CANDI

PANDUAN PELAYANAN PRA BEDAH

DI RS PUSURA CANDI
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................1
A. DEFINISI.........................................................................................................1
B. TUJUAN.........................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................2

A. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH...............................................................2

B. UNIT KERJA TERKAIT......................................................................................2

C. KEWENANGAN PELAKSANA..........................................................................2

D. KETENTUAN ASESMEN PRABEDAH...............................................................2

BAB IV TATA LAKSANA.............................................................................................5

A. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO...........................5

B. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT JALAN..................................5

C. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT INAP....................................5

BAB V DOKUMENTASI..............................................................................................7
 BAB I
DEFINISI

Asesmen Pra Bedah adalah suatu pemeriksaan dan perencanaan sebelum tindakan
pembedahan dilaksanakan sehingga tindakan pembedahan dapat berjalan dengan baik dan
aman.
Pemeriksaan pra bedah dan perencanaan pra bedah yang terdokumentasikan di rekam
medis, asesmen pra bedah munggunakan asesmen awal rawat inap pada pasien yang di
putuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan di catat
dalam rekam medis sedangkan pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab lain dan diputuskan operasi maka asesmen pra bedah juga dicatat di
rekam medis denga nisi basis IAR. Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah
untuk menentukan kemungkinan pemeriksaan tambahan dan konsultasi SMF lain untuk
membuat suatu asesmen pra bedah.
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu
perencanannya, dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurat tinggi.
Asesmen menjadi acuan untuk menentukan tindakan, asesmen memberikan informasi tentang
:
a. Tindakan yang sesuai dan waktu pelaksanaanya
b. Melakukan tindakan dengan aman
c. Menyimpulkan temuan selama pemonitoran
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebelum operasi mengisi formulir asesmen
pra bedah dimana didalamnya memuat :
1. Anamnese/pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan penunjang
3. Riwayat alergi
4. Diagnosa pre bedah
5. Terapi yang telah diberikan pra bedah
6. Rencana tindakan operasi
7. Rencana pemberian analgetik post operasi
8. Rencana tranfusi darah
9. Rencana perawatan intensivecare

Panduan pra bedah Page 1

 Edukasi Pasien dan Keluarga
Dokter operator melakukan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai:
d. Prosedur yang akan dijalani baik prosedur bedah atau alternatif tindakan lain.
e. Resiko,komplikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
f. Kemungkinan kebutuhan transfusi darah maupun komponennya beserta resiko dan
manfaatnya.
g. Kemungkinan perawatan di ruang rawat intensif ICU

Semua informasi yang diberikan pada pasien, mengenai kondisi pasien, diagnosis
penyakit (indikasi operasi/tindakan), apa yang dilakukan saat operasi, rencana tindakan,
risiko, manfaat, komplikasi operasi atau tindakan yang mungkin terjadi, alternatif terapi
atau tindakan lain (bila ada), prognosis/kemungkinan-kemungkinan gambaran ke depan
yang terjadi misalnya perluasan operasi, dan rencana pengelolaan pasca bedah, perkiraan
biaya (hanya biaya tidak termasuk akomodasi dan obat) harus didokumentasi lengkap dan
disertakan dalam rekam medis pasien dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga,
dokter bedah yang bersangkutan/DPJP, saksi pihak pasien atau keluarga, dan saksi pihak
Rumah Sakit pusura candi. Informasi yang diberikan dicatat dalam lembar informed
consent tindakan kedokteran yang disertakan dalam rekam medis pasien.
Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, resiko, manfaat dan
alternatifnya didiskusikan oleh DPJP kepada pasien dan keluarga serta di dokumentasikan
di dalam informed consent tindakan.

A. TUJUAN
1. Sebagai panduan yang sistematis untuk menentukan status medis dan keperawatan pasien
pada perencanaan dan perawatan lebih lanjut.
2. Dasar untuk memilih prosedur yang tepat, waktu yang optimal, prosedur bedah yang
aman
3. Memberikan manfaat terhadap prosedur yang direncanakan.
4. Pasien dan keluarga memperoleh informasi yang jelas mengenai kemungkinan terjadinya
komplikasi pembedahan.

Panduan pra bedah Page 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

1. Dokter spesialis Bedah Umum
2. Dokter spesialis Bedah Obgyn
3. Dokter spesialis Bedah Orthopedi
4. Dokter spesialis Bedah Anastesi
5. Dokter Gigi

B. UNIT KERJA TERKAIT

1. Unit Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan (poli umum, poli gigi, poli spesialis)
3. Ruang Rawat Inap
4. Instalasi ICU
5. Kamar Bersalin

C. KEWENANGAN PELAKSANA
Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), Surat
Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur RS Pusura Candi.
Dalam hal ini asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator) dan
asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah dengan tingkat kemampuan
minimal Perawat Klinis II.

