ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : SYOK KARDIOGENIK DD/ ACUTE HEART
FAILURE
DI RUANG HCU RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
a. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Ny.M
2. Usia : 32 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMU
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Rarahan Rt 04/06 Cimacan
Cipanas
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 24-06-2020
12. Diagnosa Medis : Acute Heart Failure
13. Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2020
14. No RM : 451825

b. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Tn. E
2. Umur : 37 th
3. Hubungan dengan klien : Suami
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Wraswasta
6. Alamat : Rarahan Rt 04/06 Cimacan Cipanas

II. RIWAYAT KESEHATAN

1
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
B. Pengkajian Kesadaran
Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :
1. Alert (A) : Klin dapat berespon terhadap lingkungan sekitar
2. Verbal (V) : Klien berespon terhadap pertanyaan perawat
3. Nyeri (P) : Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri yang dirasakan
4. Unresponsive (U) : Klien tidak berespon terhadap stimulus verbal, nyeri
ketika dicubit.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum maupun benda
asing
2. Breathing
 Respirasi 38x/mnt
 SpO2 : 99 %
 Suara nafas vesikuler, terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
 Irama nafas ireguler
 Tidak terdapat batuk, terdapat retraksi dinding dada. Pernafasan
Cuping hidung Negatif
3. Circulation
 TD : 116/67 mmHg
 Suhu : 36’5
 HR : 112x/ mnt
 Mata : Konjungtiva pucat (anemis)
 CRT : < 3 detik
 Turgor Kulit Elastis (baik), sianosis terlihat pada bibir. Akral hangat
dan tidak ada muntah
4. Disability
 Kesadaran Kompos Mentis

2
  GCS : E4 V5 M6
 Pupil Bulat isokor
5. Exposure
Akral hangat, tidak terdapat jejas/ luka, tidak terdapat tanda-tanda syok
D. Pengkajian Sekunder
1. S (sign and symptom) : Klien masuk ke RS dengan keluhan
sesak nafas, Sesak nafas disertai bengkak di seluruh
tubuh dan perut buncit (acites). Sesak dirasakan sangat
berat meskipun sedang istirahat dan setelah minum obat,
sesak dirasakan makin bertambah jika klien beraktifitas.
Skala sesak 9 – 10 (skala sesak BORG 0 -10). Sesak
dirasakan sepanjang waktu.
2. A (allergies) : Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap
makanan ataupun obat-obatan.
3. M (Medication) : klien sudah bertahun-tahun mengkonsumsi obat-
obat untuk penyakit jantungnya yaitu captopril 3x12,5 mg, concor
1x2,5 mg, spironolacton 1x25 mg, furosemide 1x40 mg dan Lisinopril
1x5mg. pada saat kontrol ke poli jantung( 24/07/20) ada terapi
tambahan simarc 1x2mg
4. P (Pentinant past medical histori) Menurut keterangan klien dan
keluarga klien pernah di operasi penutupan katup pada sembilan tahun
yang lalu ( tahun 2011) di RSCM.. Klien mendapatkan pengobatan
rutin untuk sakit jantungnya. Menurut keterangan klien, klien rutin
control dan selalu rutin minun obat.
5. L (Last oral intake solid liquid) klien mengatakan terakhir makan saat
sarapan pagi sebelum pergi kontrol ke poli jantung ± jam 06.00.
makanan yang terakhir dimakan nasi, sayur asam dan daging ayam
serta sepotong buah pisang.
6. E (Event leading to injuri ilmes)tidak ada peristiwa yang
menyebabkan klien mengalami sesak nafas. klien tinggal di cianjur
dan bekerja sebagai karyawan swasta

