Resume Tanya-Jawab Diskusi Online CKD

Dokter Gusti Hariyadi SpPD.

dr. Agung Prasetyo

1. Bagaimana penatalaksanaan awal pasien CKD di RS yang tidak memiliki fasilitas hemodialisa?

2. Apakah penggunaan insulin pada pasien DM dengan CKD aman dok?

3. Bagaimana cara membedakan pasien CKD dengan AKI apabila tidak ada data ureum creatinin
sebelumnya?

Jawab:

1. Maksudnya CKD End Stage Renal Disease? Kalau iya maka tidak ada cara lain selain
melakukan Renal Replacement Therapy (Hemodialisis, CAPD, Cangkok). Tetapi bila maksudnya
CKD Stage awal maka tetap harus ke RS untuk ketemu dokter SpPD bila tidak ada SpPD-KGH.
2. Diabetes CKD itu tetap diterapi dengan Insulin seperti biasa, sepanjang pengetahuan saya
tidak ada kontraindikasi penggunaan insulin baik kerja panjang atau kerja pendek. Hanya tentu
dosis disesuaikan sesuai kadar Glukosa dalam darahnya yang mana biasanya akan lebih rendah
tetapi pegang prinsip dasar bahwa penentuan dosis insulin itu sangat personalized atau tailored
sesuai response masing-masing pasien.
3. Dari term-nya diagnose sendiri sudah berbeda. Acute Vs Chronic. Pada Acute Kidney Injury
tentunya tidak akan ditemukan tanda-tanda kekronisan seperti perubahan volume ginjal dari
usg, tidak ditemukan adanya anemia, hipertensi yang terjadi baru-baru saja, produksi urine
yang menurun dalam beberapa minggu terakhir. CKD ditegakkan bila sudah terjadi penurunan
GFR lebih dari 3 bulan. Dari anamnesa saja sudah bisa diketahui petunjuk awalnya, misalnya,
berapa lama kencing bapak/ibu menjadi lebih sedikit, berapa lama sudah bapak/ibu mengalami
tekanan darah tinggi, kalau lemas dan pucatnya sudah bapak sadari mulai kapandari
anamnesa tersebut bila jawabannya sudah lama berbulan-bulan maka itu sudah merupakan
petunjuk awal terjadinya kekronisan dari ginjal.

-- -- -- --

dr. Ferry Winata

Pada kasus CKD, pasien yang diperiksa Cystatin C, apakah GFR bisa membaik? 2. Pada
pemeriksaan mikroalbiminuri, bila hasilnulangan kebocoran protein membaik, apakah berarti
GFR ikut membaik?

Jawab

1. GFR bisa membaik bila faktor-faktor latar belakngnya diperbaiki tapi sesuai pengalaman saya
dan kepustakaan yang saya baca bila sudah CKD maka perbaikan GFR tidak akan banyak
berubah. Misalnya Creatinine awal 4mg/dL dengan diabetes dan hipertensi berat maka bila
dikoreksi DM dan HT nya tidak akan merubah banyak nilai Creatinine tersebut
TAPI mohon perhatikan dan ingat dalam pikiran kita bahwa dokter yang baik adalah bila si
dokter tersebut bisa mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa sehingga dia tidak perlu jatuh
ke CKD yang lebih berat. Bila pasien tersebut AKI maka pasti akan kembali ke nilai awal tetapi
tetap harus di follow up karena bberapa tahun pasca AKI maka kejadian CKD tetap meningkat.

2. Mikroalbuminuria bisa terjadi tanpa penurunan GFR lhoyang pasti adalah bagaimana
caranya yang harus ditempuh maka harus ditempuh agar microalbuminuria tersebut bisa
berhenti karena MIKROALBUMINURIA merupakan predictor buruk pada kejadian cardiovascular
dan mortalitas. Kembali saya ingatkan bahwa kendalikan semua factor latarbelakang terjadinya
microalbuminuria seperti diabetes, hipertensi, dll kemudian kendalikan asam urat maka
diharapkan mikroalbuminuroia akan membaik

-- -- -- --

dr. Juvita Novia

1. Pada pasien dengan CKD on HD dan anemia renalis. Apa saja yang menjadi pertimbangan
untuk diberikan EPO atau diberikan transfusi?

2. Bagaimana penanganan kondisi Hipertensi intradialisis? Apakah perlu obat tensi rutin juga
saat tidak HD?
Trm ksh...

Jawab
1. Berikan EPO setelah dipastikan tidak ada defisiensi besi absolute dengan pengukuran Saturasi
Transferin dan Ferritin. Pastikan Ferritin > 200 dan Saturasi > 20% atau <20%. Dan kendalikan
juga inflamasi atau infeksi yang terjadi.

Kapan transfuse?? Transfusi darah diindikasikan pada:

Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia
Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yang nyata
Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
Pasien yang akan menjalani operasi
Target pencapaian Hb dengan transfusi: 7-9 g/dl
2. Hipertensi Intradialisis kejadiannya mencapai 40% kasus. Bagaimana cara mencegahnya?
Tentunya kendalikan kenaikan berat badan antar HD jangan sampai lebih dari 4% BB kering
karena semakin tinggi kenaikan berat badan antar HD maka kejadian respin hipertensi pre dan
intradialitik makin meningkat. Kalau kejadiannya sering maka kita bisa berikan antihipertensi
rutin saat memulai HD atau saat tekanan darah mulai naik (setiap jam kan dilakukan observasi
saat HD).

-- -- -- --

dr. Pendewal Bahri

Lk /46th dengan CKD std 4 + Anemia berat (hb 5) dengan sesak napas (RR 34x/mnt), biasanya
HD rutin 2x dlm sepekan. Datang ke igd, Gmn tatalaksana kegawatdaruratannya di igd dok?
Amankah dengan HB 5 dilakukan HD?
Terima kasih dok

Jawab

Mungkin maksudnya CKD St 5 ya ? Pastikan dulu sesaknya apakah karena Hb rendah saja atau
pasien tersebut ada edema paru akut, infeksi paru, atau bahkan emboli paru. Bila sesak akibat
hb saja maka lakukan transfuse durante HD. Bila sesaknya akibat edema paru akut maka tetap
kerjakan HD dengan siap transfuse darah. Untuk kemungkinan HD nya dengan Hb 5 maka itu
kembali lagi ke indikasi transfuse yang ditanyakan oleh dr.Juvita Novia

-- -- -- --
dr Nunis NA
1. Kapan kita di FKTAPI mencurigai seseorang dengan HT mengalami penurunan fungsi ginjal?
Kapan sebaiknya skrining proteinuri kita lakukan?

