Anda di halaman 1dari 37

TUGAS BEDAH SARAF

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Disusun oleh:

Adinda Ayu Lintang, S.Ked


Anugerah Indah Sari, S. Ked
Hendra Efendi, S.Ked
Sekar Mentari, S.Ked
Vincha Rahma Luqman, S.Ked

Perseptor:

dr. Agung Sulistiyono, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2018
KATA PENGANTAR

Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan tugas yang berjudul “ Pemeriksaan
Neurologis”. Adapun tujuan pembuatan laporan ini adalah sebagai salah satu
syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Saya Mengucapkan terima kasih kepada dr. Agung Sulistiyono, Sp.BS yang telah
meluangkan waktunya untuk saya dalam menyelesaikan tugas ini. Saya menyadari
banyak sekali kekurangan dalam referat ini, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat penulis harapkan. Semoga tugas dapat bermanfaat bukan
hanya untuk saya, tetapi juga bagi siapapun yang membacanya.

Bandar Lampung, Maret 2018

Penulis
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Penilaian Tingkat Kesadaran


Kesadaran adalah produk neurofisiologik dimana seorang individu
mampu berorientasi secara wajar terhadap diri sendiri dan lingkungan.
Sedangkan definisi yang lain yaitu keadaan yang mencerminkan
pengintegrasian rangsang aferen dan eferen. Dalam penilaian kesadaran
harus dibedakan antara tingkat kesadaran dan isi kesadaran. Tingkat
kesadaran adalah kewaspadaan atau reaksi seseorang dalam
menanggapi suatu rangsangan dari luar yang ditangkap oleh panca
indera, sedangkan isi kesadaran berhubungan dengan fungsi kortikal
seperti membaca, menulis, bahasa, intelektual, dan lain-lain. Koma
adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan
lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Penilaian tingkat
kesadaran dapat dilakukan secara kualitatif, maupun kuantitatif.

a. Glasgow Coma Scale (GCS)


Glasgow Coma Scale merupakan salah satu pemeriksaan kuantitatif.
Cara kuantitatif dengan menggunakan GCS dipandang lebih baik
karena beberapa hal, antara lain sangat teliti dan tidak terdapat banyak
perbedaan antara dua penilai (obyektif). GCS merupakan skala
sederhana sebagai standar penilaian gangguan kesadaran atau sering
disebut sebagai standar skoring (pola evaluasi) untuk menggambarkan
situasi kesadaran

Nilai maksimum (normal) adalah E (eye) = 4, M (motorik) =6, dan V


(verbal) =5, sehingga E4M6V5 totalnya adalah 15. Sedangkan nilai
minimum adalah E1M1V1 = 3. Jika nilai GCS yang diperoleh adalah
3 berarti pasien dalam keadaan koma. Pada kasus cedera
kegawatdaruratan, jenis cedera kepala dapat diklasifikasikan
menggunakan metode GCS:
 Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15
 Cedera kepala sedang, bila GCS 9 - 12
 Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8
Dalam penilaian dengan GCS harus hati-hati jika terdapat disfasia
(gangguan bicara) maupun kelumpuhan motorik karena sulit untuk
menilai verbal maupun reaksi motorik. Penilaian GCS untuk anak-
anak yang berusia < 5 tahun, berbeda nilainya dari dewasa,
terutama untuk penilaian verbal dan motorik, mengingat maturitas
fungsi otak belum maksimum. Untuk pasien anak-anak
pemeriksaan tingkat kesadaran dapat dilakukan dengan
menggunakan modifikasi GCS yang disebut dengan Pediatric
Coma Scale (PCS).

Tabel 1.Penilaian Tingkat Kesadaran dengan Glasgow Coma Scale


pada dewasa dan anak

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Membuka Spontan 4
Mata Atas Perintah 3
Dengan Stimulus Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Orientasi baik 5
Gelisah (confused) jawaban kacau 4
Kata-kata tidak jelas (inappropriate) 3
Suara yang tidak jelas artinya (unintelligible- 2
sound)/merintih/mengerang
Tidak ada suara 1
Respon Mengikuti perintah 6
Motorik
Melokalisir nyeri 5
Menghindari nyeri 4
Reaksi fleksi 3
Reaksi ekstensi 2
Tidak ada reaksi 1
Tabel 2. Penilaian tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale pada
bayi

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Membuka Mata Spontan 4


Atas Perintah 3
Dengan Stimulus Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Berceloteh (coos and babbles) 5
Menangis iritabel 4
Menangis terhadap nyeri 3
Mengerang terhadap nyeri 2
Tidak ada suara 1
Respon Motorik Gerak Spontan 6
Menghindar terhadap sentuhan 5
Menghindari nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal terhadap nyeri 3
(dekortikasi)
Reaksi ekstensi abnormal terhadap nyeri 2
(deserebrasi)
Tidak ada reaksi 1

Prosedur Pemeriksaan GCS

1. Menilai respon mata (E)


 Perhatikan apakah pasien membuka mata secara spontan.
 Jika pasien tidak membuka mata minta ia untuk membuka
matanya.
 Jika pasien tetap tidak membuka mata dengan perintah,
berikan rangsang nyeri dengan menekan sternum atau
menekan saraf di sulkus supra orbita atau kuku pasien
menggunakan kuku ibu jari anda. Perhatikan apakah pasien
membuka mata atau tidak.
 Tentukan/ simpulkan nilai GCS untuk respon mata.