3
 E. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

N
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
o
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :  As  Asu
 Asupan upan nutrisi per pan nutrisi per oral
 Frekwensi makan oral  Frek
 Nafsu makan  Fre uensi 3x/ hr
kuensi 3x/ hr  Nafs
 Na u makan sedikit
 Diit fsu makan baik berkurang, karena
 Dii klien mersa
 Makanan t rendah garam perutnya penuh
tambahan:  Bu apabila banyak
 Makanan ah-buahan makan
yang tidak  Tid  Diit
disukai/alergi/pantangan ak ada alergi jantung dan
makanan tetapi rendah garam
pantrangan (bubur) 1000kkal
hindari makanan  Mak
 Kebiasaan berlemak anan tambahan
makan  Kli Buah-buahan dan
en biasa makan snack pudding/kue
teratur sesuai  Tida
waktu makan k ada alergi dan
 Perubahan
 Tid untuk makanan
berat badan 3 bulan terakhir:

4
 ak ada perubahan pantrangan
BB yang makanan berlemak
signifikan  Klie
n makan pada saat
ingin saja kadang
sudah lewat waktu
makan.
 Tida
k ada perubahan
BB yang
signifikan

 Asu
pan cairan per oral
b. Pola Cairan :  Air
 Asupan cairan putih, dan susu
peptiso 2x200kkal
 Jenis  As  Klie
upan cairan per n dibatasi dalam
oral asupan cairan
 Frekwensi  Air  600
 Volume total putih, Teh dan cc/ hr
Kopi

 ±
7-8 gls per hari
 15
00-2000cc/ hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

5
sakit) :
a. BAK
 Frekwen  3-4x/hari  Terpasang dower
si  Pagi siang malam catheter
 Waktu  Banyak (tidak di  Urin bag selalu
: dihitung dalam terisi dengan urin
 Jumlah jumlah cc)  Banyak ± 700cc
 Kuning jernih (DS)
 Warna
 Khas urin  Kuning jernih

 Bau  Tidak ada  Khas urin

keluhan  Klien merasa tidak
 Keluhan nyaman dengan
 Tidak di hitung
yang berhubungan dengan terpasangnya DC
BAK
 1100 cc (DP-DS)
 Out put
perhari…cc/hari
 Klien BAB setelah
3 hari masuk
rumah sakit. Saat
 1-2x;hr ini klien BAB
 Pagi/ malam rutin 1x sehari
 Kuning  Pagi/ malam hari
 Khas feces  Kuning
 Lembek  Khas feces
b. BAB  Tidak ada  Lembek
 Frekw keluhan  Keluhan pada saat
ensi x/hari  Tidak pernh pengkajian tidak
 Wakt menggunkan ditemukan
u pencahar  Tidak diberikan
 Warn obat pencahar
a

6
  Bau  BB : klien tidak di
timbang
 Konsi  IWL / 24 jam
stensi Intake 1200 cc
Tidak di hitung Output 2950 +
 Keluh IWL 500 = 3450
an Balance - 2250
 Pengg
unaan laxatif/pencahar

c. IWL ( Insensible Water Lose )

= (15xBB)/24 jam

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. M
 2x/ sehari  1x/ hari dibantu
andi
oleh perawat
 Fre
dilakukan di
kwensi
tempat tidur
 2-3x/ hr  Oral hygine

b. O  Pagi. Malam 1x/hari dibantu

ral hygiene perawat dan

7
  Frekw  Seminggu 3x dilakukan pagi
ensi hari
 Wakt  Klien terakhir di
u : keramas sore hari
c. C sebelum masuk
uci Rambut rumah sakit.
 Frekw
ensi

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

dan saat sakit) :
 Klien biasanya  Klien tirah baring
 Lama
tidur malam ± 5-6 jadi frekuensi
tidur
jam tidur siang
 Wakt
 Tidur siang maupun malam
u
biasanya 1-2 jam lebih sering.
dan hanya pada Apabila klien
 Kebia
hari libur keja merasa sesaknya
saan sebelum tidur/pengantar
saja berkurang dan
tidur :
 Sebelum tidur nyaman klien
- Penggunaa
klien biasanya mengatakan tidur
n obat tidur
mendengarkan nyenyak
- Kegiatan
lain, Jelaskan music  Kebiasaan