2. Bagaimana sebaiknya kita mulai memberi terapi anti HT? Apakah 1 kali pengukuran terdapat
kenaikan tensi (tanpa riwayat HT sebelumnya) kita bisa memulai terapi anti HT?

3. bagaimana manajemen HT di usia dewasa muda sama seperti pada umumnya? Saya pernah
mendapatkan pasien usia 16 th 3x pengukuran sistole antara 140-150. Apakah benar golongan
ACEi/ARB lebih cocok digunakan pada HT usia muda?

4. Untuk HT emergensi/urgensi, oral antihipertensi yang aman untuk kita berikan apa sajakah?
Dengan interval berapa lama? (FKTAPI kami belum mempunyai antiHT intravena)
Terimakasih

Jawab

1. Dengan adanya hipertensi itu sendiri sudah merupakan penyebab gangguan ginjal dan juga
salah satu tanda awal gangguan fungsi ginjal. Makanya pada awal ketemu kasus hipertensi
LANGSUNG lakukan skrining untuk mencari penyebab hipertensi dan mencari komplikasi
hipertensinya.

2. Ikuti kaidah-kaidah pemeriksaan/pengukuran tekanan darah. Antara lain pasien istriahat dl

selama minimal 15 menit, posisi duduk yang santai, kaki tidak menggantung, posisi cuff setinggi
jantung. Bisa dilakukan dalam 2x waktu yang berbeda dalam 1 bulanTAPI jika klinis memang
sangat mencurigakan hipertensi dan tekanan terukur sudah dalam ambang batas pre-hipertensi
maka disarankan untuk dilakukan Ambulataury Blood Pressure Monitoring atau minimal Home
Blood Pressure Monitoring. Kalau dalam sekali kunjungan sudah tekanan darah masuk
hipertensi dan diulang beberapa saat kemudian sudah masuk hioertensi juga maka bisa
dilakukan pemberian terapi anti hipertensi.

3. PERHATIKANhipertensi pada usia muda maka disarankan harus dirujuk ke Rumah Sakit
karena kalau pada usia muda sudah terjadi hipertensi kebanyakan itu adalah sekunder dan
memerlukan pemeriksaan lengkap termasuk Usg Vascular Doppler pada A.Renalis. Misalnya
saja tanpa kita sadari ternyata si pasien usia muda tersebut menderita Stenosis A.Renalis maka
ACEi/ARB yang kita berikan malah akan membahayakan fungsi ginjalnya dan kita malah
memberikan HARM pada pasien.

Bila sudah terbukti semua aman dan hipertensinya esensial maka terapi kita mulai dengan
strategi sesuai dari JNC VIII

4. Bagaimana membedakan kejadian HT Emergency dan Urgency ? Cari Target Organ Damage
nya. Kalau memang terbukti ada TOD maka pemberian antihiopertensi harus titrasi intravena
sesuai target penurunan tekanan darah yang diharapkan
Dari semua guidelines TIDAK BOLEH menangani HT Emergency dengan obat oral karena
penurunan tekanan darahnya tidak bisa dikendalikan. Perhatikan bahwa penurunan tekanan
darah yang terlalu cepat itu sendiri malah akan merusak beberpa organ itu sendiri.

Kalau yang bisa dilakukan di FasKes 1 hanyalah ABC seperti standar kemudian langsung rujuk ke
IGD RS terdekat. Misalnya pasien HT Emergency tersebut dengan stroke non hemoragik maka
penurunan tekanan yang terlalu cepat malah akan memperberat iskemiknya.

-- -- -- --
dr. Ni made ayu dwipayanti

1. Bagaimana pemilihan obat hipertensi yang tepat pada pasien dengan mempertimbangkan
faktor usia dan penyakit penyerta pada pasien dok?

2. Apakah pada pasien d atas 55 th pemberian amlodipin rutin boleh dilanjuntukan atau harus
dengananti menjadi golongan yang lain?

3. Pada pasien dengan ckd stg 3 k atas disertai hipertensi golongan obat anti hipertensi apa saja
yang masih bisa diberikan?

4. Saya masih bingung untuk penentuan gfr pasien, ada berapa cara yang bisa denganunakan
dan kapan bisa denganunakan?

5. Pada hipertensi urgency dan emergency obat apa yang bisa dberikan sebagai penanganan d
faskes satu?

Jawab

1. Kalau dari JNC VIII yang terakhir maka hanya dibedakan dua kelompok usia saja yaitu di
bawah atau di atas 60 tahun. Kalau pada usia lebih 60 tahun maka prinsip dasar pengobatannya
adalah START LOW GO SLOW, first line nya berikan diuretic Hidrchlorthiazide, bila dalam 2
minggu belum response maka bisa ditambahkan CCB dihidropiridine Amlodipine karena pada
orang tua kejadian hipertensi sering akibat pengerasan pada pembuluh darahnya yang ditandai
pulse pressure tidak lebih dari 60 mmHg (pulse pressure adalah sistolik dikurangi diastolic).
Pada usia tua tanpa pemberat lain maka target tekanan daranhay adalah <150/90.

2. Pertanyaan kedua sudah terjawab pada pertanyaan pertama yaitu boleh saja.

3. Prinsipnya pada CKD sesuai pataufisiologinya adalah kombinasi diyretik Hidrochlorhiazide

dan ACEi/ARB seperti Telmisartan dan boleh ditambahkan lainnya tetapi ingat prinsip secara
umum yaitu tidak menvampurkan antihipertensi dua atau lebih obat dalam satu
golongan/group misalnya Ramipril dan Telmisartan atau Hct plus furosemide atau Amlodipine
plus Diltiazem.

4. Kalau pengukuran langsung maka kita harus hitung Creatinine Clearance juga bisa dengan
INULIN. Tapi itu sulit maka yang bisa kita gunakan hanyalah ESTIMATED GFR (eGFR) dengan dua
metode yang utama/sering kita gunakan yaitu rumus MDRD dan Cockroft Gault. Mana yang
lebih cocok? Yaitu MDRD tapi sangat rumit menghitungnya dan yang sederhana adalah si
Cockroft Gault itu. Hanya mohon perhatikan pada pasien tua yang lebih 70 tahun maka
Cockroft Gault tidak akurat karena pengaruh factor usia dalam rumusnya.

