Journal Reading

Case Report

Hepatorenal Syndrome with Cirrhotic Cardiomyopathy:

Pembimbing
Case Report : Review
and Literature
dr., SP. PD

EPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT

DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
JOURNAL IDENTITY

Laporan Kasus: Sindrom Hepatorenal

dengan Kardiomiopati Sirosis:
Laporan Kasus dan Tinjauan Literatur
PENDAHU
LUAN
Sindrom hepatorenal (HRS) didefinisikan sebagai gagal ginjal yang berpotensi reversibel pada pasien dengan
sirosis hati dan asites.

HRS diklasifikasikan menjadi dua jenis. Pada tipe I, terjadi peningkatan cepat kreatinin serum, setidaknya dua kali
lipat dari kisaran normal, yang mencerminkan penurunan bersihan kreatinin sebesar 50%, biasanya mencapai
kadar hingga 2,5 mg/dL.

HRS tipe II memiliki perjalanan penyakit yang lebih berbahaya dan kurang agresif, dan ciri khasnya adalah asites
yang refrakter terhadap diuretik. HRS tipe I umumnya disertai oliguria (kurang dari 400–500 mL/hari) dan
disebabkan oleh infeksi atau gangguan metabolisme. Sekitar setengah dari pasien biasanya merespons terapi yang
saat ini digunakan [3].

Kardiomiopati sirosis (CMP) kini merupakan suatu kondisi yang umum terjadi, yang didefinisikan sebagai adanya
respons ventrikel yang tumpul terhadap stres, pada pasien sirosis, dengan peningkatan curah jantung basal yang
disertai dengan sistolik, diastolik, elektropsiologis, struktural, perubahan histologis, dan biokimia [4, 5].

Kami melaporkan kasus klinis pasien dengan HRS tipe I, dengan propeptida natriuretik (NT pro-BNP) tingkat
tinggi tetapi dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) normal pada ekokardiogram, yang menunjukkan kelainan
pada fungsi sistoliknya yang terdeteksi melalui spekel. pelacakan ekokardiografi (STE), yang terbukti reversibel
dengan infus dobutamin. Pasien mengalami perbaikan klinis dan laboratorium pada fungsi ginjalnya setelah
penggunaan inotrop.
PRESENTA
SI KASUS
Seorang pria kulit putih berusia 63
tahun, lahir di Timur Laut Brasil dan
sekarang tinggal di Rio de Janeiro,
Saat itu ia mengonsumsi proppranolol
memiliki riwayat sirosis hati yang
20 mg t.i.d., omeprazole 40 mg s.i.d.,
didiagnosis sembilan tahun
spironolactone 150 mg s.i.d., dan
sebelumnya, terkait dengan alkohol
furosemide 40 mg s.i.d.
dan infeksi virus hepatitis C, dengan
riwayat rawat inap sebelumnya
karena dekompensasi. sirosis.

Dia dirawat di ruang gawat darurat

dengan riwayat demam selama tiga Tidak ada perubahan pada status
hari, dispnea yang semakin mental atau buang air besarnya. Dia
memburuk hingga ortopenia, dan tidak memiliki riwayat nefropati atau
perut kembung dengan nyeri yang penyakit jantung sebelumnya.
menyebar.
Pemeriksaan fisik umum menunjukkan takikardia 100
denyut per menit dan takipnea dengan upaya pernapasan
dan saturasi perifer 94% di udara ruangan.
Ekstremitasnya dingin dan tekanan darahnya 90/70
mmHg tanpa penurunan postur tubuh.
Terdapat gejala klinis berupa gizi buruk, pucat, dan asites
banyak, dengan berat badan 69 k.

Pada pemeriksaan pernafasan didapatkan bunyi vesikular

dan fremitus vokal pada hemithorax kanan berkurang.

Pemeriksaan kardiovaskular dan tekanan vena jugularis

normal.

Abdomen menunjukkan asites tegang, dengan sirkulasi

kolateral dan iritasi peritoneum tanpa splenomegali.
Tidak ada edema perifer atau tanda-tanda ensefalopati
hepatik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hematokrit 27%, trombosit 104 ×
103/𝜇L, dan hitung darah putih 6.600 × 103/𝜇L (pita 6%). Kreatinin serum
adalah 0,88 mg/dL dan nitrogen urea darah (BUN) adalah 15 mmol/L.
Waktu aktivitas protrombin 16,4 detik, albumin 2 g/dL, dan bilirubin total
2,2 mg/dL (fraksi langsung 1,7 mgL/dL), skor Child-Pugh C 10 poin, dan
skor Meld 15 poin.
Pemeriksaan urin positif untuk 3-4 leukosit/mm3 dan 2-3 sel darah
merah/mm3, dengan rasio protein terhadap kreatinin dalam urin spot 935
mg/g.