D. KETENTUAN ASESMEN PRA BEDAH

Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan pembiusan/
anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal pasien (rawat jalan atau
rawat inap) maka asesmen pra bedah di RS Pusura Candi terbagi menjadi:
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap
Ketentuan asesmen prabedah:
1. Asesmen prabedah berisi data klinis singkat (anamnesis, pemeriksaan, data
penunjang) yang bermakna, bermanfaat dalam menentukan diagnosis, rencana
tindakan operatif/ rencana keperawatan operatif bagi pasien. Data bersifat singkat
karena data yang lebih lengkap sudah dilakukan dan dicatat di dalam asesmen awal

Panduan pra bedah Page 3

 pasien.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit pusura candi
dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna pada
kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tidak dapat
menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS Pusura Candi
c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda vital (GCS,
tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh, hasil pemeriksaan
glukosa darah, dll.
3. Asesmen prabedah operasi cito/ emergency (misal pasien dari IGD) dapat dilakukan
sesaat sebelum operasi, boleh tidak dilakukan dengan lengkap, hanya berupa catatan
singkat pemeriksaan, diagnosis dan rencana operasi yang dilakukan.
4. Hasil asesmen prabedah rawat jalan dicatat di formulir asesmen pra bedah rawat
jalan, asesmen pra bedah rawat inap dicatat di rekam medis asesmen pra bedah rawat
inap, asesmen pra bedah emergensi/ cito cukup ditulis di lembar triage IGD atau di
CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien).
5. Asesmen pra bedah juga meliputi proses penandaan lokasi operasi (site marking).
Saat melakukan proses asesmen prabedah, terutama penandaan lokasi operasi,
pasien/ keluarga juga turut dilibatkan.
6. Seluruh hasil asesmen prabedah disimpan menjadi satu di dalam berkas pasien.

Ketentuan asesmen pra bedah rawat jalan:

1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen pra
bedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan. Pasien
yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poli / IGD tidak perlu
dilakukan asesmen khusus pra bedah, cukup dicatat dalam lembar asesmen awal
rawat jalan.
2. Asesmen pra bedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra
bedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah. Asesmen dapat
dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi di unit kamar bedah.
3. Asesmen pra bedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).

Panduan pra bedah Page 4

 4. Asesmen pra bedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan.
5. Formulir asesmen pra bedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen sesaat
sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar asesmen
prabedah yang telah disediakan.
Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat asesmen pra
bedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-
anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan prabedah
dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di instalasi
bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimal dilakukannya
asesmen pra bedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu juga
dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai
perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multiple level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik (fungsi
B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, pemeriksaan penunjang, masalah
keperawatan dan rencana tindakan keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.

Panduan pra bedah Page 5

 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO

1. DPJP melakukan asesmen prabedah dan melakukan catatan singkat (anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (jika ada), diagnosis, rencana tindakan
operasi) di lembar triage IGD jika pasien berada di IGD atau di lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Terintegrasi Pasien) jika pasien berada di ruang rawat inap.
2. Perawat melakukan asesmen tanda vital dan catatan singkat keperawatan lainnya di
lembar triage atau di lembar CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien).
3. DPJP atau perawat IGD/ ruang rawat inap melakukan koordinasi dengan instalasi
bedah dan dokter anestesi untuk tindakan operasi
4. DPJP menerangkan kepada pasien dan atau keluarganya tentang diagnosis dan
tindakan yang akan dilakukan, termasuk alasan dilakukan operasi emergensi/ cito dan
meminta persetujuan pasien atau keluarga.

B. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH RAWAT JALAN

1. Setelah memeriksa pasien di poli dan memutuskan akan melakukan operasi, perawat
menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi jadwal dan jenis/ nama tindakan
intervensi/ operasi dan persiapan khusus operasi jika diperlukan.
2. Dokter memberikan surat pengantar operasi kepada pasien.
3. Pasien setelah didaftar, diantar oleh petugas ke ruang instalasi bedah.
4. Pasien didata di unit kamar bedah dan dilakukan asesmen pra bedah rawat jalan.
5. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan asesmen pra
bedah keperawatan dilakukan oleh perawat unit kamar bedah dengan menggunakan
form asesmen bedah rawat jalan.
6. Berkas asesmen pra bedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi rekam medis
untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

C. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH RAWAT INAP:

1. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen pra bedah oleh DPJP
(dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter spesialis anestesi di ruang rawat
inap minimal 24 jam sebelum tindakan operasi dengan menggunakan form asesmen
prabedah. Saat melakukan asesmen pra bedah dokter didampingi oleh perawat ruang
rawat inap.
2. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan. Saat penandaan
lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat inap juga melibatkan pasien/

Panduan pra bedah Page 6

 keluarga pasien.
3. Asesmen keperawatan pra bedah dilakukan oleh perawat bedah di unit kamar bedah.
4. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi jadwal tersebut ke
unit kamar bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter operator atau dokter anestesi juga
menentukan persiapan khusus yang perlu dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen pra bedah, dijadikan satu dengan berkas rekam
medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar keunit kamar bedah bedah.

Panduan pra bedah Page 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

A. KETENTUAN DOKUMENTASI ASESMEN PRA BEDAH:

1. Setelah selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

dalam hal ini dokter operator dan perawat diharapkan segera melakukan pencatatan hasil
asesmen sesuai dengan formulir yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan,
pencatatan dilakukan sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis lainnya
dan diserahkan kepada instalasi rekam medis.
3. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan aturan/ panduan
rekam medis yang berlaku di rekam medis RS Pusura Candi.
Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis pasien sesuai
dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian sehingga dapat ditemukan
kembali dengan mudah.
B. STANDAT OPERASIONA;
1. SPO assesmen pra bedah

BAB VII

Panduan pra bedah Page 8

 PENUTUP

Standar panduan pra bedah Rumah Sakit Pusura Candi ini disusun dengan tujuan
menjadi dasar pelayanan kamar bedah yang diberikan kepada pasien. Dengan adanya standar
ini diharapkan pelaksanaan pelayanan pra bedah lebih aman, efektif, berperikemanusiaan,
berdasarkan ilmu kedokteran mutakhir dan teknologi tepat guna dengan menggunakan obat-
obatan yang sesuai dengan standar, pedoman dan rekomendasi yang baik.

Panduan pra bedah Page 9