MENGUKUR TINGKAT KESADARAN

A. Pengertian

Proses pemeriksaan neurologis yang dilakukan secara cermat yang menggunakan

berbagai metode untuk menggolongkan tingkat kesadaran seseorang

B. Tujuan
1. Mendapatkan data yang lengkap dan jelas terhadap tingkat kesadaran klien
2. Sebagai penunjang pengkajian fungsi serebral dari system neurologis klien

C. Persiapan alat
1. Senter kecil
2. Penjepit/ jarum steril
3. buku catatan dan boll point
4. Skala koma Glasgow (GCS)

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam
2. Jelaskan pada klien/ keluarga tentang tindakan dan tujuannya
3. Atur posisi klien duduk/ berbaring
4. Tanyakan apakah klien menggunakan therapy analgesik, sedative, hipnotis, anti
psikotik, anti depresi atau obat perangsang system syaraf lainnya
5. Perlu dikaji apakah klien pernah mengalami riwayat trauma kepala, meningitis,
kelainan congenital, penyakit neurologis lannya atau konseling psikiatri
6. Pastikan bahwa klien dalam keadaan waspada penuh sebelum memulai hal ini
7. Tanyakan peristiwa atau aktifitas yang terjadi di sekitar klien atau kekhawatiran
mengenai masalah kesehatan
8. Apabila kesadaran menurun, lihat karakteristik tingkat kesadaran atau gunakan
GCS :
1. Membuka mata
 Membuka mata spontan  beri nilai 4
 Membuka mata bila dipanggil atau diperintahkan  diberi nilai 3
 Membuka mata bila ada tekanan pada jari di atas bentalan kuku proksimal
 diberi nilai 2
 Mata tidak membuka terhadap respon apapun  diberi nilai 1

2. Respon verbal terbaik

 Orientasi baik  dapat bercakap-cakap mengetahui siapa dirinya, dimana
berada bulan dan tahun  diberi nilai 5
 Bingung  Dapat bercakap-cakap tetapi ada disorientasi  diberi nilai 4
 Kata yang diucapkan tidak tepat  percakapan tidak dapat bertaha, susunan
kata kacau/ tidak tepat  diberi nilai 3
 Tidak dapat dimengerti  mengeluarkan suara (misalnya mengerang) tetapi
tidak ada kata-kata yang dapat dikenal  diberi nilai 2
 Tidak ada  tidak mengeluarkan suara apapun walaupun telah diberi
rangsang nyeri  diberi nilai 1
 3. Respon motorik terbaik (M)
 Mematuhi perintah misalnya “ angkat tangan” , “tunjukkan dua jari” 
diberi nilai 6
 Dapat menentukan lokasi nyeri : tidak mematuhi perintah tetapi berusaha
menunjukkan lokasi nyeri dan mencoba untuk menghilangkan rangsang
nyeri tersebut  diberi nilai 5
 Reaksi fleksi : lengan fleksi bila diberi rangsang nyeri tetapi tidak ada usaha
yang jelas untuk menghilangkan rangsang nyeri dan tanpa posisi fleksi
abnormal  diberi nilai 4
 Fleksi abnormal terhadap nyeri : lengan fleksi di siku dan pronasi tangan
mengepal (postur dekortikasi)  diberi nilai 3
 Ekstensi abnormal terhadap nyeri : ekstensi lengan di siku, lengan biasanya
adduksi dan bahu berotasi ke dalam (postur deserebrasi)  diberi nilai 2
 Tidak ada : tidak ada respon terhadap nyeri (flaksid)  diberi nilai 1

Jumlah skor : E + V + M = 15

Keterangan :

Skor 15  menunjukkan sadar penuh

Skor < 8  menunjukkan koma
Skor > 11  menunjukkan kemungkinan sembuh atau sembuh dengan cacat ringan
85 % pada klien cedera kepala
Skor 3 atau 4  menunjukkan kemungkinan 85 % meninggal atau tetap dalam keadaan
koma

Catatan

Skala Koma Glascow

No. Tindakan Respon Nilai

1. Membuka mata  Secara spontan 4
(eye)  Terhadap suara/ ucapan 3
 Terhadap nyeri 2
 Mata tidak terbuka 1
2. Verbal terbaik  Orientasi 5
(V)  Kacau 4
 Penggunaan kata-kata tidak tepat 3
 Suara tidak dapat dimengerti 2
 Tidak bersuara 1
3. Respon motorik  Mematuhi perintah 6
 Melokalisir nyeri 5
 Menarik dengan fleksi 4
 Fleksi abnormal 3
 Ekstensi abnormal 2
 Flaksid (lemah) 1
Karakteristik Tingkat Kesadaran

No. Istilah Karakteristik

1. Sadar  Sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang,
tempat & waktu
 Kooperatif
 Dapat mengulang beberapa angka yang disebutkan, beberapa
menit kemudian

