PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021

KASUS MINGGU 4:
Acute Anterior STEMI
Nama Preceptee : MARIATUL QIFTIA
NPM : 20200940100157
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

 PENGKAJIAN DATA DASAR Tanggal pengkajian : 30 Juni 2021

Nama Preceptee : Mariatul Qiftia

Tempat Praktek : Microsoft Teams

A. Identitas diri klien

Nama : Tn RM Tanggal masuk RS : 23 Juni 2021

Tempat/Tgl Lahir: Jakarta, 23/04/56 Sumber informasi : Klien dan keluarga

Umur : 65 Tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : S2 Suku : Jawa

Pekerjaan : Tidak Bekerja Lama Bekerja : 40 Tahun
Alamat : Percetakan Negara

Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain)

Pekerjaan : IRT Pendidikan : S1

Alamat : Percetakan negara

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

B. Status Kesehatan saat ini

Keluha utama : Nyeri dada dan perasaan tidak enak di dada

C. Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

Klien masuk ke UGD tanggal 29 Juni 2021 pukul 07.37 WIB dengan diagnosa medis
Acute Anterior STEMI onset 3,5 jam. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 04.00 WIB, tidak
berkurang walaupun dibawa tiduran. Nyeri kemudian muncul kembali saat melaksanakan sholat
Shubuh sehingga klien dibawa ke RS. Rasa nyeri timbul terus-menerus dan tidak berkurang
dengan istirahat. Rasa nyeri dada dirasakan seperti diremas-remas dan tertimpa beban yang
sangat berat, intensitas 10-15 menit setiap kali nyeri dengan skala nyeri 6. Nyeri dirasakan
tembus hingga ke punggung dan menyebar ke leher dan lengan sebelah kiri.

Riwayat penyakit Dahulu :

klien menderita penyakit Dm sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin kontrol ke RS
dan minum obat jika keluhan muncul saja.

Riwayat penyakit keluarga : didalam keluarga orng tua klien menderita Hipertensi, Dm, alergi
dan penyakit jantung disangkal.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

Kebiasaan pasien sebelum sakit:  kaji secara
terperinci (merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas)
E. POLA PERSEPSI DAN TATA LAKSANA
HIDUP SEHAT
Pasien merokok sejak usia 15 tahun sampai dengan sekarang, dalam satu hari klien menghabiskan 7-
8 batang rokok dengan melinting sendiri. klien tidak memiliki kebiasaan minum minuman keras
(alcohol). Sejak menderita DM 10 tahun yang lalu klien tidak minum obat secara teratur karena
merasa tidak ada keluhan.

F. POLA NUTRISI DAN METABOLISME

Sebelum sakit DM pasien suka makan rendang daging dan makanan yang bersantan. Setelah tahu
kalau sakit DM dan oleh dokter disarankan untuk membatasi makanan yang manis, klien mengikuti
saran tersebut tetapi masih suka makanan yang manis dan bersantan.

Pada saat pengkajian klien mengeluh tidak nafsu makan karena lemas. Setiap kali makan hanya
menghabiskan ¼ porsi dari yang disediakan Rumah Sakit ditambah roti yang dibelikan oleh keluarga
(habis 1 potong). Di rumah sakit klien mendapatkan diet jantung II 2100 kalori dan minum dibatasi
600 cc dalam 24 jam. Pada saat pengkajian menurut keluarga klien minum 600 cc.

G. POLA ELIMINASI

BAB BAK

Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 3-5 x sehari

Warna dan bau : dbn Warna dan bau: kuning,

Jumlah 600 selama 24

jam.

Konsistensi : dbn keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

Di rumah sakit pemenuhan eliminasi BAB dan BAK di tempat tidur dibantu istrinya. Saat dikaji
klien bisa BAB 1x sehari dengan konsisten lembek. Untuk eliminasi BAK klien mengatakan dari
pagi jam 6 sudah 3 kali, setiap kali kencing jumlah + 1 gelas aqua (600 ml).