5. Kalau Urgency tanpa target organ damage maka berikan antihioertensi biasa saja tapi
besoknya control. Tapi pada EMERGENCY MAKA SEGERA RUJUK seperti penjelasan saya di
pertanyaan dr.Nunis NA

-- -- -- --

dr. Hendro Gunawan

1. Dari pemeriksaan fisik apakah ada tanda yang menunjukkan seseorang mengalami masalah
Pada Ginjal?

2. Indikasi Hemodialisa?

3. Obat yang kontraindikasi pada pasien CKD?

4. Tindakan yang dapat dilakukan di IGD untuk pasien CKD?

5. Berapa lama pengobatan sindrom nefrotik? Saya pernah dapat pasien Anak umur 12 tahun
dengan oedem anasarka Proteinuria +4 dan berobat sampai 4 bulan. Setelah itu oedem (-),
Proteinuria (-). Seminggu kemudian pasien dtng lagi dengan oedem di wajah Dan kaki,
Proteinuria kembali +4. Apakah pasien tersebut mengalami resisten steroid?

Jawab

1. Pemeriksaan fisik gangguan ginjal yang tersering adalah hipertensi, edema, anemia, produksi
urine yang berkurang.

2. Indikasi Hemodialisis secara umum yaitu GFR<15, hyperkalemia refrakter, tidak adanya
produksi urine, disnatremia berat yang tidak bisa dikendalikan, asidosis berat, edema paru non
response pada terapi konservatif, dsb.
3. Obat apa maksudnya? Kalau secara umum tentunya obat-obatan yang nefrotoksik seperti
aminogloksida (gentamicin dll).\

4. Di IGD tentunya atasi kegawatan sesuai kondisi pasien kalau misalnya edema paru akut bisa
diberikan drip nitrat, kalau HT emergency maka berikan antihipertensi intravena, kalau asidosis
maka dikoreksi.

5. Sayandrome Nefrotik bisa diobati sampai 2 tahun bebas proteinuria. Prinsip terapi adalah
kita titrasi dosis obat sampai dosis minimal tapi tetap proteinuria negative. Pada kasus yang
kembali ke positif proteinuria maka harus dilacak adakah factor pemberat lain seperti infeksi,
kalau tidak ada maka sudah pertanda awal resisten steroid.

-- -- -- --

dr. Fauzan Illavi

Dok, kalau untuk melihat CKD pada penderita diabetes di Puskesmas secara cepat tanpa
menggunakan pemeriksaan BUN-SK bisa pakai pemeriksaan apa ya?

Jawab

Klinis sulit dilakukan karena pada CKD stage awal kadang hanya hipertensi yang muncul. Tapi
ingat Hb pun membantu diagnose CKD lho meskipun pada stage awal memang sulit. Ingat
bahwa sekali kita menemukan hipertensi saja maka harus dicari factor risiko dan komplikasi
sudah sampai dimana karena itu sangat mempengaruhi pemilihan terapi dan target terapi.

-- -- -- --

Irwan Arif Margono, S.Ked

Penatalaksanaan kegawatan pada CKD. Jika edema pulmo, pasien sesak. Bisakah diberikan
furosemide?

Jawab

Bisa diberikan Force Diuretic menggunakan furosemide dengan bertahap pulsing dose
(misalnya iv 20, 40, 80) atau dengan drip titrasi menggunakan syringe pump mulai dari 5mg/jam
ditingkatkan tiap jam sesuai response (kedua cara ini semua ada penganut masing-masing dan
dasar penelitian masing-masing). Tapi kalau saya pribadi sambil siapkan syringe pum maka saya
berikan pulsing dose dulu. Bila tidak response maka segera HD.
 -- -- -- --
dr. Jonggara

Selamat pagi dokter saya ingin bertanya dokter.waktu saya bekerja di salah satu rsud .disana
untuk hd hanya terjadwal sampai jam 4 sore. Di luar jam itu kita tidak bisa melakukan hd cito.
Nah apalabila kita mendapati pasien yang belum jadwalnya hd tapi karena pola makan dll
sebelum waktunya pasien sudah datang dengan keadaan sesak. Pertanyaannya, Apa terapi
yang paling baik dokter.biasa cuma dikasi o2 dengan nrm sesuai dengan spo2 nya. Dan caco3
.asam folat. Terima kasih dokter.

Jawab

Kalau masuk kondisi kegawatan seperti edema paru akut apalagi ditambah ancaman gagal
napas maka harus HD cito. MAAF, KALAU TIDAK MELAYANI HD CITO MAKA HATI NURANI
HARUS DIPERTANYAKAN. Aapalagi kalau hanya alasan malas. HD cito kalau RSUD paling jarang
juga. Kalau masih response pada diuretic ya tidak masalah, nah kalau tidak response maka kita
diam saja. Atau asidosis berat dengan Ph<7,1 apakah kita tega? Coba kalau pasiennya keluarga
si Internist/KGH atau perawat HD pasti dikerjakan saat itu juga kan?
HAHAHAHAHAHAHAH.maaf tapi ini serius lho.

-- -- -- --

dr. Aditya Hudiansayaah

Bagaimana ya dok algoritma penanganan pasien CKD dengan uremic Lung disertai penurunan
kesadaran? khususnya di RS tipe C

Jawab

Uremic ya jelas HD cito.atau rujuk setelah diamankan ABC nya sesuai prinsip dasar transfer
pasien

-- -- -- --

dr.Calista

1. Bgaimana cara membedakan nefropati dm dan ckd ya dok?

2. Jika ada pasien dengan dhf & ckd, untuk pmberian cairannya Bagaimana ya dok?
3. Untuk pmberian obat ht dan dm pada pasien dengan ckd,dm,ht..msal pasien tidak cocok
dengan acei,alternatif lain apa ya dok? Untuk obat dm nya ada obat plihan atau masih bisa
terapi seperti dm pada umumnya dok?

Terima kasih dok..

Jawab

1. Pertanyaannya kurang pasbegini maksud saya, Nephropathy Diabetic merupakan salah satu
penyebab CKD terbanyak. Kembali ke kaidah awal yaitu microalbuminuria 30-300mg/hari tanpa
peningkatan GFR dalam 2 kali pemeriksaan saja sudah masuk dalam diagnose Nephropathy
Diabetic. Kalau dibiarkan saja maka GFR akan terganggu dan begitu GFR turun lebih dari 3 bulan
maka itulah CKD sesuai termnya.

