REKOMENDASI UMUM TKMKB PUSAT:

KRITERIA KONDISI STABIL

PROGRAM RUJUK BALIK
Dipresentasikan oleh:
Ketua TKMKB Cab. Malang Raya
Tanggal: 09-09-2020
REKOMENDASI UMUM
 KRITERIA KONDISI STABIL: EPILEPSI
Rekomendasi PERDOSSI
Klinis 1. Bebas serangan selama 6 bulan
2. Telah tercapai dosis rumatan obat anti epilepsi
3. Tidak ada ES obat
4. Tidak ada komorbid

Catatan 1. Jenis OAE yg tsb dlm resep pasien harus tersedia di FKTP
2. Obat yg diberikan utk kebutuhan 30 hari setiap kali peresepan
dan hrs sesuai dg standar obat FORNAS
3. Perubahan/penggantian obat hanya dpt dilakukan oleh dokter
spesialis/ subspesialis yg melakukan pemeriksaan di FKTL
4. Setiap 3 bln sekali perlu dilakukan rujukan kembali kpd dokter
spesialis/ subspesialis di FKTL dengan keluhan atau tdk ada
keluhan dg tujuan agar dpt dilakukan evaluasi kemungkinan
perubahan jenis dan dosis bila diperlukan

Daftar Pustaka Permenkes No. 5 thn 2014. PPK bagi dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
KRITERIA KONDISI STABIL: STROKE
Rekomendasi PERDOSSI
Klinis 1. Kondisi pasien stabil walaupun masih didapatkan sekuele infark
atau hemoragik
2. Ekplorasi faktor risiko stroke sdh selesai dilakukan (pengukuran
TD, perekaman EKG dan pemeriksaan lab darah berupa profil
lipid, gula darah, kadar asam urat)
3. Faktor risiko yang ada pada pasien terkendali:
a. TD kurang dari 130/80 mmHg (bagi yg memiliki riwayat DM)
dan kurang dari 140/90 (bagi yg tdk memiliki DM)
b. GDP antara 80 – 130 mg/dL
c. Kadar kolesterol LDL <100 mg/dL (bagi yg memiliki riwayat
PJK, dan <130 mg/dL (bagi yg tdk memiliki riwayat PJK)
4. Tidak ada faktor risiko lain selain yg disebut diatas (misalnya
kelainan sel darah, AVM, AF, dll)
5. Setiap 3 bln sekali perlu dilakukan rujukan kembali kpd dokter
spesialis/ subspesialis di FKTL dg ada keluhan atau tdk ada
keluhan dg tujuan agar dpt dilakukan evaluasi.
 KRITERIA KONDISI STABIL: STROKE
Lanjutan
Rekomendasi PERDOSSI
Catatan 1. Jenis OAS yg tersebut dlm resep pasien harus tersedia FKTP
2. Obat yg diberikan untuk kebutuhan 30 hari setiap kali persepan
dan harus sesuai dg standar obat FORNAS
3. Perubahan/penggantian obat hanya dpt dilakukan oleh dokter
spesialis/ subspesialis yg melakukan pemeriksaan di FKTL
4. Setiap 3 bln sekali perlu dilakukan rujukan kembali kpd dokter
spesialis/ subspesialis di FKTL dengan keluhan atau tdk ada
keluhan dg tujuan agar dpt dilakukan evaluasi kemungkinan
perubahan jenis dan dosis bila diperlukan

Daftar Pustaka PNPK Stroke, 2019.

Perdossi Guideline stroke, 2011.
 KRITERIA KONDISI STABIL:
PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI
Rekomendasi PAPDI dan PERKI
Klinis 1. Tidak ada tanda gagal jantung (kongestif) berupa sesak nafas
atau nyeri dada dlm observasi selama 3 bln
2. Tidak ada aritmia
3. TD terkontrol baik pada waktu istirahat maupun aktifitas (TD
<140/90 mmHg) dlm waktu 3 bln
4. Tidak terdapat keterbatasan aktifitas berupa sesak nafas
dan/atau nyeri dada selama observasi 3 bln.