H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

SMRS klien mengeluh sulit tidur karena lemas bila tidur tanpa bantal. Selama di rumah sakit klien
tidur dengan kepala tempat tidur ditinggikan 300. Siang hari klien tidur 2 jam dan pada malam hari
4-5 jam, sering terbangun karena lemas.
I. POLA AKTIFITAS

Klien sudah lama tidak bekerja. Menurut keluarga selama ini kegiatan klien di rumah saja dan sering
pergi sendiri. Saat berjalan agak jauh dan menaiki tangga busway klien mengeluh lemas. Di rumah
sakit klien mengeluh capek kalo duduk terlalu lama waktu ada pengunjung yang datang. Kebutuhan
dibantu oleh keluarga, saat makan klien bisa makan sendiri dengan posisi duduk dan makanan
diletakkan di tempat tidur

J. POLA SENSORI DAN KOGNITIF

Sensori :

Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.

Kognitif :

Klien sekolah tidak lukus SD (pada jaman penjajahan Jepang) hanya sampai kelas 2, keluar sekolah
karena sakit. Klien paham pada waktu sakit DM ada makanan yang merupakan pantangan yaitu
makanan yang manis dan menurut pasien dan keluarga klien mengikuti anjuran dokter. Keluarga
bertanya mengapa setelah mendapat suntikan waktu sore hari menjadi sering kencing.

K. POLA PENANGGULANGAN STRES

Selama ini bila klien menghadapi suatu masalah membicarakan dengan istri dan anak yang tertua.
Menurut klien istri dan anak-anaknya selalu memperhatikan, tampak secara bergantian menunggu
klien selama dirawat di rumah sakit. Keluarga mengungkapkan klien ingin cepat pulang karena
merasa lemas sudah berkurang.
D. Riwayat keluarga

Genogram: Buat 3 generasI

E. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi

penyakit sekarang

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

Klien ingin cepat pulang dari rumah sakit, lebih enak istirahat di rumah. Tapi klien dan keluarga
pasrah dan selalu berdoa (sholat) untuk cepat sembuh, supaya bisa cepat keluar dari rumah sakit.
G. Pengkajian fisik

1 Kesadaran: kualitatif GCS: EMV

Keadaan umum klien lemah, kesadaran komposmentis. GCS 15
2. Tanda-tanda vital:
TD 140/90
mmHg
Nadi 100x/mnt, kekuatan , irama

Suhu 37 °C,

RR 24x/mnt, irama , suara napas

Data lain terkait dengan TTV

3. Kepala dan leher

a. Rambut:
Warna rambut klien hitam dan putih, penyebaran rambut merata, dan tidak mudah rontok.
b. Mata: palpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman),
sklera, konjungtiva, pupil (nervus II)
Penglihatan klien baik, visus kanan 5/60 dan visus kiri 6/60, konjungtiva anemis, tidak ada
lesi, selera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya isokor, bola mata simetris antara kiri
dan kanan. Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

c. Muka:  bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)

 Muka tampak simetris, klien terlihat sering mengantuk, tidak terdapat sianosis pada bibir.
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga  bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Telinga dalam batas normal, tidak terdapat secret, serumen maupun benda asing.
Pendengaran dalam batas normal
2) Hidung  bentuk, keluaran, tes penciuman
Klien tampak terpasang O2 3 liter/menit. Terdapat pernafasan cuping hidung.
3) Tenggorokan  bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan tekanan vena
jugularis, tidak terdapat devisi trakea. Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid,
tidak terdapat massa, klien tidak mudah merasa haus, mudah lapar.
4) Gigi dan mulut  kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan

4. Dada
a. System kardiovaskuler
Konjungtiva tidak pucat, mukosa bibir kering, pengembangan dada simetris antara kiri dan
kanan. Ictus cordis teraba 2 cm dibawah aerola mamae, tidak ada peningkatan vena
jugularis, teraba detak jantung pada ics 5 mid clavikula sinistra. Batas jantung atas ICS 2
mid clavikula sinistra, batas bawah ICS 5 mid clavikula sinistra, batas kanan stenalis
sinsitra, batas kiri axila anterior sinistra. Auskultasi bunyi jantung 1 (lup) pada ICS 4-5
mid clavikula sinistra (menutupnya katup mitral dan tricuspid), bunyi jantung II (dup)
aorta dan pulmonal pada ICS 2-3 sternal dextra dan ICS 2-3 sternal sinistra. Tidak
terdengar bunyi jantung tambahan.

