FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PTO – 1. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : 24 April 2018 TGL LAHIR / UMUR : -/ 27 Tahun

NAMA :Ny. T BB/TB/LPT : - / - /-

NO. RM :- JENIS KELAMIN : (Perempuan)

R. RAWAT :- ALERGI OBAT :-

NAMA DPJP :- TANGGAL KRS :-
KONDISI KHUSUS :

a. GangguanGinjal
b. Gangguan Jaringan
KELUHAN UTAMA :

Mual muntah darah setiap kali makan selama 3 hari, pusing dan mata berkunang-kunang.

DIAGNOSIS DOKTER:

Anemia, CKD, Hipertensi

II. RIWAYAT PASIEN

RiwayatPenyakit

Hipertensi

RiwayatPengobatan

Amlodipin, Nifedipin, Captopril

RiwayatKeluarga

Diabetes Militus
PTO – 2. OBJEKTIF
A. DATA PEMERIKSAAN KLINIK (TTV)
NilaiNorm Tanggal
Pemeriksaan
al 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5
Suhu 36,5-37,5 36,8 37 37 36,5 36 36 37
oC
RR 18- 20 20 22 20 20 20 20
24x/menit
HR 60-8- 80 90 80 90 92 80 88
x/menit
TekananDarah 120-80 165/110 150/10 140/80 120/90 170/10 150/90 180/110
mmHg 0 0

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN KLINIK :

- Pada tanggal 27-29/4 TD pasien normal dimana tekanan darah setinggi ini menurut JNC
8 dan Chopra et all,2019 pasien berada pada kategori hipertensi Tipe 1 Grade II.
- Pada tanggal 30 tekanan sistole sampai pada batas normal tetapi tidak dengan siastole
diatas nor,al hal ini dikarenakan adanya terapi PRC.
- Pada tanggal 1, nadi naik dan tekanan darah naik karena penggunaan furosemid sehingga
menyebabkan kekurangan cairan tubuh/plasma dan penurunan konsentrasi ion terlarut
urin sehingga konsentrasi kalium meningkat yang berakibat pada eksitasi otot jantung
berlebih sehingga mengakibatkan Takikardi (dilihat dari data pemeriksaan klinik), karena
nadinya cepatmaka kerja jantung semaki meningkat maka tekanan darah meningkat.
(Guiton en hall ed.12,2014)
-

B. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai normal Tanggal
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Ureum
Kreatinin

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN LAB :

C. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG SPESIFIK

(CT-SCAN, FOTO THORAX, DAN LAIN SEBAGAINYA)
 PTO – 3. ASSESSMENT
A. PROFIL PENGGUNAAN OBAT

JENIS OBAT TanggalPemberianObat (Mulai MRS)

No Nama Regimen Dosis Rute
Dagang/Generik
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
B. MASALAH KLINIK &DRUG RELATED PROBLEM
1. UNTREATED INDICATION, IMPROPER DRUG SELECTION & MEDICATION USE WITHOUT INDICATION
IndikasipadaPasiendanPemilihanObat
Masalahklinik Drug-related Problems (DRPs) Resepdokter KesesuaianObat RekomendasidanAlasan Monitoring
pada Pasien & Reference Study (Literature Study)
(DRPs)
Anemia Dilihat dari data lab tanggal 27/4 - Transfusi PRC - Sesuai Kadar hemoglobin turun Sampai kadar
kadar hemoglobin turun yaitu 5,3 (Trompeter, and Kohen) ketika hemoglobin
dan pasien mengalami muntah hemoglobin <7 maka harus di normal
darah yang diakibatkan oleh transfusi darah menggunakan
adanya penumpukan darah di PRC.
dalam abdomen karena adanya
CKD Bilateral.

Hipertensi Dilihat dari data pemeriksaan - Amlodipin - Sesuai Penggunaan furosemid sesuai Sampai tekanan
klinik tekanan darah pasien pada - Roxemid - Sesuai dengan JNC 8 amlodipin darah normal
awal pemeriksaan mengalami - Captopril - Sesuai disarankan digunakan dari awal
kenaikan dan di hari berikutnya penggunaan. Menurut
mengalami kenaikan yang tidak Mukti,2016 penggunaan
stabil, diduga pasien mengalami diuretik kuat untuk CKD
hipertensi berkepanjangan merupaka terapi yang tepat
sehingga terjadi penurunan curah dipergunakan untuk
jantung dan mengalami mengurangi ekspansi cairan,
gangguan sirkulasi darah ke hal ini juga senada dengan Lee
seluruh tubuh dan jaringan See dan Sang, 2015, Swoh,
perifer, yang dapat dilihat dari 2015.
diagnosa dokter yaitu kerusakan
pada ginjal didukung dengan
data lab yaitu nilai GFR turun
serta BUN dan Kreatinin naik.
CKD - Aminoral - Sesuai Penelitian Meng Wang et Smpai nilai BUN
- Prorenal - Sesuai all,2019, obat tersebut baik dan Creatinin
digunakan karena dapat turun
memberikan perlindungan pada
terjadinya fibrosis pada
permukaan ginjal dan
mencegah terjadinya apoptosis.

Asites - Dilihat dari data - Ceftriaxon - Sesuai -

pemeriksaan
laboratorium pendukung
pasien mengalami Asites
karean pada CKD dapat
di jelaskan bawa nilai
GFR turun maka ginjal
akan merespon RAAS
dan menghasilkan
Angiotensinogen,
angiotensinogen akan
menghasilkan
angiotensin 1 dengan
bantuan ACE
menghasilkan
angiotensin 2 sehingga
mengalami kenaikan
aldosteron dan ADH
yang dapat memicu
retensi cairan dalam
abdomen yang
mengakibatkan
terjadinya asites, pada
pemeriksaan penunjang
dapat di lihat dari
pemeriksaan klinik
dengan nilai HR dan
 tekanan darah yang
tinggi.

2. SUBTHERAPEUTIC DOSAGE & OVERDOSAGE

AnalisisKesesuaianDosis
Nama Obat Dosisdari literature Dosispemberian Rekomendasi/Saran

3. FAILURE TO RECEIVE MEDICATION

Obat Yang GagalDiterimaPasien
Nama Obat Dosis Indikasi Rekomendasi/Saran
4. ADVERSE DRUG REACTIONS
Nama Obat EfekSampingPotensial EfekSamping Yang Timbul Rekomendasi/Saran

5. DRUG INTERACTIONS

OBAT A OBAT B EFEK INTERAKSI MEKANISME INTERAKSI MANAJEMEN

FARMAKOKINETIK FARMAKODINAMIK INTERAKSI
PTO – 4. PLAN
1. MONITORING HASIL TERAPI OBAT
Parameter Monitoring EvaluasiHasil yang
IndikasipadaPasien Nama Obat Dosis
(Data Lab, Data Klinik) diperoleh
Trovensis 8mg 2x 1

Pepzol Dosis harian yang >

80 mg perlu dibagi
menjadi 2 kali
pemberian.

Prorenal Dewasa dengan BB

70 kg untuk
insufisiensi ginjal
kronik 4-8 tablet 3
x/hari.

Amlodipin 5 mg secara oral

sekali sehari

Roxemid Naikkan 20-40

mg/dosis setiap 6-8
jam untuk efek yang
 diinginkan. Interval
dosis biasanya 1 atau
2 kali sehari, dengan
dosis maksimal
harian 600 mg.

Buscopan 1 atau 2 tablet 10

mg per hari.

Captopril captopril 25 mg oral,

2-3 kali sehari satu
jam sebelum makan.

2. TERAPI NON FARMAKOLOGI

3. DAFTARPUSTAKA