medis pasien akan diantar oleh bagian rekam medis ke poliklinik yang
dituju pasien.
Untuk pasien perusahaan/asuransi yang bekerjasama dengan RS Santa Maria
wajib menunjukkan Surat Pengantar dari perusahaan dan/atau kartu
keanggotaan asuransi yang masih berlaku.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan, ada beberapa tindak lanjut
yang didapatkan, antara lain:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol atau kartu perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada

34
 pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian
pendaftaran.
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

B. Pelayanan Pendaftaran Gawat Darurat

Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien / keluarga
dibagian pendaftaran rawat jalan dibantu oleh petugas pendaftaran. Bila
keluarga tidak ada, petugas IGD bekerja sama dengan petugas pendaftaran
untuk mendapatkan identitas pasien. Sebagai bukti pasien sudah mendaftar
maka petugas pendaftaran akan menyiapkan berkas rekam medis untuk diisi
oleh paramedis dan dokter IGD yang bertugas. Bila pasien dalam keadaan
gawat darurat, maka akan langsung diberikan pelayanan kesehatan di IGD
terlebih dahulu.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan, ada beberapa tindak lanjut
yang didapatkan, antara lain:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol atau kartu perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian
pendaftaran.
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan RS Santa Maria sebagai berikut:
- Pasien datang langsung mendaftar ke tempat penerimaan pasien rawat jalan
- Petugas tempat penerimaan pasien rawat jalan mencatat pada buku register
- Petugas membuat kartu berobat pasien untuk kemudian diberikan kepada
pasien dan harus dibawa apabila pasien berobat kembali di kemudian hari
- Bagi pasien yang sudah pernah berobat, pasien harus menunjukkan kartu
berobat RS Santa Maria. Petugas akan mengambil berkas rekam medis
ulangan tersebut.

35
- Berkas rekam medis akan dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik tersebut.
- Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: Nama
pasien. Nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang
diberikan.
- Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,
terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada lembaran rekam medis.
- Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien rawat jalan.
- Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi
harian pasien rawat jalan.
- Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis,
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
- Petugas unit rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam Kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi, dan lain
sebagainya.
- Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
- Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medis yang
berlaku di RS Santa Maria Pekanbaru.

36
FLOWCHART ALUR DOKUMEN PASIEN RAWAT JALAN
TPRJ
TPP UGD

Nomor Register Sudah

(No RM baru) ada RM Instalasi
Rawat Inap

Rawatan ulang

Kontrol Nomor POLIKLINIK Berobat ulang

RM
Pendidikan

Ruangan Penelitian
Pengolahan
Rekam Keperluan
lain

kelengkap Assembling/ Indeks File

an Checking Nama

C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Admission pasien rawat inap bisa berasal dari : IGD dan Poliklinik Rajal. Setelah
pasien dan/atau keluarga setuju dirawat inap atas anjuran dokter yang memeriksa
maka pasien menjalani tahap admission rawat inap untuk proses pencarian kamar
perawatan yang sesuai. Petugas Admission akan mengurus proses admission
dengan keluarga atau penanggungjawab pasien. Setelah kamar yang ditentukan
disetujui oleh pasien dan keluarga maka keluarga diminta mengisi dan
menandatangani form persetujuan rawat inap. Petugas Admission akan
menjelaskan peraturan dan tata tertib selama pasien dirawat, hak dan kewajiban
pasien, serta menjelaskan jika pasien mengajukan pertanyaan mengenai perkiraan
biaya selama dirawat di RS.
Pasien Perusahaan dan Asuransi harus membawa kartu asuransi atau surat
pengantar dari perusahaan. Petugas Admission akan menghubungi
Perusahaan/Asuransi untuk melaporkan pasien baru rawat inap agar segera
dikirimkan surat jaminannya. Untuk pasien perusahaan dan asuransi, RS.Santa
Maria hanya menerima pasien perusahaan/asuransi yang bekerjasama dengan RS

37
 Santa Maria. Bila telah disetujui oleh perusahaan baru petugas mencari
ketersediaan kamar perawatan yang sesuai dengan hak pasien dari Perusahaan
/Asuransi.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS
Santa Maria Pekanbaru.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
38
 Di RS Santa Maria Pekanbaru menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Bagi pasien perempuan yang sudah
menikah ”Ny”, dan ”Nn” bagi yang belum menikah dan berusia >18 tahun.
Pasien pria pada nama lengkap ditulis ”Tn” diakhir nama bila berusia >18
tahun.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
“ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Santa Maria Pekanbaru
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Untuk menghindari terjadinya penomoran ganda, yaitu satu pasien memiliki
dua nomor berkas rekam medis, petugas pendaftaran wajib memastikan
apakah seorang pengunjung sudah pernah berobat ke RS Santa Maria.
Apabila terjadi penomoran ganda, dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Untuk sumber nomor RS Santa Maria Pekanbaru membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai
dengan 999999.