2. Menilai respon verbal (V)


 Berikan beberapa pertanyaan pada pasien (misal: namanya,
tempat dia berada, hari, bulan dan tahun).
 Perhatikan apakah pasien memberikan jawaban dengan benar,
jawaban ngawur/dapat menjawab dalam kalimat namun ada
disorientasi waktu dan tempat, jawaban berupa kata-kata tapi
tidak dimengerti (bukan dalam bentuk kalimat), mengerang/
merintih, atau tidak bersuara.
 Tentukan/ simpulkan nilai GCS untuk respon verbal.

3. Menilai respon motorik (M)


 Berikan perintah pada pasien untuk melakukan suatu gerakan
(misal: mengangkat tangan). Perhatikan apakah pasien dapat
melakukannya.
 Jika pasien tidak bisa mengikuti perintah, berikan rangsang
nyeri dengan menekan sternum atau menekan saraf di sulkus
supra orbita menggunakan ibu jari anda. Jika pasien
mengangkat tangan sampai melewati dagu untuk menepis
rangsang nyeri tersebut berarti pasien dapat mengetahui lokasi
nyeri.
 Jika pasien tidak bereaksi berikan kembali rangsang nyeri
dengan menekan kuku pada salah satu jari tangan pasien
tersebut dengan benda keras (misal: kuku ibu jari pemeriksa,
pena). Perhatikan apakah pasien menarik tangannya
(menghindari rangsang nyeri) dengan memfleksikan kedua
siku atau mengekstensikan kedua siku yang diikuti dengan
fleksi pergelangan tangan atau bahkan sama sekali tidak
merespon.
 Tentukan/ simpulkan nilai GCS untuk respon motorik.
b. AVPU
Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien
diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal),
hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar
sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri
(unresponsive).
 A (Alert): Korban sadar, dapat membuka mata dengan spontan,
dapat menggerakkan kaki/tangan sebagaimana diperintahkan, dan
menjawab pertanyaan yang sederhana secara benar. Jika tidak
sadar lanjut ke poin V.
 V (Verbal): Cobalah memanggil-manggil korban dengan
berbicara keras di telinga korban. Korban hanya memberikan
reaksi ketika dirangsang dengan suara, korban mungkin hanya
bereaksi dengan suara-suara yang tidak berarti,mengerang, atau
hanya membuka mata. Pada tahap ini jangan sertakan dengan
menggoyang atau menyentuh pasien, jika tidak merespon lanjut
ke P.
 P (Pain): Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling
mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan di pangkal
kuku. Selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang
dada atau sternum dan juga areal di atas mata. Korban biasanya
hanya bereaksi dengan menarik, fleksi, atau bahkan ekstensi.
 U (Unresponsive): Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien
masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan
unresponsive

Compos mentis Keadaan sistem sensorik utuh, ada waktu tidur dan
sadar penuh serta aktivitas yang teratur

Somnolen Keadaan mengantuk dan dapat disebut juga sebagai:


letargi.
Dapat bangun spontan pada waktunya atau sesudah
dirangsang dengan ringan, tapi kembali tidur setelah
stimulasi dihilangkan.
Pasien mampu memberi jawaban verbal dan menangkis
rangsang nyeri.
Stupor Kantuk yang dalam.
Pasien terlihat tertidur tapi dapat dibangunkan dengan
rangsang verbal yang kverbal yang kuat, dapat spontan
hanya waktu singkat, sistem sensorik berkabut, dapat
mengikuti beberapa perintah sederhana.
Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien.
Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih
baik.
Semikoma/ Pasien tidak ada respon dengan rangsang verbal,
Soporokomatus dengan rangsang nyeri masih ada gerakan, reflek‐reflek
(cornea, pupil dll) masih baik dan nafas masih adekuat.

Koma Gerakan spontan negatif, reflek‐reflek negatif, fungsi


nafas terganggu atau negatif.
Tidak ada respon sama sekali terhadap rangsang nyeri
yang apapun

c. Pemeriksaan Fungsi Luhur


Pemeriksaan fungsi luhur mencakup fungsi bahasa, fungsi memori dan
fungsi orientasi (pengenalan).

 Pemeriksaan Fungsi Bahasa


Gangguan fungsi bahasa disebut afasia atau disfasia. Terdapat 2
jenis afasia, yaitu:
1. Afasia Motorik
Adalah gangguan bahasa dimana penderita tidak mampu
mengeluarkan isi pikirannya.
 Afasia motorik kortikalis
Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya baik
secara verbal, tulisan, maupun isyarat. Letak lesi di
cortex cerebri dominan.
 Afasia motorik subkortikalis (afasia motorik murni)
Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya secara
verbal namun masih dapat dengan tulisan maupun
isyarat. Letak lesi di subcortex hemispher dominan.
 Afasia motorik transkortikalis
Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya tetapi
masih dapat membeo. Letak lesi ditranskortikalis kartek
Broca dan Wernicke.

Cara pemeriksaan :
Mengajak penderita berbicara mulai dari hal yang sederhana
sampai hal-hal yang sukar yang pernah diketahui penderita
sebelumnya. Bila tidak bisa disuruh menuliskan jawaban
atau dengan isyarat. Untuk melakukan pemeriksaan ini,
penderita harus dalam keadaan sadar penuh dan bahasa
yang dipakai saling dimengerti.