2. Tetap penuhi kebutuhan cairan dengan pemantauan sangat ketat terutama pada hematokrit
dan kualitas dan kauntitas nadinya juga tekanan darah. Tentunya jumlah cairan belum tentu
sebesar pada DHF non CKD ya. Pemantauan klinis tiap 30 menit dan untuk pemantauan
hematokrit tetap setiap jam.

3. Dalam pemberian antihipertensi ada 3 metode yaitu memulai dengan satu obat dititrasi
sampai dosis maksimal baru ditambah obat lain dari golongan lain, mulai satu obat dengan
dosis minimal kemudian bila tidak response maka langsung tambah obat lain dari golongan lain,
langsung memulai dengan 2 macam obat berbeda dari golongan berbeda. Nah, kalau beklum
tercapai bisa dengan 3 macam obat tapi harus dengan pengawasan SpPADA-KGH kalau ada
atau SpPADA saja bila tidak ada KGH. Tapi pada CKD stage awal prinsipnya utamakan ACEi/ARB
di tambah diuretic dan CCB dihidropiridine seperti amlodipine. Nifedipine boleh digunakan tapi
minumnya tiap 4-6jam lho ya sehingga tidak disarankan.

-- -- -- --

dr. Husni Widyawati

Saya ingin menanyakan dok, pasien-pasien CKD sering ada keluhan singultus, th yang bisa
diberikan apa ya dok? Trims

Jawab

Singultus atau Hicup sudah menandakan kondisi uremic lho ya sehingga mohon evaluasi BUN
dan SCr ulang segera. Kalau Singultus akibat uremic jarang bisa diobati selain dengan turunkan
ureum. Bisa saja membantu diberikan domperidone (jangan metoclopermide karena efek
samping extrapiramidalnya sering terjadi pada pasine CKD)
 -- -- -- --

dr. Shaffrial

1. Bagaimana tata laksana krisis hipertensi jika tidak ada antihipertensi intravena di Faskes
pertama?

2. Apa pilihan antihipertensi yang tepat pada pasien stroke dengan hipertensi?
Terima kasih dok.

Jawab

1. Mohon dilihat dalam pertanyaan dari dr.Nunis NA dan dr.Ni Made Ayu Dwi karena sudah
terjawab.

2. Stroke hemoragik atau embolik? Kalau stroke hemoragik dan hipertensinya masuk dalam
ranah HT emergency tentuny drip intravena. Tapi bila stroke embolic dan tidak masuk ranah HT
emergency maka tetap target 160/90 sehingga bila di bawah itu tidak perlu diterapi. Pilihannya
ACEi/ARB.

-- -- -- --

dr. Imil Irsal Imran

1. Izin bertanya dok, saya sering mendapat pasien ckd yang tidak memiliki keluhan, atau
keluhan nya hanya sekedar tidak nafsu makan, atau datang dengan keluhan penyakit lain. Yang
ingin saya tanyakan apa saja indikasi pemeriksaan ureum kreatinin dok?, sebab dr dr,SpPK
sering mempertanyakan alasan saya yang minta cek ureum dan kreatinin, tapi diagnosa pada
permintaan laborataurium menurut beliau tidak perlu cek ureum dan kreatinin.

2. Sering dokter jaga tempat saya bekerja minta cek ureum kreatinin jika usia diatas 40 atau
dibawah 40 dengan indikasi, apakah itu sudah tepat alasannya dok?

Jawab

1. Salah satu tanda adanya pemberatan pada penurunan fungsi ginjalnya adalah turunnya nafsu
makan. Memang ada istilah BAD DAY pada pasien CKD itu (tidak ada istilah dalam referansi
dengan istilah BAD DAY) dimana terjadi pemberatan sesaat antara lain sedang terinfeksi virus
atau lainnya. Saat itu indikasi pemeriksaan BUN SCr ulang disertai pemeriksaan lainnya untuk
mencari factor pemberatnya. Dalam permintaan lab harus ditulis klinisnya sehingga alasan
pemeriksaan jadi reasonable dan itu klinisi sering lupa bahkan meremehkan.

2. Untuk MEDICAL CHECK UP rutin BUN dan SCr dan pemeriksaan lain itu kalau usia muda
dibawah 40 tahun memang cukup 1x dan bila normal maka follow up rutin bisa 1 sampai 3
tahun kemudian BILA TIDAK ADA PEMBERAT misalnya ada sakit akut lainnya atau perubahan
klinis. Tapi bila di atas usia 40 tahun maka bila hasil normal sekalipun maka harus MCU 1 tahun
lagi.

Sehingga pemeriksaan di IGD itu sesuai indikasi saja tanpa perlu usia. Misalnya usia 25 tahun
dengan edema dan hipertensi maka harus pemeriksaan lengkap termasuk BUN SCr atau usia
muda dengan keluhan volume urine berkurang juga harus diperiksa.

-- -- -- --

dr. Yuhelmia

Pasien baru saya dok, laki laki usia 58th saat ini tidak ada keluhan.

Datang dengan riwayat HT dan rutin berobat dengan Canderin 1x8 mg, Reucid 1x300,
glukosamin 1x500, TD saat ini: 145/100

Hasil lab 5 bulan terakhir:

- GDP dan 2pp normal dok (maaf lupa catat)
- HbA1c: 5,8
- LDL: 122
- HDL: 36
- Kreatinin: 1.63
- Asam urat: 8.8
(Menurut pasien angka kreatinin dan asam urat belum pernah normal)

Mohon advis terapi dari dokter apabila hasil lab pasien bulan depan menunjukkan nilai yang
serupa (baru boleh cek lab 6 bulan sekali)

Jawab

Kalau bulan depan baik maka bisa saja per tiga bulan. Kalau sudah dengan factor risiko dan ada
gangguan fungsi ginjal maka pemantauan tiap 3 bulan. Kasus ini sudah ada riwayat HT dan
sedikit penurunan fungsi ginjal dengan SCr 1.63 dan As Urat 8.8.