Catatan Penunjang Medis Echocardiografi 6 bln sekali.

Daftar Pustaka PERKI 2016.PPK dan CP Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
 KRITERIA KONDISI STABIL:
PASKA INFARK MIOKARDIUM (STEMI/NSTEMI/UAP)
Rekomendasi PERKI dan PAPDI
Klinis 1. Telah dilakukan revaskularisasi (PCI/CABG) sesuai indikasi
2. Klinis pasien stabil dg gejala nyeri dada/ angina maksimal CCS kelas
1 selama evaluasi 3 bln
3. Kapasitas fungsional sesuai NYHA I-II
4. Sdh mendapatkan terapi dual anti platelet (aspirin dan clopidogrel)
5. Sudah mendapatkan betablocker dg dosis optimal dg target nadi
istirahat <70 kali permenit
6. Telah mendapatkan obat golongan statin intensitas tinggi yg akan
dilanjutkan di FKTP
7. Telah mendapatkan obat gol. ACE-inhibitor atau ARB jk kontraktilitas
ventrikel kiri menurun (EF <40%) atau hipertensi.
8. TD terkontrol (TD <140/90 mmHg)

Catatan Pasien tdk dirujuk balik jika pasien masih memerlukan ticagrelor
(Brilinta) paska PCI.
Pasien segera dirujuk ulang ke FKTL jika ada perburukan nyeri dada dan
obat-obat tdk bisa disediakan di FKTP secara lengkap

Daftar Pustaka PERKI 2016.PPK dan CP Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
 KRITERIA KONDISI STABIL:
ANGINA PEKTORIS
STABIL
Rekomendasi PERKI dan PAPDI
Klinis 1. Telah dilakukan revaskularisasi (PCI/CABG) sesuai indikasi
2. Tidak ada sesak nafas atau keluhan nyeri dada saat beraktifitas
3. Sudah mendapat antiplatelet (single antiplatelet atau dual
antiplatelet pada pasien paska PCI), beta blocker dosis optimal
dan obat golongan statin intensitas tinggi

Catatan -
Daftar Pustaka PERKI 2016.PPK dan CP Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
 KRITERIA KONDISI STABIL:
GAGAL JANTUNG KRONIK
Rekomendasi PERKI dan PAPDI
Klinis 1. Pasien bebas keluhan sesak nafas (NYHA Fc I-II) selama observasi 3
bln
2. Volume cairan tubuh tdk bertambah selama 3 bln berturut-turut
3. Secara hemodinamik stabil dengan kriteria: TD >90/60 mmHg dg
produksi urine tercapai secara klinis
4. Penyebab gagal jantung akut sdh teridentifikasi dan teratasi
5. Telah mendapatkan terapi gagal jantung dan memantau klinis
pasien agar tetap dlm keadaan euvolumik

Catatan Bila terdapat kriteria tdk stabil berikut, maka hrs dirujuk kembali ke
FKTL:
1. Ada perburukan sesak nafas yg progresif
2. Terlihat tanda penumpukan cairan tubuh (JVP meningkat, ronki
basah di paru, ascites bertambah, edema kaki) yg tdk membaik dg
furosemid oral atau restriksi cairan.
 KRITERIA KONDISI STABIL:
GAGAL JANTUNG KRONIK Lanjutan