2. Afasia Sensorik
Adalah gangguan bahasa dimana penderita tidak dapat
mengerti isi pikiran orang lain walaupun alat bicara dan
pendengarannya baik.
 Afasia sensorik kortikalis
Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
disampaikan balk secara verbal, tulisan, maupun isyarat.
Letak lesi di area cortex Wernicke (sensorik).
 Afasia sensorik subkortikalis
- Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
disampaikan secara verbal, sedangkan tulisan dan isyarat
dapat dimengerti. Letak lesi di subcortex Wernicke.
Cara pemeriksaan:
Penderita diberi perintah untuk melakukan sesuatu tanpa
contoh. Bila tidak bisa baru diberikan secara tulisan atau
isyarat. Syarat pemeriksaan sama dengan afasia motorik.

 Pemeriksaan Fungsi Memori


Prosedur pemeriksaan Memori :
a. Memori Segera :
Minta pasien untuk mengulangi angka-angka yang
disebutkan pemeriksa, dimulai dari 2 angka, kemudian 3
angka, dan seterusnya.
b. Memori Baru, jangka pendek :
Sama dengan pemeriksaan orientasi.
c. Kemampuan mempelajari hal baru :
Minta pasien menghafal 4 kata yang tidak berhubungan yang
diucapkan pemeriksa (cokelat, jujur, mawar, lengan). Selang
20-30 menit kemudian minta pasien mengulang 4 kata tadi.
d. Memori Visual :
Minta pasien melihat pemeriksa menyembunyikan 5 benda
kecil di sekitar pasien. Selang 5 menit kemudian pasien
ditanyai benda apa yang disembunyikan dan dimana
lokasinya.

 Pemeriksaan Fungsi Orientasi


Secara klinis pemeriksaan orientasi ada 3 yaitu: Personal,
tempat, waktu.

Cara pemeriksaan: Penderita diminta untuk mengenali orang-


orang yang berada di sekitarnya yang memang dikenalnya
(seperti istrinya, anak, teman, dll), Penderita juga diminta untuk
mengenali tempat dimana ia berada atau tempat-tempat lainnya,
dan penderita juga diminta untuk menyebutkan waktu/saat
penderita diperiksa seperti siang/malam/sore.

 Mini Mental State Examination(MMSE)


MMSE meliputi evaluasi kualitas dan kuantitas kesadaran,
perilaku, emosi, isi pikir, kemampuan intelektual dan sensorik.
Bagian paling sensitif dan penting adalah orientasi waktu, daya
ingat, dan urutan angka. MMSE diperkenalkan sebagai
pemeriksaan standar fungsi kognitif dalam segi klinis maupun
penelitian. Penilaian MMSE sangat mudah, nilai maksimum
adalah 30. Nilai kurang dari 24 ditafsirkan sebagai demensia.

Tabel 4. Penilaian MMSE


No. Tes Nilai maks
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim),(bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, 5
lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 1 3
detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1
untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DANKALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
“WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2
buku)
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Pasien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas ini dengan 3
tangan anda,lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkanlah 1
mata anda”
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1
TOTAL 30

2. Pemeriksaan Gerak Rangsang Meningeal (Meningeal Sign)

c. Kaku Kuduk
Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan dengan cara tangan
pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring,
kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai
dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat
kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada.
Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.

d. Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)


Pasien berbaring dalam sikap terlentang,
dengan tangan yang ditempatkan dibawah
kepala pasien yang sedang berbaring, tangan
pemeriksa yang satu lagi sebaiknya
ditempatkan di dada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu
menyentuh dada. Test ini positif bila gerakan fleksi kepala disusul
dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara
reflektorik.

e. Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)


Pasien berbaring terlentang. Tungkai
yang akan dirangsang difleksikan pada
sendi lutut, kemudian tungkai atas
diekstensikan pada sendi panggul. Bila
timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral
pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

f. Kernig sign
Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang
berbaring difleksikan pahanya pada persendian
panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu
tungkai bawah diekstensikan pada persendian
lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135°
terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau
kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.

g. Lasegue sign
Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada
pasien yang berbaring lalu kedua tungkai
diluruskan (diekstensikan), kemudian satu
tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya.
Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi
(lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70° sebelum timbul
rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan
sebelum mencapai 70° maka disebut tanda Lasegue positif. Namun
pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60°.

3. Pemeriksaan Saraf Kranial


Saraf kranial merupakan saraf khusus yang keluar dari tengkorak
(cranium), dan terdiri dari 12 pasang. Beberapa saraf kranial memiliki
fungsi sensoris dan motoris umum, sementara yang lain memiliki fungsi
khusus seperti untuk penciuman, penglihatan maupun pendengaran
A. Nervus I. Olfaktorius
Uji Indra penciuman pada masing-masing sisi.
 Pasien diminta menutup mata, kemudian bernafas dengan
satu lubang hidung ditutup (alternatif dengan menggunakan
tangan pasien).
 Pemeriksa mendekatkan sampel tes ke hidung pasien yang
tidak ditutup. Sampel tes sebaiknya tidak mengiritasi,
seperti tembakau, teh, atau kopi.
 Setiap lubang hidung dites bergantian.
 Pemeriksa meminta pasien untuk melakukan inhalasi yang
cukup, lalu minta pasien untuk mengidentifikasi sampel tes.