-- -- -- --
dr. Fatimah bebi
Pada pasien dengan CKD hd reguler
1. Bagaimana terapi cairannya dok. Jumlahnya dan jenis cairan yang boleh?
2. Obat-obatan yang boleh masuk jika ada pasien ckd hd reguler..contoh nya kalau pasien
mengeluh
- sesak
- nyeri perut
- demam
- batuk
3. Hb berapa di transfusi pada pasien ckd hd reguler dok?

Jawab

1. Untuk apa pasien CKD tersebut diberikan infuse? Prinsip paling dasar adalah infuse tidak
menjadi syarat mutlak untuk oasien yang dirawat. Misalnya pasien typhid fever tanpa dehidrasi
dan gangguan nutrisi dan elektrolit maka tidak perlu di infuse. Misal yang kedua, pasien DCA
tanpa dehidrasi ya cukup minum saja. Berikan cairan sesuai apa yang dibutuhkan, hanya hati-
hati pada pasien CKD.

2. Mohon berikan kasus yang spesifik, kalo hanya sayamptom seperti ini maka sulit saya
menjawabnya.

3. Untuk hb sudah saya jawab dipertanyaan sebelumnya

-- -- -- --

dr.Embrinita Octa
1. HT Anemia dengan Proteinuria (+)
2. Rujukan
Jawab

1. Kondisi ini sudah merupakan petunjuk awal untuk CKD. Dokter itu seperti detektif yang harus
menemukan benang merah dari kondisi pasien. Kalau minimalnya dokter itu harus bisa
menemukan petunjuk awal sekecil apapun yang mengarahkan pada kondisi sesungguhnya. Nah
petunjuk HT + Anemia + Proteinuria sudah petunjuk ke kerusakan ginjal.

2. Rujukan harus berjenjang, dari FKTAPI ke FKTRL setempat yang ada internistnya baru
kemudian internist tersebut merujuk ke Nephrologist bila ada. Memang SpPADA Konsultan
secara umum itu masih sangat sedikit di Indonesia dan belum tentu satu propinsi ada satu
Konsultan.

-- -- -- --

dr.nelvi utami putri k

Bagaimana penanganan ACS pada pasien dengan CKD ?

Jawab

The following are 10 points to remember about chronic kidney disease (CKD) in patients
presenting with acute coronary sayandrome (ACS):

1. Data from the National Cardiovascular Data RegistryAcute Coronary Treatment and
Intervention Outcomes Network (NCDR-ACTION) reported CKD prevalence rates of 30.5%
among patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and 42.9%
among patients presenting with non-STEMI (NSTEMI).

2. There is a relative lack of evidence and potential for uncertainty in selecting medication in
CKD patients presenting with ACS.

3. CKD is a powerful independent predictor of cardiovascular morbidity, cardiovascular

mortality, and all-cause mortality.
4. Although traditional schema for defining different stages of CKD rely on the estimated
glomerular filtration rate, the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) group has
recommended altering the classification scheme to include urinary albumin excretion.
5. The clinical presentation of ACS among patients with CKD is often different from that of
patients without CKD. The prevalence of chest pain among patients with ACS is inversely related
to stage of CKD. The use of evidence-based therapy is lower among patients with CKD; the
atypical presentation in CKD patients increases the likelihood that patients will be correctly
identified as having ACS.

6. While chronic troponin elevations in clinically stable patients with renal failure have been
observed (and likely represent nonischemic myocardial injury), this biomarker should be used
for the diagnosis of MI in CKD patients.

7. When primary percutaneous coronary intervention is not available, fibrinolytic therapy

should be considered a treatment strategy for CKD patients presenting with STEMI. That said,
increasing rates of intracerebral hemorrhage are seen with worsening renal function in those
patients who receive a fibrinolytic agent. Current models used to estimate the risk of
intracerebral hemorrhage with fibrinolytic therapy do not include CKD as a risk factor.

8. Although clopidogrel should be considered as a treatment option in ACS patients with CKD,
prasugrel and ticagrelor may also be considered in those patients not considered to be at high
risk of bleeding. It should be noted that patients with end-stage renal disease have been
excluded from the landmark trials of the new agents.

9. Stage 4 and 5 CKD patients are underrepresented in randomized controlled trials, and there
are limited data on anticoagulation therapy in CKD patients presenting with ACS. Enoxaparin
should be used cautiously in this population. Fondaparinux and bivalirudin are options that may
be associated with lower rates of bleeding in patients with stage 3 and 4 CKD.

10. Improved representation of patients with CKD in randomized clinical trials will be necessary
to characterize risks and benefits of medical therapies in this population to inform evidence-
based decisions.

Prinsip dasarnya tetap menggunakan algoritma standar protocol ACS

-- -- -- --

Dr. Anggy

Kalau ada pasien datang pertama TDnya 160/80, Terus dikash obat tensi amlodipin 5 mg, terus
beberapa hari kemudian dia datang langsung cek tensi..tensinya 130/80..dikasih lagi obat tensi?
atau apakah ini langsung kita diagnosis dia hipertensi? Riwayat ht sebelumnya gak tau. Terus
kalau pasien pertama kali kita diagnosis ht, mana bagus yang dikasih terapi awal? Amlodipin 5
mg/ captopril 2 x 12,5mg? Dasar pemberiannya itu bagaimana? Terus kalau misalnya Tensi
pertama 180/90, apakah langsung kasih dosis misal Amlo 10 mg atau dimulai dari dosis kecil
dulu?

Jawab

Untuk prinsip dasar strategi memulai terapi hipertensi sudah saya jelaskan di pertanyaan
sebelum ini yang menggunakan 3 strategi sesuai JNC VIII.

-- -- -- --

Shinta

1. Pada pasien ckd st V sering datang dengan HT emergency dan oedem pulmo akut, pilihan
obat anti hipertensi apa yang menjadi drug of choice pada kasus HT emeergency pada ckd st v
dimana notabene pada pasien ckd st v tekanan darah sangat sulit untuk diturunkan.

2. Untuk perhitungan mudahnya, creatinin berapa seseorang sudah harus wajib menjalani
hemodialisa rutin?

3. Penyebab kematian tertinggi pada pasien ckd st v apa? Dan cara mencegah?

4. Pengelolaan DM pada ckd st v bagaimana?

5. Terapi apa yang bisa kita berikan sebagai dokter umum bila menjumpai pasienn ckd st III-IV
dan pasien tidak mau dirujuk ke internist

Jawab

1. Terpilih dengan EPA berikan Nitrat drip (Nitogliserin).

2. Dari Creatinine harus diperhitungkan eGFR nya dulu menggunakan rumus dari MDRD atau
Cocroft Gault. Staging dalam CDK berdasarkan eGFR nya.