 Kesul  Klien tidak sebelum tidur

itan dalam hal tidur : mengalami berdoa kepada

- Menjelang kesulitan dalam Allah meminta

tidur hal tidur kesembuhan

- Sering/mud dengan berdzikir

ah terbangun  Terkadang mudah

- Merasa terbangun apabila

tidak puas setelah bangun ada suara gaduh

tidur (jelaskan alasannya) dalam ruangan

8
 atau apabila sesak
bertambah berat
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
 Klien seorang ibu  Saat ini klien
 Kegia
rumah tangga tirah baring di
tan dalam pekerjaan
 Tidak ada tempat tidur
 Wakt
keterbatasan  Waktu luang
u bekerja
waktu dalam pada saat ini
 Kegia
mengerjakan klien hanya
tan waktu luang:
pekerjaan rumah berdoa dan
 Keluh
 Kegiatan luang berdzikir
an dalam beraktivitas
berkebun di memoho
 Olah
pekarangan kesembuhannya
raga
rumah  Tidak bisa
 Jenis
 Apabila aktivitas berolah raga

 Frek berlebih klien  Pemenuhan ADL

wensi merasa cepat dibantu oleh

 Keter lelah. perawat

batasan dalam hal :  Olah raga jalan

Mandi kaki di
Menggunakan pakaian pekarangan
Berhias rumah. Sesuai
anjuran dokter
 Frekuensi olah
raga tidak tentu
 Tidak ada
keterbatasan
melakukan
aktivitas se hari-
hari.

9
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
 Klien tidak Klien tidak merokok,
a. M
merokok tidak mengkonsumsi
erokok
minuman keras dan
tidak ketergantungan
- Frekwensi
terhadap obat-obatan.
- Jumlah
- Lama pemakaian  Klien tidak

b. M mengkonsumsi

inuman keras minuman keras

- Frekwensi  Tidak ada

- Jumlah ketergantungan

- Lama pemakaian obat

c. K psikotropika,

etergantungan obat kecuali obat

Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama untuk jantung

pemakaian, Frekwensi dan nyayang sesuai

Alasan dengan advis

dokter

F. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Tekanan Darah : 116/67 mmHg
- Nadi : 110x/Menit
- HR : 112x/mnt
- Pernafasan : 38 x/Menit
- Suhu : 36’5oC
- TB/BB :-
2. Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem Kardiovaskular

10
 Suara jantung terdengar murmur (-), irama jantung
regular tachikardi (HR 112 x/mnt), suara jantung
tambahan (-),palpitasi jantung (+)., ictus cordis tidak terlihat,
pada saat perkusi terdengar pekak, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan. Peningkatan JVP ± 6cm TD : 116/67 mmHg dan CRT <3
detik
b. Sistem Pernafasan
Nafas spontan cepat dan dangkal dibantu O2 nasal 6-7 LPM ,
retraksi dada (+), cuping hidung (-), suara nafas ronchi (+) , bunyi
paru gallop (+), irama nafas iregular, batuk (-). Hidung dapat
membedakan aroma / sensasi yang diberikan.Terpasang elektroda.
c. Sistem Pencernaan
Mulut bersih, gigi rapih, tidak terdapat caries gigi, stomatitis (-),
bibir lembab, lidah tidak kotor, fungsi menelan baik, indra pengecap
baik dapat membedakan sensai rasa yang diberikan.Nafsu makan
menurun, tidak ada mual dan muntah, klien makan di bantu oleh
perawat. Diit lunak tambahan nutrisi cair susu. nyeri tekan pada
kuadran kanan atas abnomen tidak ditemukan. acites (+), bising usus
normal (12x/mnt), hernia umbilikaslis (-)., striae (+)., tidak terdapat
luka di perut. Tidak terdapat penbesaran hati dan lien, Hematokezia
(-), melena (-).
d. Sistem Persyarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS 15, tidak mempunyai riwayat
kejang. Sianosis perifer tidak ditemukan. Pengkajian obyektif klien:
wajah meringis,meregang, dan menggeliat sensasi panas (+), sensasi
dingin (+) dan tidak ada kelumpuhan pada anggota gerak tubuh.
e. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan terbatas, terutama pada ekstremitas bawah. Terdapat
oedema pada ekstremitas bawah. Terpasang infus pada lengan sebelah
kiri dan pada lengan sebelah kiri terpasang manset tensi monitor.
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5

