PERSIAPAN DOKUMEN POKJA

PAB
AKREDITASI SNARS ED.1
 STANDAR PAB.1
ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Kebijakan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam di RSUP Persahabatan
2. Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi
di RSUP Persahabatan
3.Permenkes no 519/MENKES/PER/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan pelayanan Anestesiologi dan
Terapi Intensif di Rumah Sakit
2 O 1. Form assesmen pra sedasi dan pra anestesi (RM/G-02)
2. Form Inform consent sedasi (RM/J-05)
3. Form Inform consent anestesi umum (RM/J-03)
4. Form Inform consent anestesi spinal/epidural (RM/J-04)
5.Form Inform consent medis (RM 15)
W
3 O 1.Daftar dinas onsite dokter spesialis anestesi
2.Daftar dinas penata/perawat anestesi

W
 STANDAR PAB.2
ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Kebijakan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam di RSUP Persahabatan
2. Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi
di RSUP Persahabatan
3.Program

2 D Form ceklist kelengkapan pengisian Rekam medis

W
3 D Bukti Penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,
melaksanakan menjaga regulasi. kelengkapan pengisian:
1.Assesmen pra sedasi (RM/G-02)
2.Inform consent sedasi (RM/J-05)
3.Inform consent anestesi umum (RM/J-03)
4.Inform consent anestesi spinal/epidural (RM/J-04)
5.Inform consent medis (RM 15)

W
4 D Bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi (laporan bulanan)
W
 STANDAR PAB.2.1

ELEMEN DOKUMEN
1 R Program mutu dan keselamatan pasien
2 D Form Kartu Anestesi (RM.K-03)
W
3 D Kelengkapan pengisian Form Kartu Anestesi (RM.K-03)
W
4 D Kelengkapan pengisian Form Kartu Anestesi (RM.K-03)
W
5 D Lapopan/Data kejadian konversi
W
6 D Bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
W
 STANDAR PAB.3
PELAYANAN SEDASI

ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Kebijakan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam di RSUP Persahabatan
2. Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi
di RSUP Persahabatan
3.SPO Assesmen Pra Anestesi dan Pra Sedasi
(OT.02.02/I.16/01)
2 D 1. Form assesmen pra sedasi dan pra anestesi (RM/G-02)
2. Form Inform consent sedasi (RM/J-05)
3. Kelengkapan pengisian kartu anestesi (RM.K-03)
O
W
3 D SPO Trolly Emergency
O
4 D Sertifikat BHL/BTCLS/ATLS
O
W

STANDAR PAB.3.1
PELAYANAN SEDASI

ELEMEN DOKUMEN
1 R Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi Sedang dan
Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi di RSUP
Persahabatan

2 R Ijazah, STR, SIP, RKK,Sertifikat

3 D File individu/staf
W

STANDAR PAB.3.2
 PELAYANAN SEDASI

ELEMEN DOKUMEN
1 D Form Kartu Anestesi (RM.K-03)
W
2 D Kelengkapan pengisian Kartu Anestesi (RM.K-03)
W
3 D 1.SPO Perawatan Pasca Sedasi, Anestesi dan Bedah di Ruang Pulih
(OT.02.02/I.16/09)
2.Kelengkapan pengisian form RM.K-03
W

STANDAR PAB.3.3
PELAYANAN SEDASI

ELEMEN DOKUMEN
1 D Inform Consent Sedasi (RM-J05)
W
2 D Pengisian Inform Consent Sedasi (RM-J05)
W
3 D Kelengkapan pengisian Inform Consent Sedasi (RM-J05)
W

STANDAR PAB.4
Asuhan Pasien Anestesi
ELEMEN DOKUMEN
1 D Form Assesmen Pra Anestesi (RM/G-02)
W
2 D Kelengkapan pengiasian Assesmen Pra Anestesi
(RM/G-02)
W

STANDAR PAB.4.1
Asuhan Pasien Anestesi
ELEMEN DOKUMEN
1 D Assesmen Pra Induksi (RM/K-03)
W
2 D Kelengkapan pengiasian RM/K-03
W

0.

STANDAR PAB.5
Asuhan Pasien Anestesi

ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi Sedang
dan Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi di RSUP
Persahabatan
2. Form Assesmen Pra Anestesi, Sedasi (RM/G-02)
3.Jadwal operasi elektif/berencana
2 D Kelengkapan pengiasian Kartu Anestesi (RM/K-03)
W
3 D Kelengkapan pengiasian Kartu Anestesi (RM/K-03)
W

STANDAR PAB.5.1
Asuhan Pasien Anestesi

ELEMEN DOKUMEN
1 D Inform consent sedasi (RM/J-05)
Inform consent anestesi umum (RM/J-03)
Inform consent anestesi spinal/epidural (RM/J-04)
Inform consent medis (RM 15)
 W
2 D Kelengkapan pengiasian Inform consent
W
3 R Panduan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi Sedang
dan Dalam Instalasi Anestesi Dan Reanimasi di RSUP
Persahabatan
D Kelengkapan pengiasian Inform consent