3. Kematian terbesar akibat cardiovascular event. Kita tidak bisa mencegah hanya bisa
menurunkan kemungkinan kejadian kematian saja. Caranya tentu dengan terapi pengganti
ginjal yang adekuat, obat-obatan yang adekuat, kedisiplinan pasien itu sendiri

4. Prinsip sama saja dengn DM biasa tetapi karena sudah masuk dalam fase komplikasi maka
pemberian insulin diutamakan.
5. Atasi factor risiko terjadi CKD yang bisa diatasi, misalnya DM dikendalikan, tekanan darah
dikendalikan. Kalau lain-lain yang spesifik misalnya IgA Nephropathy ya itu memang sangat
sulit.

-- -- -- --
dr Riska

1. Untuk tatalaksana hipertensi dok, menurut JNC 8 memakai thiazide diutetik type terlebih
dahulu. Pertanyaan saya parameter / pertimbangan apasajakah kapan kita memulai dengan
dosis rendah dan kapan kita langsung dengan dosis maksimal? Kemudian jika memakai dosis
maksimal, parameter / pertimbangan apa dan setelah berapa lama kita bisa menurunkan dosis?

2. Kemudian setelah memakai thiazide type diuretik sebagai pengobatan awal, parameter /
pertimbangan apa sajakah kapan dan kira-kira setelah berapa lama pemakaian monoterapi kita
memberikan obat kedua sebagai kombinasi? Misalkan kombinasi dengan ACE inhibitor atau
dengann CCB atau dengan ARB

3. Pertimbangan / parameter apasajakah dan kapan kita memakai Beta bloker?

4. Apasajakah parameter atau pertimbangan dan setelah berapa lama saran dokter untuk
menaikkan dan menurunkan dosis?

5. kombinasi manakah yang diusulkan dokter sebagai kombinasi efektif dengan thiazide type
diuretik dan mengapa

6. kemudian untuk pasien ckd dok, saat kita memberi edukasi kepada pasien agar tidak banyak
minum, saran dokter seberapa banyak seharusnya pasien ckd diperbolehkan mengkonsumsi
cairan seharinya agar tidak overload cairan sehingga menyebabkan sesak?

7. Kemudian kapankah kita dapat menyarankan hemodialisa pada pasien yang memiliki baik HT
dan DM? Kemudian bagaimana menentukan seberapa lama HD yang dilakukan serta bagaimana
menentukan frekuensi HD?

8. Edukasi apa saja yang menurut dokter harus disampaikan pada pasien ckd?

Jawab

1. Untuk pertanyaan 1 dan 2 dan 4 dijelaskan disini. Mohon perhatikan tiga strategi dalam
pemberian terapi hipertensi yang dalam JNC VIII juga. Prinsipnya selama kasus ini bukan
hipertensi urgency dan emergency maka menggunakan START LOW GO SLOW. Evaluasi dalam
2 minggu. Lihat parameter klinis dan laborataury misalnya adakah penurunan fungsi ginjal
setelah kita memulai terapi antihipertensi atau ternyata pasiennya sering vertigo.
3 STRATEGI :

1). Memulai dengan satu obat, dititrasi maksimal, kemudian tambah obat jenis lain.
2). Mulai dengan 1 obat tetapi sudah menambahkan obat jenis lain sebelum obat yang pertama
masuk ke dosis maksimal
3). Memulai dengan 2 obat bersamaan

2. Untuk hipertensi dengan nadi cepat atau pengaruh simpatis yang kuat maka bisa diberikan
Beta blocker spesifik, tapi prinsip pemberian beta blocker jangan pada kasus yang sudah
bradikardia.

3. Pertanyaan nomor 5 itu bisa saja kombinasi dengan ACEi atau ARB atau CCBbeda kasus per
kasus

4. Pertanyaan nomor 6 sesuaikan jumlah yang diminum dengan yang dikeluarkandilakukan

balance cairn

5. Pertanyaan no 7 bisa menggunakan banyak parameter untuk menentukan resep HD dan

evaluasi adekuasi HD tapi itu terlalu panjang dan sangat spesialistik jadi mohon maaf tidak saya
jawab disini.

6. Pertanyaan no 8 tentunya edukasi untuk kembali ke pola hidup sehat, batasi cairan dan
garam, hentikan merokok, olahraga dsb

-- -- -- --

Ervien, dr.

1. To the point ya dok, ayah saya (53 thn, BB: 70, TB: 165, gol. B+, riw. HT) sudah 2 bulan ini
didiagnosis dengan CKD (GFR 5%) dan sekarang menjalani terapi CAPADA, pola hidup (pola
makan dan aktivitas fisik) yang paling sesuai untuk beliau bagaimana ya dok?

2. Bagaimana dengan terapi terkini dok? Apakah ada penelitian (teknologi biomolekular atau
alat bantu) terbaru mengenai fungsi ginjal untuk reversible seperti semula?

3. Untuk pilihan terakhir jika harus kidney transplant, apakah cukup hanya kompabilitas ABO
dok? Ataukah ada syarat lainnya, sehingga saya bisa memenuhi syarat sebagai donor ideal?

Jawab
1. Makan itu semua boleh dimakan kecuali belimbing dan semua makanan yang dikonsumsi
harus dipantau secara ketat untuk jumlahnya. Untuk aktivitas fisik biasa saja sesuai kemampuan
pasien tapi jangan yang membahayakan seperti berenang dan olahraga lain yang high impact
dan kotor.

2. Belum ada yang memuaskan hasilnya.

3. Syarat donor adalah sehat, tidak membawa penyakit seperti CMV dan Toxo. Kompatibilitas
akan diuji HLA crossmatch tapi jangan khawatir bahwa obat immunosupressan sekarang sudah
bagus sehingga angka rejeksi rendah

-- -- -- --

Isvan

Apakah pengobatan HT boleh dihentikan dan dilanjuntukan apabila nilai TD sdah menunjukkan
hasil yang normal tanpa meminum obat anti HT dlm jngka waktu tertentu, ataukah boleh
dengan hnya menurunkan dosisnya

Apakah dengan diet rendah garam dan olahraga teratur bisa menurunkan tekanan darah
dengan signifikan? Kapankah pasien dengan pra Hipertensi sebaiknya diberikan obat anti HT.