11
 Kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 (karena oedema)
f. Sistem Perkemihan
Terpasang Dower Cathteter, kandung kemih kosong, tidak terdapat
nyeri tekan. Urin keluar terlihat pada urin bag.
g. Sistem Imun dan Hematologi
Pada saat pengkajian tidak ditemukan kelainan dibagian tersebut
h. Sistem Endokrin
Pada saat pengkajian tidak ditemukan kelainan pada sistem endokrin
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, suhu akral teraba hangat

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik
Belum dilakukan foto thorax
Gambaran EKG terlihat di monitor : iskemi/ infark

2. Pmeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 23/00/20 24/07/20 26/07/20 28/07/20 30/07/20 02/07/20 04/07/20 Nilai

Normal
Hb 6.8 - 9,1 9,4 - - - 13,5 g/dL
Leukosit 5.600 - 9.700 10.500 - - - 4.800-
10.800
Hematocrit 24,3 - 30,1 32,4 - - - 37-47 %
Trombosit 329.000 - 191.000 188.000 - - - 150.000-
450.000
GDS 100 - - - - - - < 180
Troponin T - - - - - - - < 50 ng/L
Natrium 135,1 - - - - 131,5 - 135-
148mEq/L

12
 Kalium 4,23 - - - - 3,21 - 3,50-5,30
mEq/L
Calsium ion 1,14 - - -- - 1,13 - 1,15-1,29
mmol/L
Ureum 60,0 - - - - - - 10-50
mg&
Kreatinin 1,0 - - - -- - 0,5-1,1 mg
%
Feces
Mikrokopis
 Leukosit 0-1 Negative
 Eritrosit 0-1 - - - - - - Negative

 Warna Hitam Cokelat

 Konsistensi Lembek
Albumin 2,63 - - - - 1,70 - 3,4-5,0
gr/dL
PT >70 - - - - - 23,8 11,2-15,2
INR 2,10 detik
Darah Samar - - - - Positif - Negatif
Feritin <10 10-150
ng/mL

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
 Infus NaCl 0,9 % 500cc/24 jam
 Albumin Inf 1x100mg (i.v)
 Spironolactone 1x25mg (p.o)
 Ramipril 1x5mg (p.o) (Tunda)
 Sucralfate 3x10ml (p.o)
 Fe 3x2 tab (p.o)
 Digoxine 1x0,25mg (p.o)

13
  Furosemide 3x60mg (i.v)
 N. Acetyl Systein 3x200 mg (p.o)
 Amiodaron 0,5 via Syiringe Pump per tgl 05/07/20 (18 jam)
 Simarc 1x1mg (tgl 04/07/20) Stop
2. Penatalaksanaan Keperawatan
 Pemantauan Respirasi
- Observasi TTV dan Keadaan Umum
- Mengatur posisi tidur semi fowlwe s.d fowler
 Terapi Oksigen
- Pemberian O2 sesuai kebutuhan/ advis dokter
 Perawatan Jantung
 Pemantauan sirkulasi
 Manajemen hipervolemia
 Pemantauan cairan
- Balance cairan
- Monitor intake dan Output
 Manajemen nutrisi
Pembatasaan diit sesuai advis dokter spesialis Gizi/ nutrisionis
 Manjemen energy
Membantu sebagian ADL seperti memandikan, memberi makan,
oral hygine dan membatasi aktivitas.

III. ANALISA DATA

N Masalah
Data Etiologi
O Keperawatan
1. DS Kelainan Penurunan
 Klien mengatakan badan Miokardium Curah jantung
terasa lemah dan lelah
 Klien mengatakan
Kontraktilitas
terkadang jantung berdebar
jantung
Dan nafas terasa sesak.