B. Nervus II Optikus
1) Kaji Tajam Penglihatan
 Posisikan pasien pada jarak 20 kaki (6 meter) dari
Snellen chart. (Jika pasien memakai kacamata sebagai
alat bantu pengelihatan, maka pasien dapat memakai
kacamatanya)
 Periksa dilakukan pada mata kanan terlebih dahulu,
mata kiri ditutup dengan penutup mata (alternatif:
pasien diminta untuk menutup mata dengan tangannya)
 Minta pasien untuk membacakan baris huruf hingga
baris huruf terkecil yang masih bisa dibaca.
 Catat hasil pengukuran tajam pengelihatan dalam
bentuk pecahan. (Misalnya 20/60, dimana pembilang
(20 kaki) adalah jarak pemeriksaan yang dipakai
dalam pemeriksaan, dan penyebut (60 kaki) adalah
angka besaran huruf yang tertera pada baris huruf
Snellen chart.)
 Ulangi prosedur untuk pemeriksaan mata kiri.
Jika pasien tidak dapat melihat huruf besar pada Snellen
chart, maka dapat dilakukan prosedur :
 Pemeriksa mengangkat satu tangannya dan
ekstensikan dua atau lebih jari, minta pasien
untuk menghitung jari pemeriksa. Apabila pasien
tidak dapat menghitung jari pemeriksa, maka
pemeriksa mendekatkan diri ke arah pasien dan
kembali meminta pasien untuk menghitung jari
pemeriksa. Catat pada jarak berapa pasien dapat
menghitung jari pemeriksa. Normalnya
menghitung jari (jari dapat dilihat secara
terpisah) dapat dilakukan dengan baik hingga
jarak 60 meter.
 Jika pasien tidak dapat menghitung jari
pemeriksa pada jarak 1 meter dari pasien,
periksa apakah pasien dapat melihat
gerakan/lambaian dan dapat menentukan arah
gerakan/lambaian. Normalnya lambaian/gerakan
tangan dapat dilihat secara baik hingga jarak 300
meter
 Jika pasien tidak dapat melihat gerakan tangan,
gunakan pen-light untuk memeriksa apakah
pasien dapat melihat cahaya. Catat respon pasien
terhadap cahaya: persepsi cahaya, persepsi arah
cahaya, persepsi tanpa cahaya. Jika pasien tidak
dapat melihat cahaya maka visus pasien adalah 0
atau No Light Perception (NLP).

2) Lapang Pandang (Konfrontasi)


 Mintalah pasien duduk dihadapan petugas pada jarak
jangkauan tangan (30 – 50 cm)
 Minta pasien untuk menutup mata kiri dengan tangan
kirinya.
 Pemeriksa menutup mata di sisi yang sama dengan mata
pasien yang ditutup.
 Minta pasien untuk menatap tepat pada mata pemeriksa
(fiksasi).
 Mintalah pasien agar memberi respon bila melihat
objek yang digerakkan petugas di mana mata tetap
terfiksasi dengan mata pemeriksa.
 Gerakkan objek (dapat berupa jari pemeriksa atau pena)
dari perifer ke tengah di mulai dari arah superior,
superior temporal, temporal, temporal inferior, inferior,
inferior nasal, superior nasal.
 Bandingkan dengan lapang pandang pemeriksa. Ulangi
langkah tersebut pada pemeriksaan mata kiri.
3) Funduskopi

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan


untuk menilai keadaan fundus okuli terutama retina dan
papil nervus optikus.Pemeriksaan dilakukan pada ruangan
yang temaran dan pasien diberikan midriatikum
sebelumnya.
 Pemeriksa memegang oftalmoskop dengan
tangan kanan untuk memeriksa mata kiri pasien
(untuk memeriksa mata kanan pasien dengan
memegang oftalmoskop pada tangan kiri),
pemeriksa memposisikan jari telunjuk pada
pengatur lensa.
 Menyalakan oftalmoskop, memegang dengan
menempel pada mata. Lalu perlahan bergerak
maju mendekati pasien dengan oftalmoskop
diposisikan pada sisi temporal pasien hingga
gambaran fundus terlihat.
 Jari telunjuk yang terletak pada pengatur lensa
mengatur besarnya dioptri yang diperlukan untk
menyesuaikan focus sehingga detail fundus
dapat terlihat jelas (bila diperlukan).
 Amati gambaran fundus yang terlihat.
.
C. N. Okulomotorius, Trochlear dan Abdusen (N. III, IV, VI)
1. Pemeriksaan Gerakan Bola Mata
Prosedur pemeriksaan gerakan bola mata :
 Memberitahukan penderita bahwa akan dilakukan
pemeriksaan terhadap gerakan bola matanya.
 Memeriksa ada tidaknya gerakan bola mata di luar
kemauan penderita (nistagmus).
 Meminta penderita untuk mengikuti gerakan tangan
pemeriksa yang digerakkan ke segala jurusan.
 Mengamati ada tidaknya hambatan pada pergerakan
matanya (hambatan dapat terjadi pada uni/bilateral
mata).
 Meminta penderita untuk menggerakkan sendiri bola
matanya.

Gambar . Pemeriksaan Gerakan Bola Mata

2. Pemeriksaan Pupil
Prosedur pemeriksaan gerakan pupil :
 Melihat diameter pupil penderita (normal 3 mm).
 Membandingkan diameter pupil mata kanan dan kiri
(isokor atau anisokor).
 Melihat bentuk bulatan pupil teratur atau tidak.
 Memeriksa refleks pupil terhadap cahaya direk :
menyorotkan cahaya ke arah pupil lalu mengamati
ada tidaknya miosis dan mengamati apakah
pelebaran pupil segera terjadi ketika cahaya
dialihkan dari pupil.
 Memeriksa refleks pupil terhadap cahaya indirek :
mengamati perubahan diameter pupil pada mata yang
tidak disorot cahaya ketika mata yang satunya
mendapatkan sorotan cahaya langsung.