b. System pernapasan
Dada simetris, auskultasi : ronchi +/+, perkusi : sonor +/+, fremitus fokal +/+, teraba
massa di dada sebelah kiri ukuran 6x5 cm, konsistensi kenyal dan mobile, klien
mengatakan sudah lama muncul tapi klien lupa sejak kapan. Massa terasa nyeri ringan
(skala 2) bila ditekan. Selama ini tidak ada keluhan atau masalah dengan munculnya
benjolan (massa).

c. Mamae
 Putting susu berwarna coklat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada terdapat
benjolan atau massa. Putting susu berwarna coklat, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada terdapat benjolan atau massa.
5. Abdoment  system pencernaan, perkemihan, reproduksi
Mukosa bibir kering, tidak ada kesulitan menelan, bentuk perut datar simetris antara kiri
dan kanan, bentuk umbilikus tidak menonjol. Bising usus 8x/m, terdengar timpani pada
kuadran kiri dan kanan bawah pekak pada kuadran kiri dan kanan atas. Tidak ada nyeri
tekan dan nyeri tekan lepas pada semua kuadran, tidak ada benjolan. Pasien mengeluh
sering lapar dan haus
Pasien sering BAK frekuensi buang air kecil 400 cc dalam 1 kali warna kuning, bau khas,
terpasang kateter.
6. Genitalia
a. Inspeksi  bentuk, kebersihan, keluaran
b. Palpasi
7. Ekstremitas
Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada kedua tungkai, klien lebih banyak tidur di
tempat tidur, karena bila berjalan agak jauh mengeluh lemas.

Data Laboratorium:
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,2 13-16 g/dL
Hematokrit 39 40-43 %
Leukosit 9.000 5.000-10.000 /uL
Trombosit 264.000 150.000-400.000 /uL
MCV 89 82-92 Fl
MCH 30 27-31 Pg
MCHC 34 32-36 g/dl
Urinalisis :
Sel epitel + - /LPB
Leukosit 0-1 - /LPB
Eritrosit 0-1 - /LPB
Berat Jenis 1.020 1.003-1.030
pH 5.0 4.5-8.0
Urobilinogen 0,2 0.10-1.00

Ureum darah 23 20-40 mg/dL

Kreatinin darah 0.9 0.5-1.5 mg/dL
 SGOT 44 <25 u/L
SGPT 20 <30 u/L
Protein total 5.9 6 - 7.8 g/dL
Albumin 3.8 4 - 5.2 gr/dL
Globulin 2.1 2 - 2.6
Glukosa darah 111 70-200 mg/dL
Analisa gas darah :
pH 7.411 (7.35-7.45)
pCO2 29.3 (35-45) mmHg
pO2 100.2 (85-95) mmHg
HCO3- 18.3 (21-25) mmol/L
sO2 96.8 (85-95)
Troponin-T 0.25 0.1-2.0 ng/ml
CK 202 129-184 U/L
CK-MB 52 71-95 U/L
Na 143 135-147 Meq/l
K 3.2 3.5-5.5 Meq/l
Cl 101 100-106 Meq/l

Hasil pemeriksaan diagnostik lain:

RADIOLOGI :

Ro Thorax :

Kesan : - Kardiomegali, Pleuropneumonia kanan, CTR >50%, infiltrat basal paru kanan

- Efusi pleura kanan

Pengobatan:

- Oksigen 3-4 ltr/mnt

- Diet jantung II 2100 kalori
- lasix 2 x 40 mg
- Adalat Oros 1 x 30 mg
- Asam folat 1 x 3 tab
- Captopril 3 x 25
- Curcuma 3 x 1 tab
- Ascardia 1 x 80 mg, Ceforatim 2 x 1 Gr
- Clonidin 3 x 0,15 mg
- Monitor UMU (ukur minum urine) dengan balans cairan -500/24 jam
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. YR Tanggal masuk : 22 Juni 2021