14
 menurun

DO
 Perubahan irama jantung Penurunan
Takikardia Curah jantung
 Oedema
 Distensi Vena Jugularis
 TD meningkat/menurun
 Bibir terlihat pucat/sianosis

2. DS Beban sistolik Pola Nafas

 Klien mengeluh sesak nafas berlebihan Tidak Efektif
mudah lelah
 klien mengatakannapabila
Preload
tidur terlentang mersa tidak
meningkat
nyaman dan sesak
bertambah

Beban jantung
meningkat
DO
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal Gagal jantung
hiperventilasi
 Tekanan inspirasi menurun
Gagal pompa
 RR 28x/mnt
ventrikel kanan

Tekanan
diastole naik

15
 Bendungan
atrium kanan

Bendungan vena
sistemik

Mendesak
diafragma

Sesak nafas

Pola nafas
tidak efektif

3. DS : Gagal Jantung Kelebihan

 Klien mengeluh sulit Volume Cairan
bernafas apabila tidur (menurut SDKI
Gagal pompa
terlentang Hipervolemia)
ventrikel kiri
 Klien mengeluh sesak nafas

DO Forward Failure
 Oedema pada ekstremitas
bawah (pitting edema
derajat 2) Renal flow
 JVP meningkat ± 6cm

16
  Distensi vena jugularis
 Hb menurun
RAA meningkat
- 6,8 gr/dL (23/06/20)
- 9,1 gr/dL (26/07/20)
- 9,4 gr/dL (28/07/20) Aldosterone
meningkat

ADH meningkat

Retensi Na dan
H2O

Kelebihan
Volume cairan
(Hipervolemia)

4. DS Beban sistolik Intoleransi

 Klien Mengeluh lelah berlebihan Aktivitas

apabila banyak aktivitas

Sesak bertambah Preload
saat/setelah aktivitas meningkat
 Klien mengatakan merasa
tidak nyaman setelah
Beban jantung
beraktivitas
meningkat
 Merasa lemah

DO Gagal jantung

17
  Gambaran EKG
menunjukan iskemia
Gagal pompa
 Klien terlihat sesak ventrikel kiri
 Klien tampak lemah

Forward failure

Suplai darah ke
jaringan menurun

Metabolism
anaerob

Asidosis
metabolic

Peningkatan asam
laktat dan ATP
menurun

Fatique

Intoleransi
aktivitas

5. DS Beban sistolik Defisit

 Klien mengatakan tidak berlebihan Perawatan Diri
mampu melakukan

18
 perawatan diri karena
keterbatasan dan sesak
Preload
bertambah apabila banyak
meningkat
gerak

DO
Beban jantung
 Tidak mampu mandi sendiri
meningkat
ke kamar mandi
 Klien mandi di tempat tidur
dibantu oleh perawat Gagal jantung
 Klien mengenakan pakaian
dibantu perawat karena
Gagal pompa
terpasang manset monitor
ventrikel kanan
dan infus pada lengannya
 Klien belum bisa ke kamar
mandi karena lemah dan
Tekanan
kedua kaki bengkak.
diastole naik

Bendungan
atrium kanan

Bendungan vena
sistemik

Hepatomegaly

Mendesak
diafragma

19
 Sesak nafas

Defisit
perawatan Diri

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

a. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi.
b. Penurunan Curah jantung b.d Penurunan curah jantung b.d
(kontraktilitas jantung menurun) ketidakakuatan jantung dalam memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glumerulus / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan
air
d. Intoleransi aktivitas b.d sesak nafas: kelelahan akibat
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.
e. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik akibat sesak nafas

20
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M Ruang : HCU
Dx. Medis : Acute Heart Failure No. MR : 451825
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1. Pola nafas tidak Tupan Observasi 1. Memudahkan langkah
efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya selanjutnya untuk
hiperventilasi keperawatan selama 3 x 24 nafas mengambil tindakan dan
jam diharapkan pola 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, memonitor kondisi umum
nafas kembali efektif hiperventilasi) klien.
3. Auskultasi bunyi nafas 2. Melihat kondisi umum
Tupen : 4. Monitpr saturasi O2 klien
Setelah dilakukan tindakan 5. Monitor hasil Thorax 3. Mengetahui adanya bunyi
keperawatan selama 1 x 24 Terapeutik suara nafas tambahan
jam diharapkan 6. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi 4. Memudahkan perhitungan
hiperventilasi teratasi pasien. kebutuhan oksigen klien
dengan kriteria hasil 7. Dokumentasikan hasil pemantauan 5. Memudahkan untuk
 Tidak ada penggunaan 8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien mengambil tindakan medis