Gambar . Pemeriksaan Pupil

D. N. Trigeminus (N. V)
Adapun prosedur pemeriksaannya adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan fungsi motorik :
a. Meminta penderita untuk merapatkan gigi sekuat
kuatnya.
b. Pemeriksa mengamati muskulus masseter dan
muskulus temporalis (normal : kekuatan kontraksi
sisi kanan dan kiri sama).
c. Meminta penderita untuk membuka mulut.
d. Pemeriksa mengamati apakah dagu tampak simetris
dengan acuan gigi seri atas dan bawah (apabila ada
kelumpuhan, dagu akan terdorong ke arah lesi).

2. Pemeriksaan fungsi sensorik :


a. Melakukan pemeriksaan sensasi nyeri dengan
jarum pada daerah dahi, pipi, dan rahang bawah.
b. Melakukan pemeriksaan sensasi suhu dengan kapas
yang dibasahi air hangat pada daerah dahi, pipi, dan
rahang bawah.

3. Pemeriksaan refleks kornea :


a. Menyentuh kornea dengan ujung kapas (normal
penderita akan menutup mata/ berkedip).
b. Menanyakan apakah penderita dapat merasakan
sentuhan tersebut.
4. Pemeriksaan refleks masseter :
a. Meminta penderita untuk sedikit membuka
mulutnya.
b. Meletakkan jari telunjuk kiri pemeriksa di garis
tengah dagu penderita.
c. Mengetok jari telunjuk kiri pemeriksa dengan jari
tengah tangan kanan pemeriksa atau dengan palu
refleks.
d. Mengamati respon yang muncul : kontraksi
muskulus masseter dan mulut akan menutup.

E. N. Facialis (N. VII)


Pemeriksaan motorik
 Meminta penderita untuk duduk dengan posisi istirahat
(rileks).
 Pemeriksa mengamati muka penderita bagian kiri dan
kanan apakah simetris atau tidak.
 Pemeriksa mengamati lipatan dahi, tinggi alis, lebar
celah mata, lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut.
 Meminta penderita menggerakkan mukanya dengan
cara sbb:
 Mengerutkan dahi, bagian yang lumpuh lipatannya
tidak dalam.
 Mengangkat alis.
 Menutup mata dengan rapat, lalu pemeriksa mencoba
membuka dengan tangan.
 Memoncongkan bibir atau nyengir.
 Meminta penderita menggembungkan pipinya, lalu
pemeriksa menekan pipi kiri dan kanan untuk
mengamati apakah kekuatannya sama. Bila ada
kelumpuhan maka angin akan keluar dari bagian yang
lumpuh.

Pemeriksaan sensorik
 Meminta pemeriksa menjulurkan lidah.
 Meletakkan gula, asam garam, atau sesuatu yang pahit
pada sebelah kiri dan kanan dari 2/3 bagian depan lidah.
 Meminta penderita untuk menuliskan apa yang
dirasakannya pada secarik kertas.

F. N. Vestibulocochlear (N. VIII)


Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
a. Pemeriksaan Weber
Tujuan untuk membandingkan daya transport melalui
tulang di telinga kanan dan kiri penderita.
 Garputala diletakkan di dahi penderita.
 Pada keadaan normal kiri dan kanan sama keras
(penderita tidak dapat menentukan di mana yang
lebih keras).
 Bila terdapat tuli konduksi di sebelah kiri, misal
oleh karena otitis media, pada tes Weber terdengar
kiri lebih keras. Bila terdapat tuli persepsi di
sebelah kiri, maka tes Weber terdengar lebih keras
di kanan.
b. Pemeriksaan Rinne
Tujuan untuk membandingkan pendengaran melalui tulang
dan udara dari penderita. Pada telinga sehat, pendengaran
melalui udara di dengar lebih lama daripada melalui tulang.
 Garputala ditempatkan pada planum mastoid sampai
penderita tidak dapat mendengarnya lagi, kemudian
garpu tala dipindahkan ke depan meatus eksternus
 Jika pada posisi yang kedua ini masih terdengar
dikatakan tes positif, pada orang normal atau tuli
persepsi, tes Rinne ini positif. Pada tuli konduksi tes
Rinne negatif.

c. Pemeriksaan Schwabach
Tujuan membandingkan hantaran tulang penderita dengan
hantaran tulang pemeriksa (dengan anggapan pandengaran
pemeriksa adalah baik)
 Garputala yang telah digetarkan ditempatkan di
prosesus mastoideus penderita. Bila penderita sudah
tidak mendengar lagi suara garputala tersebut, maka
segera garputala dipindahkan ke prosesus
mastoideus pemeriksa.
 Bila hantaran tulang penderita baik, maka pemeriksa
tidak akan mendengar suara mendenging lagi.
Keadaan ini dinamakan Schwabach normal.
 Bila hantaran tulang si penderita kurang baik, maka
pemeriksa masih mendengar suara getaran garputala
tersebut. Keadaan ini dinamakan Schwabach
memendek.
Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan
Pemeriksaan dengan Past Ponting Test
Penderita diminta untuk menyentuh ujung jari pemeriksa dengan
jari telunjuknya, kemudian dengan mata tertutup penderita diminta
untuk mengulangi, normal penderita harus dapat melakukannya.