39
 3. Data Base Pasien sebagai Kartu Indeks Utama Pasien
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan.
Rumah Sakit Santa Maria pada awalnya kartu indeks utama pasien
menggunakan kertas ukuran 4,25 x 7,5 cm. Seiring dengan semakin majunya
teknologi rumah sakit santa maria telah menggunakan kemajuan teknologi
komputer di dalam sistem pengelolaan Rekam Medis maka penggunaan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) dapat dialihkan dengan menyimpan data-data
pasien sebagai Data Dasar Pasien yang disimpan dalam sistem komputer yang
juga dapat berfungsi sebagai KIUP.

D. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Petugas yang meminjam harus mengisi Buku Peminjaman Status yang berisi
nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
waktu pengembalian, dan tanda tangan.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a) Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Santa Maria Pekanbaru
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki
satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.

40
 3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)

Penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Santa Maria menggunakan
Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System) yaitu penyimpanan
rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan
nomornya. Contoh :
25 00 02 25 00 01
25 00 05 25 00 02
25 00 01 Menjadi 25 00 03
25 00 03 25 00 04
25 00 04 25 00 05
Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System) memiliki kelebihan
dan kekurangannya sebagai berikut ;
Kelebihannya yaitu :
1. Sangat mudah sekaligus mengambil 50 buah berkas rekam medis dengan
nomor rekam medis yang berurutan.
2. Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
Sedangkan kelemahan dari sistem ini yaitu pada saat penyimpanan berkas rekam
medis, petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi
kekeliruan menyimpan.

F. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar

41
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

1. Penunjuk Penyimpanan
Roll o’pack dan rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda penunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan berkas rekam medis. Tanda
penunjuk penyimpanan berupa stiker yang ada tulisan nomor rekam medis.
2. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Santa Maria Pekanbaru adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis
pada setiap map.
Pada map berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

4. Tulisan Tahun Kunjungan

42
 Pada map berkas rekam medis telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan dicoret tahun kunjungan pertama kali pasien berobat.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

G. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Arsip rekam medis untuk
pelayanan orthopedi 10 tahun, 15 tahun untuk arsip pelayanan jiwa dan
ketergantungan obat. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah
sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

a. Penyusutan

43
 Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap
ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
Retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara
sebagai berikut:

44
 2. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak
file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
3. Membuat daftar pertelaan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dibuat daftar
pertelaannya dengan cara tertentu sesuai ketentuan.

Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis

No Kelompok Aktif In Aktif
RJ RI RJ RI
1 UMUM 5 5 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
2 MATA 5 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
3 JIWA 10 5 5 5
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
4 ORTHOPEDI 10 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
5 KUSTA 15 15 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
6 KETERGANTUNGAN 15 15 2 2
OBAT TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
7 JANTUNG 10 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
8 PARU 5 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
9 ANAK 5 5 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

H. Pemusnahan Arsip
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata Cara Pemusnahan Berkas Rekam medis:
45
1. Berkas Rekam Medis yang in aktif selama 2 tahun dapat dimusnahkan
kecuali berkas rekam medis yang termasuk dalam undang-undang wabah,
seperti: kolera, cacar, HIV/AIDS, dan berkas rekam medis yang menyangkut
aspek medikolegal.
2. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RS Santa Maria Pekanbaru. Formulir rekam medis
mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam
jangka waktu tertentu.
3. Direktur RS Santa Maria Pekanbaru membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk panitia pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Unit, Unit Penyelenggara Rekam Medis,
Unit Pelayanan, Komite Medik.
4. Panitia pemusnah berkas rekam medis membuat daftar pertelaan arsip rekam
medis in aktif yang akan dimusnahkan.
5. Panitia Pemusnahan berkas rekam medis membuat berita acara pemusnahan
yang disahkan oleh Direktur dan dikirim kepada dirjen Pelayanan Medik.

Di RS Santa Maria Pekanbaru sendiri pemusnahan berkas rekam medis belum

pernah dilaksanakan karena masih banyak kendala.

I. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

RS Santa Maria Pekanbaru sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS
Santa Maria Pekanbaru adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS Santa Maria.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Santa Maria Pekanbaru.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,

46
 Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS Santa Maria.

J. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan
rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Santa Maria Pekanbaru ,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya,
seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;

47
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.