21

otot bantu pernafasan
 Pola nafas normal
 Pernapasan cuping
hidung tidak ada
 Dispneu berkurang
2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung b.d keperawatan diharapkan
kontraktilitas jantung kontraktilitas jantung
menurun. kembali meningkat dengan
kriteria hasil:
selanjutnya.
6. Memberikan jeda untuk
mengambil tindakan
keperawatan selanjutnya
Edukasi 7. Memudahkan perawat
9. Jelaskan tujun dan prosedur pemantauan. untuk memonitor tindakan
10. Informasikan hasil pemantauan, bila perlu. selanjutnya yang akan di
berikan.
8. Memenuhi kebutuhan O2
mengurangi rasa sesak dan
memberikan rasa nyaman.
Observasi 1. Memudahkan untuk
1. Monitor EKG untuk perubahan ST dan T pemberian tindakan
2. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) selanjutnya.
3. Monitor saturasi oksigen 2. Memudahkan untuk
Terapeutik pemberian tindakan
22
 Klien tampak tenang 4. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam selanjutnya.
 Dispneu berkurang 5. Pasang akses intravena 3. Memudahkan untuk
atau hilang 6. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk memonitor keperluan
 Batuk berkurang/ beristirahat penggunaan oksigen bagi
hilang 7. Berikan dukungan spiritual klien.

 Irama jantung dalam Edukasi 4. Meminimaliris rasa lelah ,

btas normal dan 8. Anjurkan segera melaporkan apabila nyeri dada kelelahan bisa

palpitasi tidak terjadi 9. Anjurkan menghindari maneuver valsava (mis: memperberat kerja jantung

 Hasil EKG normal mengejan saat BAB 5. Untuk akses pemberian

tidak menunjukan atau batuk). terapi dan pemenuhan

kelainan cairan.

 Edema tidak terjadi 6. Lingkungan yang nyaman

Kolaborasi membuat klien lebih rileks.
 TD dalam batas normal
10. Kolaborasi untuk pemberian antiplatelet, jika 7. Dengan memyarankan
 CRT < 3 detik
perlu berdoa klien akan lebih
11. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu tenang.
12. kolaborasi pemberian obat untuk mencegah 8. Agar segera dapat
maneuver valsava (mis : pelunak tinja, dilakukan tindakan

23
 antiemetic)
13. Kolaborasi pemeriksaan X-Ray
secepatnya.
9. Mengedan berlebihan bisa
menimbulkan kelelahan
10. Untuk mencegah
menggumpalan darah
11. Untuk mengurangi rasa
nyeri dada dank lien bisa
beristirahat
12. Mengurasi klien untuk
mengeluarkan tenaga
ekstra untuk mengedan.
13. Memudahkan untuk
mengambil tindakan medis
selanjutnya.

3. Kelebihan volume Tupan Observasi 1. Mengetahui kondisi umum

cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien
dengan menurunnya keperawatan selama 3x24 2. Monitor BB 2. Untuk mengetahui setiap

24
laju filtrasi diharapkan kelebihan 3. Monitor waktu pengisian kapiler kg kenaikan dari BB dan
glumerulus volume cairan berkurang 4. Monitor kadar albumin dan protein urin dapt menetukan intervensi
/meningkatnya Tupen 5. Monitor intake dan output cairan selanjutnya.
produksi ADH dan Setelah dilakukan 6. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia. 3. Normal nya CRT <3 detik
retensi natrium dan tindakan keperawatan Terapeutik 4. Untuk mengetahui terapi
air 1x24 jam diharapkan 7. Dokumentasikan hasil pemantauan selanjutnya yang sesuai
hypovolemia tidak terjadi dengan hasil pemeriksaan
dengan kriteria hasil : Edukasi tersebut.
 Dispnea dan orthopnea 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 5. Memudahkan untuk
tidak ada 9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. pembatasan cairan
 Edema pada 6. Memudahkan untuk
ekstremitas berkurang pengambilan intervensi
 Tidak ada peningkatan selanjutnya
JVP 7. Sebagai alat komunikasi