Jawab

Kalau semua factor risiko sudah dikendalikan misalnya obesitas, hiperglikemia, atau intake
garam maka sangat mungkin tekanan darah kembali normal. Terapi antihipertensi bisa saja
dihentikan. Untuk Pra HT maka kendalikan pola hidup saja diawalnya.

-- -- -- --

dr. Martha

1. Menurut pengalaman dokter, atau evidence yang ada... Di kadar ureum berapa bisa terjadi
koma uremikum? Saya bertanya hal ini waktu itu kerabat dekat saya ada yang terjadi
penurunan kesadaran waktu pro pemasangan capada. Dan katanya itu bukan koma uremikum.
Karena ga ada evidence pada kadar ureum segitu terjadi koma uremikum (sayangnya saya lupa
kadar ureumnya).dan setelah dikonsul ke saraf diagnosis stroke tersingkir kalo dr saraf. kalau
begitu dd penurunan kesadaran pada pasien ckd HD rutin paling sering ditemui apa aja ya dok?
2. Pada waktu on HD bberapa pasien sering mengeluhkan kram terutama di betis. Itu
disebabkan oleh apa yah dok? Dan mekanisme nya kenapa yah bisa begitu? Dan langkah
selanjutnya apa yang bisa kita lakukan?

3. Apakah pada pasien-pasien ckd stage 3 atau 4...apakah obat-obat yang diberikan diperlukan
penyesuaian dosis? Dan bagaimana cara perhitungan penyesuaian dosis? Atau kalaupun tidak
perlu, apakah kita sebaiknya memilih obat-obat yang tidak memberatkan si ginjal? baca dimana
yah dok Mengenai daftar obat-obat yang aman dan baik untuk penderita gangguan ginjal?
Mungkin dokter ada refrensi.

4. Pada ckd stage 5, apakah kita masih perlu menjaga ginjal si pasien dengan memberikan obat-
obat pilihan yang tidak menambah kerusakan ginjal pasien? Karenaa saya pernah denger
konsulen KGH komen soal pemberian natrium diklofenak pada pasien ckd stage 5 udah HD
rutin.

Terima kasih dok.

Jawab

1. Kadar BUN lebih dari 100 yang sering menimbulkan koma/gangguan kesadaran.

2. Masalah kram saat HD tersering karena kenaikkan berat badan antar HD terlalu tinggi dan
petugas menarik cairannya dalam jumlah besar juga dan cepat. Misalnya naik BB 5kg dan
petugas juga menarik 5500cc. Kendalikan IDWG Interdialytic Wight Gain.

3. Pemberian NSAID memang memperberat fungsi ginjal dan akan menambah retensi cairan.

4. Penyesuaian dosis obat bisa download Medscape untuk hp android dan apple itu salah
satunya yang paling sederhana dan cepat

-- -- -- --

dr. Fauzan Illavi

Permisi dr. Gusti saya mau tanya bberapa pertanyaan :

1. Menurut KDIGO kan CKD dibagi menjadi 5 stage dok, kalau semisal pasien kita masuk Stage II
lalu dengan penyebab CKD yang sudah terkontrol misal akibat Nefropati Diabetik kondisi
diabetesnya sudah terkontrol apakah masih ada kemungkinan terjadi perburukan walaupun
kondisi profil glikemiknya sudah stabil?
2. Untuk KIE mengenai transplan ginjal, apakah pada praktiknya di Indonesia transplan ginjal
sudah menjadi pilihan para Sp.PADA-KGH atau memang masih sulit aksesnya ya dok untuk
kasus CKD Stage V? Adakah rumah sakit milik pemerintah yang bisa dijadikan rujukan untuk
pasien yang mau dilakukan transplan ginjal di Indonesia?

Jawab

1. Meskipun kadar glikemik normal tetap saja risiko perburukan selalu adamisalnya karena
factor inflamasi subklinisnya.

2. Untuk transplantasi tentunya merupakan harapan para KGH.hanya RS yang siap masih
terbatas dan jumlah KGH pun masih terbatas

-- -- -- --
dr Ferry Winata

Pada CKD, berarti ginjal menurun fungsinya, seharusnya renin juga akan berkurang
produksinya, tapi kenapa kok malah tensinya sulit diturunkan? Malah lebih disarankan ACE/ARB
yang bekerja di RAAS sistem

Jawab

Renin diproduksi memang dikorteks ginjaltapikarena dalam CKD itu terjadi response tubuh
untu memperbaiki renal blood flow seperti retensi cairan dan aktivasi simpatis dan sebagainya
maka RAAS tetap teraktivasi.

-- -- -- --

dr. Ramdan
Mau mengajukan pertanyaan. Untuk CKD stadium I, apakah meski diterapi dengan adekuat,
suatu saat pasti akan masuk Endstage CKD. Apakah terapi pada pasien CKD hanya
memperlambat progesitivitas penyakitnya saja. Terima kasih...

Jawab

Secara alamiah semakin kita menua dan seiring waktu berjalan pada manusia sehat juga akan
terjadi penurunan fungsi ginjal. Perhatikan para geriatric itu yang mengalami gangguan
multiorgan. Apalagi pada pasien CKD juga akan semakin berat perburukannya. Terapi yang kita
berikan diharapkan bisa mengembalikan ke perjalanan alamiah tubuh manusia normal.

-- -- -- --

Mau menanyakan pertanyaan bebas. Saya dr Nikki Putrayana. Di era BPJS pemeriksaan di
FKTAPI biasanya hanya DL dan UL. Apakah kita bisa menduga awal dari CKD hanya lewat
proteinuri ?

Jawab

Yaproteinuria merupaka predictor dan penyebab CKD

-- -- -- --

Mohon dapat ditanyakan kpada dr. Gusti terapi untuk hipertensi urgensi apakah tergantung
pada obat yang tlh diminum pasien ? Misalnya pasien telah minum amlodipine 5 mg (sudah
rutin) kmdn datang kpada kita dengann TD 180/110 dengann nyeri kepala. Obat anti hipertensi
apa yang sebaiknya kita berikan ?
Terima kasih

Jawab

Kombinasikan saja dengan obat lain yang short acting seperti Captopril

-- -- -- --

Bagaimana penatalaksanaan pasien CKD + oedem pulmo + KAD ya, dok?