Kultur urin negatif. Elektrokardiogram menunjukkan ritme sinus dengan

morfologi gelombang normal dan interval QT (QTc) terkoreksi sebesar 460
mdetik untuk rumus Bazett.

Endoskopi bagian atas menunjukkan varises esofagus yang besar, gastritis

erosif, dan gastropati kongestif.

Peritonitis bakterial spontan dikonfirmasi dengan parasentesis diagnostik

dan terapeutik, dan cairan tampak keruh, dengan 600 leukosit/ 𝜇L (50%
polimorfonuklear) dan dengan albumin 3 g/L, yang merupakan diagnostik
peritonitis bakterial spontan.
 Cairan perut merupakan
Pasien mulai diberikan
indikasi infeksi Pada hari keempat setelah
ceftriaxone dan karena
intraperitoneal, dan penggantian antibiotik,
kondisi klinisnya memburuk,
perbaikan klinis setelah terjadi penurunan produksi
skema tersebut diubah
antibiotik mendukung urin dan peningkatan BUN
menjadi meropenem, dengan
diagnosis ini, namun kultur dan kreatinin.
perbaikan status infeksi.
darah negatif.

Setelah tiga hari, pasien terus

menunjukkan keluaran urin
lebih rendah dari 200 mL/24
Dia kemudian diberi resep
Kreatinin serum meningkat jam, meskipun telah
albumin dan noradrenalin
menjadi 1,81mg/dL. dilakukan tindakan
dengan dosis 8 𝜇 g/kg/jam.
terapeutik, dengan
peningkatan kreatinin hingga
2,63 mg/dL.

Pasien pulih diuresis 12 jam

Karena respon yang buruk Keputusan terapeutiknya setelah inotrop dimulai.
ini, NT pro-BNP diukur, 444 adalah memulai dobutamin Tentu saja, ketika inotrop
pg/dL (nilai normal: 135 dengan dosis 2,5 positif dimulai, sebagai terapi
pg/dL), menunjukkan mcg/kg/menit, bahkan tanpa tambahan terhadap tindakan
kemungkinan adanya adanya studi ekokardiografi, yang biasa (infus albumin
komponen kardiomiopati yang tidak tersedia pada saat dan noradrenalin), beta-
yang terkait. itu. blocker untuk sementara
Setelah 24 jam infus dobutamin,
ekokardiogram dilakukan dan
menunjukkan fraksi ejeksi sebesar 62,3%
(metode Simpson) dan strain longitudinal
global sebesar 29%.
Dobutamin kemudian ditahan, dan
kondisinya dievaluasi kembali setelah 30
menit, dengan penurunan tekanan global
sistolik menjadi 18% dan fraksi ejeksi
menjadi 51,8%. Gambar 1: Ekokardiogram pelacakan spekel dengan Doppler.
Perbandingan antara gambar selama dan setelah infus
dobutamin ((a) dan (b)), menunjukkan perbedaan regangan
global sistolik (29% dan 18%, resp.).
Setelah infus dobutamin dimulai kembali,
terjadi normalisasi parameter, seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 1.
 Pada lima hari berikutnya, keluaran urin semakin meningkat, dengan
penurunan kreatinin serum menjadi 1,29 mg/dL, ketika dobutamin
dihentikan (Tabel 1).

Pasien dipulangkan setelah lima belas hari intervensi, karena keluaran

urin normal dan kreatinin serum sebesar 1,25 mg/dL

Tabel 1: Evolusi kronologis kreatinin serum dan keluaran urin, sehubungan dengan intervensi terapeutik
Interaksi Kardiorenal setelah
Shunting Portosistemik
Disfungsi jantung dapat berdampak
negatif terhadap prognosis pasien
irosis, mengganggu tingkat Korelasi antara tingkat keparahan
Perubahan elektrokardiografi yang
kelangsungan hidup, dan penyakit hati dan adanya perubahan
paling terkait dengan CMP sirosis
menginduksi perkembangan elektrokardiogram saat istirahat telah
adalah pemanjangan interval QTc
komplikasi lain seperti HRS atau ditemukan. [2, 5, 11] Dalam kasus
pada sekitar separuh pasien dan defek
gagal jantung akut selama prosedur yang dilaporkan, terdapat QTc yang
pemasangan elektromekanis.
eperti transplantasi hati atau implan berkepanjangan.
hunt portosystemic intrahepatik
ransjugular (TIPS) [13].