G. N. Glossofaringeus (N. IX)


Prosedur pemeriksaan :
 Penderita diminta untuk membuka mulutnya.
 Dengan spatel lidah, lidah hendaknya ditekan ke bawah,
sementara itu penderita diminta untuk mengucapkan ’a-
a-a’ panjang.
 Maka akan tampak bahwa langit-langit yang sehat akan
bergerak ke atas. Lengkung langit-langit di sisi yang
sakit tidak akan bergerak ke atas.
 Adanya gangguan pada m. stylopharingeus, maka uvula
tidak simetris tetapi tampak miring tertarik ke sisi yang
sehat.
 Adanya gangguan sensibilitas, maka jika dilakukan
perabaan pada bagian belakang lidah atau menggores
dinding pharyng kanan dan kiri, refleks muntah tidak
terjadi.

Pemeriksaan sensorik N. Glossofaringeus


 Meminta pemeriksa menjulurkan lidah.
 Meletakkan gula, asam garam, atau sesuatu yang pahit
pada sebelah kiri dan kanan dari 1/3 bagian belakang
lidah.
 Meminta penderita untuk menuliskan apa yang
dirasakannya pada secarik kertas.
H. N. Vagus (N. X)
Prosedur pemeriksaan :
 Buka mulut penderita, bila terdapat kelumpuhan maka
akan terlihat uvula tidak di tengah tetapi tampak miring
tertarik ke sisi yang sehat.
 Refleks faring / refleks muntah tidak ada.
 Untuk memeriksa plica vokalis diperlukan
laryngoscope. Bila terdapat kelumpuhan satu sisi pita
suara, maka pita suara tersebut tidak bergerak sewaktu
fonasi atau inspirasi dan pita suara akan menjadi atonis
dan lama kelamaan atopi, suara penderita menjadi
parau.
 Bila kedua sisi pita suara mengalami kelumpuhan, maka
pita suara itu akan berada di garis tengah dan tidak
bergerak sama sekali sehingga akan timbul afoni dan
stridor inspiratorik.

I. N. Accesorius (N. XI)


Prosedur pemeriksaan Nervus Asesorius :
Untuk mengetahui adanya paralisis M.Sternokleidomastoideus :
 Penderita diminta menolehkan kepalanya kearah sisi
yang sehat, kemudian kita raba m.
sternokleidomastoideus. Bila terdapat paralisis N. XI di
sisi tersebut, maka akan teraba m.
sternokleidomastoideus itu tidak menegang.

Untuk mengetahui adanya paralisis m. trapezius :


Pada inspeksi akan tampak :
 Bahu penderita di sisi yang sakit adalah lebih rendah
daripada di sisi yang sehat.
 Margo vertebralis skapula di sisi yang sakit tampak
lebih ke samping daripada di sisi yang sehat.
J. N. Hipoglossus (N. XII)
Prosedur pemeriksaan Nervus Hipoglossus :
Kelumpuhan pada N. Hipoglossus akan menimbulkan
gangguan pergerakan lidah.
 Akibat gangguan pergerakan lidah, maka perkataan-
perkataan tidak dapat diucapkan dengan baik, disebut
dengan disartria.
 Dalam keadaan diam, lidah tidak simetris, biasanya
bergeser ke daerah sehat karena tonus di sini menurun.
 Bila lidah dijulurkan, lidah akan berdeviasi ke sisi sakit.

4. Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa fungsi sensorik antara
lain adalah
 Sentuhan ringan
diperiksa dengan ujung kapas yang ditempelkan ke satu titik dengan mata
pasien tertutup. Jangan menggoreskan kapas ke kulit karena sensasi ini
dapat dihantarkan oleh serabut nyeri.
 Nyeri
sebaiknya diuji dengan lidi yang patah atau neuro-tip yang dirancang
khusus (berujung tajam). Pemakaian jarum suntik sebaiknya dihindari
karena mudah menembus kutit dan dapat menimbulkan infeksi.
 Sensasi getaran
biasanya berkurang atau hilang pada usia lanjut; namun, uji Ini bemianfaat
pada pasien yang dicurigai mengidap neuropati sensorik perifer. Uji
sensasi getaran terbaik adalah menggunakan garpu tala C128 Hz di
ekstrcmitas atas, ekstremitas bawah, dan badan.
 Propriosepsi
sensasi posisi sendi harus diperiksa dengan mata pasien tertutup, Sistem
pemeriksaan sensasi posisi sendi di jari tangan dan kaki diperlihatkan di
gambar 1.13 dan1.14. Jari harus dipisahkan dari jari di sekitarnya dan
sendi yang diperiksa digerakkan ke atas dan ke bawah, Tanyakan arah
gerakan jari kepada pasien.
 Suhu
jarang diperiksa rutin. Bila diindikasikan, cara termudah adalah mengisi
botol sampel darah atau tabung logam dengan air es atau air hangat. Ikuti
skema pemeriksaan persarafan dermatomal dan neuropati perifer.
 Berat, bentuk, ukuran, dan tekstur
koin sangat penting untuk uji ini. Sebuah koin diletakkan di telapak tangan
pasien dengan mata tertutup, dan pasien diminta untuk menjelaskannya.
Berat berbagai koin dapat dibandingkan dengan meletakkan koin yang
berbeda bersamaan di kedua tangan.

5. Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan fungsi motorik, meliputi :
A. Penilaian terhadap ketangkasan gerakan volunter
Gerakan volunter yang dimaksud ialah gerakan pasien atas permintaan
pemeriksa. Adapun teknik pemeriksaannya adalah sebagai berikut
 Gerakan pada sendi bahu :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi bahu yang
meliputi : abduksi-adduksi, elevasi, fleksi-ekstensi, endorotasi-
eksorotasi.
2) Perhatikan apakah pasien dapat melakukan gerakan-gerakan
tersebut dengan mudah (bebas), dapat melakukan tetapi tidak
sempurna, misalnya bisa melakukan abduksi tetapi tidak
mencapai 90o (bebas terbatas), atau tidak dapat melakukan
gerakan sama sekali.
 Gerakan pada sendi siku :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi siku yaitu:
fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.
 Gerakan pada sendi tangan :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi tangan
yaitu : fleksiekstensi, pronasi-supinasi.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.
 Gerakan jari-jari tangan :
1) Mintalah pasien untuk mengepalkan tangan, abduksi-adduksi
ibu jari.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.
 Gerakan pada sendi panggul :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi panggul
yang meliputi : fleksi-ekstensi, abduksi-ekstensi, endorotasi-
eksorotasi.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.
 Gerakan pada sendi lutut :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi lutut yang
meliputi : fleksi-ekstensi, endorotasi-eksorotasi.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.
 Gerakan pada sendi kaki :
1) Mintalah pasien untuk melakukan gerakan pada sendi kaki
yang meliputi : dorsofleksi-plantar fleksi, inversi-eversi.
2) Perhatikan apakah gerakannya bebas, bebas terbatas atau
terbatas.

B. Penilaian tonus otot


Sebagai contoh, pada waktu lengan bawah digerakkan pada sendi siku
secara pasif, otot-otot ekstensor dan fleksor lengan membiarkan dirinya
ditarik dengan sedikit tahanan yang wajar. Tahanan ini dikenal sebagai
tonus otot. Jika tonus otot meningkat, maka pemeriksa mendapat
kesulitan untuk menekukkan dan meluruskan lengan. Jika tonus otot
hilang, maka pemeriksa tidak merasakan tahanan.

Adapun pemeriksaan tonus otot antara dapat dilakukan dengan


menggerakkan pada daerah bahu, lengan atas, lengan bawah, tangan,
pinggul, paha, betis dan kaki

C. Pemeriksaan kekuatan ekstremitas


Pemeriksaan untuk menilai kekuatan otot ekstremitas ada dua cara:
a. Pasien diminta untuk menggerakkan bagian ekstremitas atau
badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini
b. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan
pasien diminta untuk menahan

Cara menilai kekuatan otot:


 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total
 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan
pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut
 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan
gaya berat (gravitasi)
 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi
sedikit tahanan yang diberikan
 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal)

6. Pemeriksaan Refleks
A. Refleks Fisiologis
 Biseps
Stimulus : ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada
tendon m. Biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi
siku
Respons : fleksi lengan pada sendi siku.
Afferent : n. musculocutaneus (C5-6)
Efferenst: n. musculocutaneus (C5-6)

 Triseps
Stimulus : ketukan pada tendon otot triseps brachii, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
Respons : extensi lengan bawah disendi siku
Afferent : n. radialis (C 6-7-8)
Efferens : n. radialis (C 6-7-8)

 Patella
Stimulus : ketukan pada tendon patella
Respons : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps
femoris.
Efferent : n. femoralis (L 2-3-4)
Afferent : n. femoralis (L 2-3-4)
 Achilles
Stimulus : ketukan pada tendon Achilles
Respons : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.Gastrocnemius
Efferent : n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )
Afferent : n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )

B. Refleks Patologis
 Refleks Hoffman dan Tromner
Dilakukan dengan ekstensi jari tengah pasien. Refleks Hoffmann
diperiksa dengan cara melakukan petikan pada kuku jari tengah.
Refleks Tromner diperiksa dengan cara mencolek ujung jari tengah.
Refleks Hoffmann-Tromner positif jika timbul gerakan fleksi pada
ibu jari, jari telunjuk, dan jari-jari lainnya.
 Refleks Babinski
Goreskan ujung palu refleks pada telapak kaki pasien. Goresan
dimulai pada tumit menuju ke atas dengan menyusuri bagian lateral
telapak kaki, kemudian setelah sampai pada pangkal kelingking,
goresan dibelokkan ke medial sampai akhir pada pangkal jempol
kaki. Refleks Babinski positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari
yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.
 Refleks Chaddock
Dilakukan goresan dengan ujung palu refleks pada kulit dibawah
maleolus eksternus. Goresan dilakukan dari atas ke bawah (dari
proksimal ke distal). Refleks Chaddock positif jika ada respon
dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.
 Refleks Oppenheim
Dengan menggunakan jempol dan jari telunjuk pemeriksa, tulang
tibia pasien diurut dari atas ke bawah. Refleks Oppenheim positif
jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran
jari-jari yang lain.
 Refleks Gordon
Dilakukan pemijatan pada otot betis pasien. Refleks Gordon positif
jika ada respon dorsofleksi ibu jari yang disertai pemekaran dari jari-
jari yang lain.
 Refleks Schaefer
Dilakukan pemijatan pada tendo Achilles penderita. Refleks
Schaefer positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari yang disertai
pemekaran jari-jari yang lain.
7. Tes Koordinasi
1. Rapid Alternating Movement
a) Minta pasien untuk meletakkan salah satu tangan di paha pada
posisi telapak tangan di bawah.
 Angkat tangan kemudian pukul paha.
 Angkat tangan kembali sambil membalik telapak tangan
sehingga punggung tangan di sebelah bawah
 Kemudian pukul paha dengan punggung tangan di
tempat yang sama.
 Minta pasien untuk mengulangi gerakan ini secara
bergantian secepat mungkin.
 Perhatikan kecepatan, irama, dan kelancaran gerakan.
 Ulangi untuk tangan yang lainnya

b) Minta pasien untuk menekan distal joint ibu jari dengan ujung
jari telunjuk berulang-ulang secepat mungkin
 Sekali lagi, amati kecepatan, irama, dan kelancaran
gerakan.
 Ulangi untuk tangan yang satunya.
 Tangan yang tidak dominan biasanya kurang baik
dibanding yang dominan.

c) Minta pasien untuk mengetuk kaki ke lantai secara bergantian

 Catatan setiap kelambatan atau kekakuan.