Ruangan : Catlia Tanggal Pengkajian : 22 juni 2021

Dx Medis : Congesti Heart Failure Fc II-III

No Data Masalah Etiologi

.
1. Data Subjektif : Penurunan Curah Penurunan
1. Klien mengeluh lemas nafas jika beraktifitas, klien Jantung Kontraktilitas
juga mengatakan pada malam hari sering terbangun
karena lemas, lemas terasa memberat saat aktifitas
2. Klien mengatakan sejak 10 tahun yang lalu
menderita DM
3. Klien mengatakan suka makan rendang daging dan
makanan yang manis dan bersantan, klien juga
mengatakan merokok sejak usia 15 tahun sampai
sekarang, dalam satu hari klien menghabiskan 5
batang rokok
Data Objektif :
1. Pemeriksaan fisik :
 Inspeksi :
a) Terdapat pernafasan cuping hidung
b) JVP 5+0 cm H2O
a) RR : 24 x/menit
Auskultasi
a) Suara nafas ronkhi +/+
b) Tekanan darah : 140/90 mmHg
Palpasi :
a) Nadi : 100 x/menit
2. Pemeriksaan penunjang :
c) Albumin : 3,8 g/Dl
d) Hasil AGD :
PH : 7,411
PCO2 : 29,3 mmHg
PO2 : 100,2 mmHg
HCO3 : 18,3 mmol/L
SO2 : 96,8
Interpretasi: Alkalosis Respiratorik dan
Metabolik Terkompensasi
e) Enzim Jantung
Troponin-T : 0,25 ng/ml
CK : 202 U/L
CKMB : 52 U/L
2. Radiologi :
 - Kardiomegali, Pleuropneumonia kanan,
CTR >50%, infiltrat basal paru kanan

2. Data Subjektif : Intoleransi aktivitas Fatigue

1. Klien mengeluh lemas nafas, nafas terasa memberat
saat bekerja
2. Klien mengatakan lebih banyak tidur di tempat
tidur, karena bila berjalan agak jauh mengeluh
lemas
Data Objektif :
3. Frekuensi RR : 24 kali/menit
4. Terdapat pernafasan cuping hidung
5. Keadaan umum klien lemah
6. K : 3,2 Meq/l

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas

2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
 Contoh Lembar Rencana Perawatan  selanjutnya isi kolom kembangkan sendiri

Nama Klien : Tn. YR Tanggal masuk : 22 Juni 2021

Ruangan : Catlia Tanggal Pengkajian : 22 juni 2021

Dx Medis : Congesti Heart Failure Fc II-III

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN
1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV
jantung b/d keperawatan selama 3 x 1 2. Monitor intake output dan balance cairan
penurunan diharapkan masalah penurunan curah 3. Monitor gambaran EKG
kontraktilitas jantung dapat teratasi dengan kriteria 4. Monitor bunyi jantung dan iramanya
hasil : 5. Berikan terapi oksigen 2-3 ltr/mnt
1. TTV dalam batas normal 6. Berikan terapi diuretik (lasix 1x2 amp),
TD : 120/80 mmHg antiDM (captropil 2x12,5 mg), nitrat (ISDN
N : 60-100 x/menit 3x5 mg) dan antiplatelet (aspilet 1x80mg)
S : 36,5 – 37,50 C 7. Berikan diet jantung II 2100 kalori
RR : 16-20 x/menit 8. Kolaborasi dengan laboratorium dalam
2. Lemas nafas tidak ada pemeriksaan (albumin, AGD dan enzim
3. Suara nafas vesikular jantung)
4. Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
5. Albumin dalam batas normal : 4-
5,2 gr/Dl
 6. AGD dalam batas normal
Ph : 7,35-7,45
PCO2 : 35-45 mmHg
PO2 : 85-95 mmHg
HCO3 : 21-25 mmol/L
SO2 : 85-95
7. Enzim jantung dalam batas
normal
Troponin-T : 0,1-2,0 ng/ml
CK : 129-184 U/L
CKMB : 71-95 U/L
8. Gambaran EKG sinus rhythm
9. Kardiomegali (-)

2. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

aktivitas b/d keperawatan selama 3 x 1 yang mampu dilakukan
Fatigue diharapkan masalah intoleransi 2. Monitor status respirasi
aktivitas dapat teratasi dengan 3. Berikan penguatan positif untuk dapat
kriteria hasil : melakukan aktifitas
1. Mampu melakukan aktivitas 4. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
sehari-hari (ADL) secara mandiri dalam merencanakan program terapi yang
2. Status kardiopulmonari adekuat tepat
3. Status respirasi : ventilasi
adekuat