Ekokardiografi mempelajari fungsi

NT pro-BNP adalah biomarker
Prohormon ini memiliki nilai
penting dari disfungsi jantung dari
diagnostik dan prognostik, namun
berbagai etiologi, yang dilepaskan
hanya sedikit makalah yang
oleh kardiomiosit sebagai respons
mengevaluasi dampak klinisnya pada
erhadap tekanan pengisian ventrikel
pasien sirosis.
yang tinggi [14].
jantung pada parameter noninvasif
melalui LVEF, yang normal pada
pasien ini. Temuan ekokardiografi
yang paling sering dijelaskan pada
CMP sirosis adalah gangguan
kontraktilitas, disfungsi diastolik,
dan peningkatan volume atrium kiri,
selain korelasinya dengan hipertensi
portopulmoner dan pirau
intrapulmoner [16].
Penelitian mengenai stres dobutamin pada pasien sirosis masih jarang dan umumnya
menggambarkan perubahan curah jantung, namun tidak ada peningkatan perfusi
hepatik [19-21].

Respon jantung terhadap stimulus inotropik dapat menyebabkan kerusakan pada jalur
pensinyalan beta-adrenergik yang dijelaskan pada CMP sirosis.

Prognosis HRS bervariasi menurut tipenya dan umumnya lebih baik pada tipe I,
ketika intervensi pada penyebab dekompensasi ginjal akut mungkin dilakukan [1].

Disfungsi miokard pada sirosis hati kemungkinan merupakan faktor pencetus HRS
dan oleh karena itu, merupakan target terapi yang potensial [1, 3].

Jika diagnosis klinis dan laboratorium HRS refrakter terhadap pengobatan biasa pada
pasien dengan NT pro-BNP tinggi dan tidak ada riwayat kardiopati, CMP sirosis
dicurigai sebagai faktor penting HRS, karena semua tindakan yang tersedia untuk
Diketahui bahwa sepsis adalah salah satu Kardiomiopati memperburuk hepatorenal
faktor intrinsik HRS dan disfungsi sindrom, yang mendukung perlunya
peredaran darah yang paling diketahui intervensi farmakologis untuk
pada pasien sirosis. meningkatkan fungsi jantung pasien ini.

Vasopresin dengan titrasi 0,01 unit/menit

dapat menjadi alternatif. Jika pasien tidak
Jika pemantauan berkelanjutan tersedia,
berada di ICU, pilihannya adalah
rekomendasi saat ini adalah pengobatan
terlipresin sebagai bolus intravena (1
dengan infus norepinefrin intravena dengan
hingga 2 mg setiap empat hingga enam
dosis 0,5 hingga 3 mg/jam, yang bertujuan
jam) dikombinasikan dengan albumin atau
untuk meningkatkan tekanan arteri rata-
kombinasi oktreotida (secara subkutan 100
rata sebesar 10 mmHg, dan albumin
hingga 200 mcg tiga kali sehari atau infus
diberikan setidaknya selama dua hari
intravena terus menerus di 50 mcg/jam),
sebagai bolus intravena (1 g/kg per hari,
midodrine (mulai dari 7,5 mg tiga kali
hingga 100 g).
sehari, hingga 45 mg setiap hari), dan
Kasus ini menggambarkan pasien tanpa riwayat kardiopati yang mengalami HRS tipe I
dalam konteks peritonitis bakterial spontan dan berkembang menjadi oliguria.

Karena kurangnya respons terhadap tindakan terapeutik biasa terhadap HRS dan tingginya
kadar NT pro-BNP, komponen CMP disimpulkan dan dobutamin dimulai.

Gema mengungkapkan disfungsi jantung responsif yang, dalam kaitannya dengan

perbaikan klinis dan laboratorium, mengarah ke kardiomiopati tersembunyi yang, ketika
diobati, mungkin memerlukan prosedur yang sangat berisiko seperti TIPS dan
hemodialisis, karena transplantasi hati tidak dapat diakses [13] .
Kasus indeks ini menunjukkan bahwa studi klinis diperlukan untuk mengevaluasi
pendekatan terapeutik dengan inotrop pada HRS, dengan mempertimbangkan disfungsi
miokard sebagai faktor penting yang berkontribusi terhadap disfungsi ginjal pada HRS
tipe I [22].
 Daftar Pustaka

1. Luis Mocarzel, Pedro Lanzieri, Juliana Nascimento, Clara Peixoto, Mário Ribeiro, and Evandro Mesquita. Case
Report Hepatorenal Syndrome with Cirrhotic Cardiomyopathy: Case Report and Literature Review. Hindawi
Publishing Corporation Case Reports in Hepatology. Volume 2015, Article ID 573513, 4 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2015/573513
TERIMAKASIH