48
 Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2006, tentang rekam
medis/medical record maka :

a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat data sosial pasien
dan formulir rekam medis rawat jalan.
- Data sosial pasien
Data Sosial pasien adalah informasi singkat tentang data pasien. Berisi
identitas pasien, riwayat penyakit, riwayat alergi obat, dan
pembiayaan selama berobat. Untuk memudahkan pengisian bagi
warga negara asing yang tidak mengerti bahasa indonesia, data sosial
pasien juga membuat terjemahan dalam bahasa inggris.
Data sosial pasien didapat dari pasien langsung dengan mengisi
langsung pada formulir data pasien, atau diisi oleh keluarga pasien.
Informasi data soaial pasien dapat juga diperoleh dengan interview
langsung kepada pasien dan/atau keluarga pasien. Selain didapat
langsung dari pasien dan/atau keluarga pasien, informasi data sosial
pasien juga dapat diperoleh dari kartu identitas ( seperti : KTP, SIM,
passport, kartu pelajar, dll ) yang dibawa oleh pasien. Pengisian data
sosial pasien tatap mendapat bantuan dan pengawasan dari petugas
registrasi/pendaftaran agar mengurangi resiko kesalahan selama
pengisian.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien

49
 yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.

- Formulir Rawat Jalan

Setiap kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
rumah sakit wajib didokumentasikan pada lembar rawat jalan.
Lembar ini berisi data singkat sosial pasien, tanggal pelayanan,
anamnesa - pemeriksaan, diagnosa, terapi, tanda tangan dokter, dan
kode ICD.
Lembar ini disediakan oleh rekam medis untuk diisi paramedik dan
dokter yang melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien.

b) Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
 Ringkasan Masuk dan Keluar
50
  Resume Medis
 Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
 Asuhan Keperawatan Rawat Inap
 Pemberian Informasi
 Observasi Tanda Vital
 Catatan Terintegrasi
 Lembar Observasi Intake dan Output
 Komunikasi Melalui Telepon
 Catatan Konsultasi
 Daftar Pemberian Obat
 Daftar Hasil Gula Darah
 Laporan Serah Terima Pasien Pindah Ruang
 Surat-surat Korespondensi
 Surat Persetujuan Dirawat

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Asuhan Kebidanan
- Asuhan Bayi
- Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
51
K. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Formulir RM rawat jalan
- Hasil Pemeriksaan Penunjang

Perakitan rekam medis pasien rawat inap meliputi :

 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Resume Medis
 Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
 Asuhan Keperawatan Rawat Inap
 Pemberian Informasi dan Edukasi
 Observasi Tanda Vital
 Catatan Terintegrasi
 Lembar Observasi Intake dan Output
 Komunikasi Melalui Telepon
 Catatan Konsultasi
 Daftar Pemberian Obat
 Daftar Hasil Gula Darah
 Laporan Serah Terima Pasien Pindah Ruang
 Surat-surat Korespondensi
 Surat Persetujuan Dirawat

2. Koding (coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
52
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International
Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Penetapan diagnose seorang pasien merupakan
kewajiban, hak, dan tanggung jawab dokter atau tenaga medis yang
terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnose dalam rekam medis
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD X. Untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
53
 a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di RS Santa Maria Pekanbaru.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl
lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:

54
 Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis pasien.
Cara Penyimpanan :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat
dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi
setiap pasien yang berobat di RS Santa Maria Pekanbaru.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk
keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.

55
 d) Menilai kualitas pelayanan di RS Santa Maria Pekanbaru.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RS Santa Maria Pekanbaru.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.

c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

L. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi

56
 orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam
medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-

57
 tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

M. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif

Di RS Santa Maria Pekanbaru tempat penyimpanan berkas rekam medis
yang aktif terletak pada lantai dasar, dimana system yang digunakan adalah
system sentralisasi
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah
sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri
atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan
disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

58
 g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

N. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis di RS Santa Maria
Pekanbaru pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya, oleh karena itu Unit Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS Santa
Maria Pekanbaru. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis

O. Jenis Pelaporan Rekam Medis

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat. Jenis pelaporan di
unit rekam medisRumah Sakit Santa Maria ada 2 yaitu:
A.Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern Rumah Sakit yaitu laporan yang dibuat untuk kepentingan
manajemen Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru yang meliputi:
1. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap
Laporan ini dibuat setiap hari dan dilaporkan ke Direktur setiap harinya.

59
2. Indikator Rumah Sakit (BOR,LOS,TOI,BTO)
Laporan ini dibuat setiap triwulan dan tahunan dan dilaporkan kepada
Direktur.
3. Hari perawatan Pasien
Laporan ini dibuat setiap triwulan dan tahun dan dilaporkan kepada Direktur
4. Sepuluh penyakit terbanyak
Laporan ini dibuat setiap tahun dan dilaporkan kepada Direktur.

B. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan yang ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI (DITJEN YANMED),
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelaporan ekstern
rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang
meliputi:
1. RL 1 berisikan Data Kegiatan Rumah Sakit Rawat Inap dilaporkan setiap
triwulan.
2. RL 2a berisikan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap dilaporkan setiap
triwulan.
3. RL 2b berisikan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan dilaporkan
setiap triwulan.
4. RL 3 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun.
5. RL 4 berisikan Data Ketenagaan Rumah Sakit dilaporkan setiap 6 bulan.
6. RL 5 yang merupakan Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit dilaporkan setiap tahun.

60
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RS Santa Maria setiap bulan mempunyai permintaan rutin
yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut
tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RS Santa Maria Pekanbaru:

NO JENIS BARANG
I. Rekam Medis
1. Berkas rawat jalan 7. Amplop berlogo
2. Berkas rawat inap 8. Amplop coklat besar
3. Map rawat jalan 9. Kertas A4 polos
4. Map rawat inap 10. Kertas Berlogo
5. Printer 11. Buku Tulis
6. Komputer 12. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
7. Splidol 13. Telepon
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 11.Telepon
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 12. Amplop
3. Gelang identitas 13. Ekspedisi pasien rawat jalan
4. Mesin cetak kartu berobat dan 14. Laporan kunjungan rawat inap
kartu berobat
5. Mesin cetak label identitas 16. Ampop berlogo
pasien
6. Resep dan lembar BHP 17. Buku Tulis
7. Mesin Fotocopy 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
8. Mesin Fax 19. Kertas A4 polos
9. Blangko asuransi 20. Kertas Berlogo
11. Printer 22. Surat persetujuan Rawat Bersama

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis wajib dijaga
isinya karena isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam

61
medisnya milik rumah sakit. Untuk jaminan dan kerahasiaan berkas rekam medis RS
Santa Maria Pekanbaru ditetapkan:
d. Setiap petugas rekam medis mengucap sumpah/janji untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas rekam medis yaitu harus
mampu menjaga kerahasiaan berkas rekam medis pasien.
e. Setiap petugas rekam medis memiliki password untuk masuk ke SIMRS.
f. Berkas rekam medis yang dipinjam menggunakan buku ekpedisi peminjaman.
g. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki oleh petugas rekam medis atau seizin
petugas rekam medis.
h. Ruang rekam medis in aktif letaknya terpisah dan selalu dalam keadaan terkunci.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang
dalam rekam medis. Pelanggaran hukum yang berkaitan dengan rekam medis
kadang-kadang terjadi baik karena kesengajaan maupun tidak. Pelanggaran dapat
berupa lalai dalam membuat atau melengkapi data-data yang harus ditulis dalam
rekam medis. Pelanggaran lainnya yang kadang terjadi dapat berupa penyalahgunaan
rekam medis, membocorkan isi rekam medis maupun pemalsuan data rekam medis
untuk kepentingan tertentu. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi
rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang
majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis
sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis. Ancaman pidana atas dibukanya rahasia jabatan ditentukan dalam Pasal 322
ayat (1) KUHP, yang menyatakan, barang siapa dengan sengaja membuka suatu
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pekerjaannya baik yang sekarang
maupun yang dahulu, dipidana dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan
atau denda paling banyak enam ratus rupiah. Atas dibukanya rahasia jabatan selain
diatur dalam hukum pidana, juga ditentukan dalam KUH Perdata Pasal 1365, yang
menyatakan, bahwa tiap perbuatan melanggar hukum, yang mengakibatkan kerugian

62
bagi orang lain, mewajibkan orang yang karena kesalahannya menyebabkan kerugian
itu, mengganti kerugian tersebut.
Pasal 14 Permenkes Rekam Medis menyatakan : Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan bertanggungjawab atas :
a. Hilangnya, rusaknya, ataupun pemalsuan rekam medis;
b. Penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Berkas rekam medis sebagai milik sarana pelayanan kesehatan harus dipelihara, dan
merupakan tanggungjawab pimpinan sarana pelayanan kesehatan untuk menjaga
kerahasiaan informasi catatan medis yang terdapat didalamnya. Di samping itu,
pimpinan sarana pelayanan kesehatan juga bertanggungjawab atas penggunaannya
oleh pihak – pihak tertentu.

63
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja
yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di
Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian
integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
64
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan
rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas
disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
65
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

66
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator,
kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

67
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

68
69
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis
sejalan dengan visi dan misi unit rekam medis yaitu menjadi pusat informasi dan
pelayanan data medis untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Santa Maria.
Pedoman ini akan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan di masa-masa mendatang.

70