STANDAR PAB.6
Asuhan Pasien Anestesi
ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Kebijakan Pelayanan Anestesi Anestesi/Sedasi
Sedang dan Dalam di RSUP Persahabatan
2. SOP Monitoring Anestesi dan Sedasi (OT.02.02/I.16/07)
3. SOP Pengisian Monitoring Anestesi dan Sedasi
(OT.02.02/I.16/08)
4 .Form Kartu Anestesi (RM/K-03)
2 D Kelengkapan pengiasian Kartu Anestesi (RM/K-03
W
3 D Kelengkapan pengiasian Kartu Anestesi (RM/K-03)
W

STANDAR PAB.6.1
Asuhan Pasien Anestesi

STANDAR DOKUMEN
1 R 1.Panduan Pelayanan Anestesi/Sedasi Sedang dan Dalam
 Instalasi Anestesi Dan Reanimasi di RSUP Persahabatan
2.SOP.Perawatan Pasca Sedasi, Anestesi dan Bedah di
Ruang Pulih. (OT.02.02/I.16/09)
3.SOP. Serah Terima Pasien Di Ruang Pulih Sadar (Recovery
Room). (OT.02.02/I.16/10)
2 D Kelengkapan pengiasian RM/K-03 (jam masuk, keluar RR)
O
W
3 D Kelengkapan pengiasian RM/K-03 (pasien dimonitor selama di RR)
O
W
4 D Kelengkapan pengiasian Kartu Anestesi (RM/K-03)

STANDAR PAB.7.
Asuhan Pasien Bedah
ELEMEN DOKUMEN
1 R 1.Panduan Pelayanan Bedah
2. Form Assesmen Pra Operasi (RM/D-16)
2 D Pengisian Form Assesmen Pra Operasi (RM/D-16)
W
3 D Kelengkapan Pengisian Form Assesmen Pra Operasi
(RM/D-16)
W

STANDAR PAB.7.1.
Asuhan Pasien Bedah

ELEMEN DOKUMEN
1 D Inform Consent Bedah (RM 15)
W
2 D Kelengkapan pengisian
Inform Consent Bedah (RM 15)
W
3 D Kelengkapan pengisian
Inform Consent Bedah (RM 15)
W
4 D Kelengkapan pengisian
 Inform Consent Bedah (RM 15)
W

STANDAR PAB.7.2.
Asuhan Pasien Bedah

STANDAR DOKUMEN
1 R 1.Panduan Pelayanan Kamar Bedah
2.Form laporan pembedahan (RM/K-02)
2 D Kelengkapan pengisian laporan pembedahan (RM/K-02)
W
3 D Kelengkapan pengisian laporan pembedahan (RM/K-02)
W

STANDAR PAB.7.3.
Asuhan Pasien Bedah

STANDAR DOKUMEN
1 R 1. Panduan Pelayanan Bedah
2. Form CPPT
2 D 1.Kelengkapan pengisian laporan pembedahan
2.Kelengkapan pengisian Form CPPT (SOAP)
W
3 D Kelengkapan pengisian Form CPPT (SOAP)
O
W
4 D Kelengkapan pengisian Form CPPT (SOAP)
O
W
 STANDAR PAB.7.4.
Asuhan Pasien Bedah

STANDAR DOKUMEN
1 R 1Panduan Pelayanan Bedah (no13. Penggunaan Implan Medis)
2 D
Bukti pencatatan/dokumentasi nomor implan pada:
1.Form ceklis keselamatan pasien (RM/K-01)
2.Form dokumentasi pelayanankamar operasi (RM/K-07)
3 Form Laporan Pembedahan (RM/K-02)
4.Didokumentasikan dalam buku kegiatan kamar bedah
W
3 D Bukti pencatatan/dokumentasi nomor implan pada:
1.Form ceklis keselamatan pasien (RM/K-01)
2.Form dokumentasi pelayanankamar operasi (RM/K-07)
3 Form Laporan Pembedahan (RM/K-02)
4.Didokumentasikan dalam buku kegiatan kamar bedah
O
W
4 D Bukti alat implan dimasukan dlm prioritas monitoring........
W

STANDAR PAB.8.
Ruang Operasi

STANDAR DOKUMEN
1 R Panduan Pelayanan Kamar Bedah
2 O Permenkes RI no 1204/MENKES/SK/X/2004 TENTANG
PERSYARATAN RUANG KAMAR OPERASI
W
3 O
W
4 O
W
 STANDAR PAB.8.1.
Ruang Operasi

STANDAR DOKUMEN
1 R Panduan Pelayanan Bedah
2 D KelengkapanPengisian Form Assesmen Pra Bedah (RM/D-16)
W
3 D KelengkapanPengisian Form Penandaan Lokasi Operasi
(RM/K-01)
O
4 D Kelengkapan pengisian
Form Surgical Safety Check List(RM/K-01)
W
5 D Bukti Monev DISKREPANSI diagnosis pre dan pos operasi.....
W
6 D Bukti ...Program mutu pelayanan bedah terintegrasi dengan
program mutu RS
W