2. Otomatis  Tingkah laku relatif normal (misalnya mampu makan sendiri)

 Dapat berbicara dalam kalimat tetapi mengalami kesulitan
dalam mengingat dan memberi penilaian
 Tidak ingat peristiwa sebelum periode hilangnya kesadaran
 Dapat mengajukan pertanyaan yang sama berulang kali
 Bertindak secara otomatis tanpa dapat mengingat apa yang
baru saja atau yang telah dilakukannya

3. Kacau  Melakukan aktifitas yang bertujuan (misalnya : menyuapkan

makanan ke mulut) dengan gerakan yang canggung
 Disorientasi waktu, tempat dan atau orang (bertindak seakan-
akan tidak sadar)
 Gangguan memori, tidak mampu mempertahankan pikiran
atau ekspresi
 Biasanya sulit dibangunkan
 Menjadi tidak kooperatif

4. Delirium  Disorientasi waktu, tempat dan orang

 Tidak kooperatif
 Agitasi, gelisah bersifat selalu menolak (mungkin berusaha
keluar dan turun dari tempat tidur, gelisah di tempat tidur,
membuka baju)
 Sulit dibangunkan

5. Stupor  Diam, mungkin kelihatannya tidur

 Memberikan respon terhadap rangsang suara yang keras
 Terganggu oleh cahaya
 Memberikan respon yang baik terhadap rangsangan rasa sakit

6. Stupor dalam  Bisu

 Sulit dibangunkan (ada respon sedikit terhadap rangsangan
nyeri)
 Memberikan respon terhadap nyeri dengan gerakan otomatis
yang tidak mempunyai tujuan

7. Koma  Tidak sadar, tubuh flaksid

 Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal
 Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea

8. Koma irreversible  Refleks hilang

dan kematian  Pupil terfiksasi dan dilatasi
 Pernafasan dan denyut jantung berhenti
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN
(12 NERVUS KRANIALIS)

A. Pengertian

Salah satu tindakan pengkajian pada system persyarafan menggunakan tehnik

pemeriksaan fisik

B. Tujuan

Mengetahui gangguan pada system persyaraf an khususnya pada 12 nervus kranialis

C. Peralatan
1. Substansi aromatik (papermint, balsam, kopi)
2. Snellen chart
3. Dom light
4. Lidi kapas/ bola kapas
5. Kassa
6. Substansi untuk tes rasa (gula, garam)
7. Sudip lidah
8. Refleks hammer
9. Catatan perawatan dana alat tulis

D. Persiapan Pasien

E. Langkah-langkah tindakan/prosedur

1. Persiapan alat
a. Substansi aromatik (papermint, balsam, kopi)
b. Snellen chart
c. Dom light
d. Lidi kapas/ bola kapas
e. Kassa
f. Substansi untuk tes rasa (gula, garam)
g. Sudip lidah
h. Refleks hammer
i. Catatan perawatan dana alat tulis

2. Pelaksanaan
a. Ucapkan salam
b. Informasikan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
c. Dekatkan alat
d. Tutup sampiran
e. Cuci tangan
f. Membaca basmalah
g. Posisikan klien semi fowler jika mungkin
h. Lakukan pemeriksaan fisik mulai nervus I s.d XII

Nervus I (Olfaktorius)

 Anjurkan klien untuk menutup mata dan satu lubang hidungnya

 Dekatkan zat uji (kopi / papermint) ke lubang hidung yang tidak ditutup
 Anjurkan klien untuk mengenali bahan yang diuji/ menyebutkanbau yang
tercium
 Lakukan pengujian pada lubang hidung yang lain dengan cara yang sama
Nervus II (Optikus)

 Klien berdiri pada posisi 6 meter dari snellen chart (jika menggunakan kaca
mata, biarkan dipakai selama pemeriksaan)
Pada klien yang dapat membaca :
 Klien diminta untuk menutup satu matanya dengan telapak tangan dan
membaca baris terkecil yang mungkin masih dapat terbaca
Pada klien yang tidak dapat membaca :
 Gunakan kartu dengan pemakaian huruf “G” dalam macam-macam
ukuran dan arah
 Anjurkan klien untuk menunjukkan arah huruf “G” tersebut (ke atas, ke
bawah, ke kanan dan ke kiri)
Pada klien dengan penglihatan buruk :
 Gunakan jari-jari tangan , tunjukkan jari-jari di depan mata klien dengan
salah satu mata ditutup
 Tanyakan pada klien apakah masih dapat melihat cahaya disorotkan/
dimatikan

Nervus III (Okulomotorius)

Pemeriksaan lapangan penglihatan

 Perawat berdiri/ duduk 1 meter di depan dan setinggi tatap mata klien
 Klien diminta menutup mata kanannya sedangkan mata kiri melihat hidung
yang didepannya
 Pemeriksa menjulurkan satu atau dua jari pada masing-masing tangan secara
serentak
 Gunakan tangan dari kuadran atas ke kuadran bawah
 Tanyakan pada klien jari tangan yang dilihat
 Pemeriksaan diulang pada mata lainnya
 Jari-jari harus dilihat oleh klien dan pemeriksaan secara bersamaan
 Perhatikan gerakan bola mata dapat mengikuti arah gerakan tangan
pemeriksa tanpa nistagmus