 Biasanya kaki melakukan gerakan kurang baik
dibandingkan tangan.

2. Point-To-Point Movement
a) Telunjuk-Hidung
 Dengan jari telunjuknya, mintalah pasien untuk
menyentuh jari telunjuk Anda.
 Kemudian minta pasien menyentuh hidungnya.
 Lakukan gerakan ini secara bergantian beberapa
kali. Gerakkan jari Anda ke berbagai arah agar
pasien berusaha mencapainya.
 Perhatikan akurasi kelancaran gerakan dan
perhatikan adanya tremor. Biasanya gerakan yang
timbul halus dan akurat.

b) Tangan-Jari
 Sekarang tahan jari Anda di satu tempat sehingga
pasien bisa menyentuhnya dengan satu tangan dan
jari teregang.
 Mintalah pasien mengangkat lengan ke atas kepala.
 Kemudian minta pasien menurunkan/ menjatuhkan
lengannya ke bawah untuk menyentuh jari Anda.
 Setelah beberapa kali diulangi, minta mencoba
beberapa kali lagi dengan mata tertutup.
 Ulangi untuk tangan lain.
 Biasanya seseorang berhasil menyentuh jari
pemeriksa dengan mata terbuka maupun tertutup.
Manuver ini untuk tes merasakan posisi dan tes
fungsi dari labirin dan otak kecil.

c) Tumit-Lutut
 Mintalah pasien untuk meletakkan satu tumit di
lutut kaki yang berlawanan
 Kemudian geser tumit dengan menyusuri tulang
kering sampai jempol kaki.
 Nilai kelancaran dan ketepatan gerakan.
 Ulangi dengan mata tertutup sebagai tes untuk
merasakan posisi.
 Ulangi kaki yang satunya.
3. Gait
a) Berjalan
 Minta pasien untuk berjalan menyeberangi ruangan
atau di lorong, kemudian berputar dan kembali.
 Amati postur, keseimbangan, ayunan tangan, dan
gerakan kaki. Biasanya keseimbangan mudah,
lengan ayun di sisi badan, dan dilakukan dengan
lancar.

b) Berjalan Tandem
 Posisikan tumit kaki yang satu berdekatan dengan
jempol kaki yang lain dalam satu garis lurus.
 Minta pasien untuk berjalan dengan pola yang sama
 Positif bila simpangan 30 derajat, atau 1 meter

c) Berjalan Jinjit-Tumit
 Pinta pasien untuk berjalan jinjit.
 Kemudian pinta pasien untuk berjalan dengan
menggunakan tumit.
 Tes ini sensitif masing-masing untuk plantar fleksi
dan dorsofleksi serta untuk tes keseimbangan.

d) Melompat di tempat
 Lakukan tes ini pada pasien yang tidak terlalu sakit.
 Minta pasien untuk jalan di tempat tetapi saat
menjejakkan kaki dilakukan sambal melompat.
 Gerakan ini membutuhkan koordinasi otot dan
posisi yang baik serta fungsi cerebellar yang normal

e) Berdiri sambal menekuk lutut


 Minta pasien berdiri
 Kemudian minta pasien untuk mengangkat /
menekuk lutut salah satu kaki. Tahan siku pasien
jika Anda berpikir pasien bisa jatuh

f) Untuk pasien yang sudah tua atau kurang kuat pada test d)
dan e) diganti dengan :
 Minta pasien untuk duduk, kedua tangan diletakkan
diatas kedua paha
 Tanpa bantuan kedua tangan minta pasien untuk
berdiri dari posisi duduk

4. Sikap
a) Tes Romberg
 Hal ini terutama tes rasa posisi
 Minta pasien berdiri dengan kedua kaki dirapatkan
bersama-sama
 Kemudian minta pasien menutup kedua matanya
selama 20 sampai 30 detik
 Nilai kemampuan pasien untuk mempertahankan
postur tegaknya. Biasanya hanya sedikit bergoyang

b) Tes Romberg yang diperkuat


 Posisikan kaki seperti pada jalan tandem
 Kedua lengan dilipat di depan dada
 Tutup kedua mata pasien
 Catat berapa lama pasien dapat bertahan pada posisi
tersebut. Normal orang sehat dapat bertahan
minimal 30 detik

c) Pronator Drift’s Test


 Masih dalam posisi berdiri (boleh duduk kalau tidak
tahan berdiri)
 Minta kedua lengan pasien diangkat lurus ke depan,
telapak tangan ke atas dan dengan mata tertutup,
tahan selama 20 sampai 30 detik
 Orang normal dapat mempertahankan posisi lengan
dengan baik
 Kemudian tekan/dorong satu lengan pasien ke
bawah. Lengan biasanya akan kembali ke posisi
semula dengan lancer. Respon ini membutuhkan
kekuatan otot, koordinasi dan rasa posii yang baik
 Perhatikan adanya fenomena rebound