Rekomendasi PERKI dan PAPDI

Catatan Pasien tdk dirujuk balik apabila:
1. Mengkonsumsi warfarin yg membutuhkan peneriksaan INR
(International Normalized Ratio), misal: pasien dg komorbid AF
atau paska operasi katup jantung
2. Pasien yg memerlukan obat2an lain yg tdk termasuk dlm FORNAS
PRB (mis: Ivabradin, sildenafil, dorner) karena hanya tersedia di
FKRTL
3. Pasien terpasang device ICD, CRT, CRTD, LVAD atau alat pendukung
sirkulasi mekanik lain.
Semua kasus rujuk balik penyakit jantung diatas, setiap 3 bln sekali
perlu dirujuk kembali ke dokter spesialis/ subpesialis di FKTL denga
keluhan atau tdk ada keluhan dg tujuan agar dpt dilakukan evaluasi

Daftar -
Pustaka
KRITERIA KONDISI STABIL:
DIABETES MELLITUS
 KRITERIA KONDISI STABIL: HIPERTENSI
Rekomendasi PAPDI, PERHI, dan PERNEFRI
Klinis 1. TD < 140/90 mmHg, dlm waktu 3 bln
2. Tidak ada penyakit penyerta lain
3. Tdk terdapat Hypertesion Mediated Organ Damaged (HMOD), yaitu:
Payah jantung, Penyakit Ginjal kronis std III-V (eGFR <60 ml/min), PJK,
stroke, penyakit vaskuler perifer, aritmia dan atau AF.
4. Bukan HT sekunder, HT pulmonal, dan/atau HT pd kehamilan
5. Dianjurkan utk mengukur TD sendiri dirumah atau di faskes terdekat
6. Disarankan bhw Penatalaksanaan HT di FKTP adalah HT derajad 1 (TD
140-150/90-99 mmHg dg Tahap 1 (tidak berkomplikasi denagn 1-2
faktor risiko)

Catatan Setiap 3 bln sekali perlu dilakukan rujukan kembali kpd dokter spesialis/
subspesialis di FKTL dg ada keluhan atau tdk ada keluhan dg tujuan agar
dpt dilakukan evaluasi dan kemungkinan perubahan jenis dan dosis bila
diperlukan.

Daftar Pustaka Permenkes No.5 Tahun 2014, PPK bagi dokter di FKTP
Whelton et al. 2017. Guidelines for the Prevention, Detection, Evaluation
and Management of High Blood Presssure in Adults. AHA, 2017.
KRITERIA KONDISI STABIL: ASMA
KRITERIA KONDISI STABIL: PPOK
 KRITERIA KONDISI STABIL: SLE
• Rekomendasi PAPDI agar SLE tdk dimasukkan
prb karena menurut SKDI: Kompetensi Dokter
Umum untuk SLE adalah IIIA.
• Kasus SLE pada umumnya kompleks dan sulit
diprediksi shg tdk dianjurkan untuk rujuk balik.
 KRITERIA KONDISI STABIL: SKIZOFRENIA
Rekomendasi PDSKJI
Klinis 1. PANSS-remisi (P1, P2, P3, N1, N4, N6, G5, G9) semua skor
komponen lebih kecil atau sama dengan 3;
2. Tercapai dosis fase rumatan anti psikotik;
3. Skizofrenia tanpa TACC (Time= episode pertama, Age= anak remaja
dan usia lanjut, Comorbidity= komorbiditas spt: ketergantungan zat,
ggan kepribadian, kondisi medis umum tdk terkendali, kasus
forensik, dll), Complication= komplikasi spt ES obat yg berat, defisit
kognitif), 6 bulan tanpa kekambuhan;

Catatan Setiap 3 bln sekali perlu dilakukan rujukan kembali kpd dokter spesialis/
subspesialis di FKTL dg ada keluhan atau tdk ada keluhan dg tujuan agar
dpt dilakukan evaluasi.
Daftar Surat Petunjuk Teknis Skizofrenia ttg Kriteria rujuk dan rujuk balik dari
Pustaka PDSKJI ke Subdit Rujukan Bagian Pelayanan Kesehatan Kementrian
Kesehatan, tanggal 22 Agustus 2019.
Permenkes nomor HK.02.02/MENKES/73/2015 Tahun 2015 tentang
PNPK Jiwa.