Pemeriksaan kontriksi pupil

 Dekatkan cahaya ke arah pupil klien, cahaya mendekat pupil kontriksi

Pemeriksaan akomodasi
 Anjurkan klien untuk melihat jari telunjuk yang digerakkan mendekati
hidung klien, pupil akan kontriksi bila jari mendekat (akomodasi) dan akan
konvergen

Nervus IV (Traklearis) dan Nervus VI (Abdusen)

 Perhatikan gerakan bola mata dapat mengikuti arah gerakan tangan

pemeriksa/ cahaya lampu yang disorotkan ke matanya
Nervus V (Trigeminus)

Pemeriksaan reflek kornea

 Pemeriksa memakai kapas lidi dengan ujung kapas telah ditarik menjadi
benang tipis sepanjang kira-kira 0,5 inci
 Menstabilkan kepala klien dengan meletakkan tangannya di alis mata dan
kepala klien
 Klien diminta utnuk melihat ke sisi kanan ketika ujung kapas didekatkan
dari sisi kiri menyentuh kornea kiri dengan perlahan-lahan
Respon normal : penutupan kelopak mata bilateral secara reflek yang terjadi
dengan segera
 Pemeriksaan ini diulang pada sisi lainnya dengan mengganti arah
 Bandingkan respon pada kedua sisi

Pemeriksaan Cabang sensorik

 Anjurkan klien menutup matanya dan memberikan respons jika merasakan
sedang disentuh
 Sentuhkan sepotong kassa ke sisi dahi dan kemudian pada posisi yang sama
disisi lainnya
 Lakukan dipipi dan rahang untuk memeriksa ketiga cabang saraf ini
 Tanyakan pada klien apakah satu sisi terasa sama/ berbeda dengan sisi
lainnya

Pemeriksaan cabang sensorik

 Anjurkan klien untuk merapatkan giginya, sementara muskuler masenter
dan temporalis dipalpasi bilateral. Kelemahan unilateral akan menyebabkan
rahang menyimpang ke sisi lesi

Nervus VII (Facialis)

Pemeriksaan fungsi
 Anjurkan klien untuk memperlihatkan giginya sementara pemeriksa mencari
adanya asimetris
 Klien dianjurkan untuk menggembungkan pipinya melawan tahanan dan
kemudian mengerutkan dahinya
 Akan sangat bermanfaat jika pemeriksa memperlihatkancara melakukan hal
ini kepada klien
 Anjurkan klien untuk menutup matanya erat-erat, sementara pemeriksa
berusaha membukanya
 Tiap mata diperiksa secara tersendiri dan kekuatannya dibandingkan

Nervus VIII (Vestibulakokhlear)

 Lakukan uji pendengaran dan teknik Rinne test, test Wiber, test Swabach
 Nervus IX ( Glossofaringeus)

Refleks muntah ;
 Pemeriksa dapat memakai spatula lidah atau batang pengoles, dengan
menyentuh sepertiga posterior lidah , palatum mole atau dinding faring
posterior pemeriksa harus membangkotkan refleks muntah
 Cara lain : dengan meminta klien untuk membuka mulutnya lebar-lebar dan
mengatakan “ah… ah…”. Palatum mole yang terangkat secara simetris
memperlihatkan bahwa nervus kranialis IX berfungsi secara normal

Nervus X (Vagus)

 Pemeriksa nervus vagus telah dilakukan bersama-sama dengan pemeriksaan

nervus Glossofaringeus
 Disfoni atau disatria dapat disebabkan oleh paralysis nervus vagus

Nervus XI (Asesorius Spinalis)

 Anjurkan klien untuk memutar kepala ke kiri melawan tahanan yang

dilakukan oleh tangan pemeriksa
 Untuk nervus Asesorius spinalis kiri diperiksa dengan membalikkan arahnya
 Untuk tes Muskulus trapezius : letakkan kedua tangganya pada muskulus
trapezius klien
 Kedua otot dipalpasi diantara ibu jari dan jari telunjuk
 Klien dianjurkan untuk mengangkat bahu melawan tahanan yang diberikan
tangan pemeriksa

Nervus XII (Hipoglasus)

 Anjurkan klien membuka mulut dan menjulurkan lidah
 Biasanya lidah menonjol keluar dan terletak di garis tengah
 Deviasi lidah ke salah satu sisi adalah abnormal

i. Setelah semua syaraf cranial diperiksa, alat-alat dirapihkan

j. Ucapkan hamdalah dan beri salam
k. Cuci tangan
l. Dokumentasikan tindakan yang akan dilakukan dan hasil dari pemeriksaan fisik .

F. Pendokumentasian

G. Komplikasi/bahaya yang mungkin terjadi dari prosedur

-
H. Indikasi

1. Klien baru sebagai data dasar

2. Klien yang diduga mengalami gangguan system persyarafan seperti : stroke, cidera
kepala

I. Daftar Pustaka