Jawab

Hati-hati dan observasi pemberian cairan.drip insulin tetap diberikan

 -- -- --

Saya mau bertanya, apakah ada anjuran obat anti hipertensi yang sesuai jika menderita sudah
menjalani HD. Untuk HD dengan infeksi Misalnya ispa apa diberikan antibiotik yang khusus ?

Jawab

ISPA belum tentu perlu antibiotika karena 80% akibat virus

-- -- -- --
dr.herlita
Untuk CKD dengan insulin td dinyatakan tidak masalah untuk Kerja panjang atau Cepat. Tapi
Bukannya yang Dianjurkan yang Kerja Cepat spy tidak memberatkan Kerja ginjal?

Terima Kasih

Jawab

Insulin Long Acting tidak memperberat kerja ginjal hanya kerjanya akan semakin slow release
karena terbantu oleh insulin endogen yang tidak terbuang oleh ginjal yang rusak. Misalnya
pemberian Levemir yang dulu 20 menit maka seiring CKD menjadi hanya 8 unit. Tapi ingat
prinsip insulin yang sangat tailored itu yadan TIDAK ADA kontraindikasi penggunaan Long
Acting Insulin.

-- -- -- --

Permisi dok.
Apakah pada pasien CKD perlu di cek lab SE secara rutin untuk memantau kadar natrium dan
kaliumnyakalau perlu berapa bulan sekali perlu dicek?

Jawab

Awal diperiksa 1 minggu dan kalua sudah ketahuan trend nya bisa saja tiap bulan bahkan 3
builan tergantung trend observasi kita.

-- -- -- --
Salam dok, saya mau titip pertanyaan nnti kalau ada waktu untuk dokter gusti sp.pada
1. Pada pasien dengann CKD end stage yang menderita hipertensi apa terapi hipertensi yang
baik digunakan, dan saya pernah baca golongan diuretik tidak boleh diberikan? Kalau iya
kenapa dok?
2. Pada pasien CKD end stage yang mengalami anemia kapan sebaiknya di lakukan tranfusi
darah atau pemberian eritropoitin dan preparat besi? Dan berapa sebaiknya target Hb yang
paling bagus untuk pasien CKD. Terima kasih dok

Jawab

1. Diuretik bisa saja diberikan asal jangan yang sparring kalium. Bila sudah tidak respon dengan
diuretic maka dihentikan saja penggunaannya.

2. CKD anemia sudah saya jelaskan

-- -- -- --

Dok, mau tanya

1. Apakah pada pasien CKD on HD memang wajar melulu keluhan sekitar lambung? Karena
pasien srg dtg karena mual post HD. Apakah HD efek sampingnya ke situ?
2. Bila pasien CKD st.5 usia 56th dengann th/ amlo 10mg dan valsartan 80mg pencapaian TD
rata2 160-170/90 sudah bisa dikatakan terkontrol?

Jawab

1. Sering terjai mual pada awal2 menggunaan HD. Penyebabnya bermacam2 salah satunya
adalah disequilibrium post hd

2. Target TD di bawah 140/90 silakan kombinasi obat lainnya meskipun memang sulit
menurunkan HT pada CKD. Jangan lupa adekuasi HD nya diperhatikan ya.

-- -- -- --

dr. Feldi
1. Bagaimana cara menentukan adequasi HD pada pasien CKD?
2. Bagaimana cara membuat resep HD untuk pasien CKD + ALO dok?
3. Pada pasien yang mengalami kejang ketika Intradialisis bagaimana penanganan nya dok?

Jawab

1. Adekuasi dinilai dari oarameter klinis dan laboratauryuntuk parameternya yang sering
digunakan menggunakan rumus Kt/V atau URR.

2. Profiling pola UF yang paling diperhatikan untuk CKD ALObisa yang grdual menurun.

3. Kejangnya karena apa? Tapi tetap menggunakan algoritma kejang secara umum. Nanti terapi
spesifiknya sesuai penyebab. Misalnya kejang pada hypocalcemia on CKD

-- -- -- --
dr. embrinita okta

1. Di puskesmas saya tidak tersedia pemeriksaan fungsi ginjal (ureum & serum kreatinin). Jika
saya curiga ada CKD (pada pasien hipertensi yang jg anemia tapi tanpa sesak), apakah saya bisa
berpataukan pada protein uria pasien yang positif ?
2. Untuk pasien yang saya tanyakan di no. 1 apa seharusnya langkah tindak lanjut saya Dok ?
Apakah harus langsung saya rujuk ke konsulen nefrologi & hipertensi ?
3. Mohon ijin nanya lg Dok, apakah benar dengan pernyataan : apabila pasien hipertensi
dengan TD sistol 180 mmhg TD diastol 100 mmhg yang tidak kunjung turun TD nya dengan
kombinasi 3 obat dosis maksimal, harus dipikirkan bahwa itu adalah hipertensi sekunder karena
gangguan/penyakit ginjal/ sudah ada komplikasi pada ginjal Dok ?
4. Ijin tanya lg Dok, kalau pasien dari anamnesa sudah terbiasa dengan TD sistol 200 mmhg atau
lebih, TD diastol sekitar 100 mmhg atau lebih tapi tanpa keluhan walaupun tanpa konsumsi
obat penurun tekanan, apakah saya dpt mendiagnosa pasien ini dengan hipertensi urgensi &
harus saya rawat inapkan untuk diturunkan TD nya Dok? Pada kasus ini jika saya rawat inap di
puskesmas apa masih ada tempat untuk antihipertensi oral ? Karena di puskesmas saya, obat
injeksi hanya ada furosemid, yang lain oral Dok (itupun hanya nifedipin, captopril, amlodipin,
hct & furosemid). Mohon petunjuk Dok

Jawab
1. Bila Proteinuria positif maka itu sudah penyebab dan predictor ke perburukan fungsi ginjal
dan kejadian kardiovaskular. Saran segera rujuk ke SpPADA atau bila ada SpPADA-KGH
2. Resistan hipertensi merupakan petunjuk adanya hipertensi sekunder.

3. Kalau urgensi saja maka berikan antihipertensi oral.

4. Nifedipin hati-hati diberikan karena risiko fluktuatif tekanan darah akibat obat tersebut
menurunkan tekanan darah sangat cepat tetapi bila masa kerja obat habis dan pasien lupa
minum lanjutannya juga akan mengakibatkan tekanan darah cepat naik lagi

-- -- -- --