 Reflex hepatojugular sesame tenaga kesehatan

negatif dalam memberikan asuhan

 Tidak terdengar suara keperawatan.

8. Mengurangi rasa cemas

25
 pasien, dan mengetahui

nafas tambahan catatan sebelumnya

9. Mengurangi rasa cemas
pasien.

4. Intoleransi aktivitas Tupan Observasi 1. Mengetahui sampai sejauh

b.d sesak nafas: Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi defisit tingkat aktivitas mana klien memrlukan
kelelahan akibat keperawatan 3x24 jam 2. Monitor respon emosional, fisik dan spiritual bantuan
ketidakseimbangan diharapkan aktivitas terhadap aktivitas 2. Apabila klien tidak bisa
antara suplai oksigen kembali optimal Terapeutik mengontrol emosi akan
dengan kebutuhan Tupen 3. Kordinasikan pemilihan aktivitas sesuai kondisi menambah rasa lelah
tubuh. Setelah dilakukan tindakan 4. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis, ambulasi, 3. Memudahkan untuk
keperawatan 1x24 jam mobilisasi, dan perawatan diri) pemilihan bantuan
diharapkan kelemahan 5. Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas klien 4. Membantu klien
dapat berkurang dengan Edukasi mengurangi rasa lelah
kriteria hasil : 6. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang di pilih berlebih
 Saturasi oksigen dalam 5. Membantu klien
batas normal (95-100 mengurangi rasa lelah

26
 %)
 Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat berlebih
 Kekuatan anggota 6. Membantu klien
tubuh meningkat mengurangi rasa lelah
 Dyspnea saat aktivitas berlebih dan mengurangi
menurun aktivitas yang tidak
 Dyspnea setelah bermanfaat yang bisa
aktivitas menurun menambah sesak klien.
 Frekuensi nafas normal
(18-20x/mnt)

5. Defisit perawatan Tupan Observasi 1. Untuk memudah tindakan

diri b.d kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri keperawatan selanjutnya
fisik akibat sesak keperawatan 3x24 jam sesuai usia 2. Memudahkan intervensi
nafas diharapkan kelemahan 2. Monitor tingkat kemandirian selanjutnya
fisik akibat sesak nafas 3. Identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan 3. Memudahkan klien untuk

27
teratasi 4. Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia. memenuhi keperluan
perawatan diri.
4. Memudahkan perawat
Tupen Terapeutik untuk memfasilitasi proses
Setelah dilakukan tindakan 5. Siapkan keperluan pribadi (mis : sikat gigi, eliminasi
keperawatan diharapkan sabun mandi) 5. Memudahkan klien dalam
defisit perawatan diri 6. Damping dalam perawatan diri sampai mandiri. memenuhi kebutuhan
dapat meningkat dengan 7. Sediakan pakaian yang mudah dijangkau. 6. Klien merasa termotivasi
kriteria hasil : 8. Sediakan pakaian pribadi sesuai kebutuhan. apabila didampingi.
 Minat melakukan 9. Dukung penggunaan toilet/ pispot/urinal 7. Mengurangi Resiko jatuh
perawatan diri cukup Edukasi klien
meningkat 10. Anjurkan perawatan diri secara konsisten sesuai 8. Memandirikan klien dan
 Klien dapat beraktiitas kemampuannya mengurangi gerakan
sesai kemampuannya 11. Anjurkan ke kamar mandi , hanya jika perlu. berlebih klien
 Kemampuan 9. Memudahkan klien dalam
mengenakan pakaian memenuhi kebutuhan
meningat eliminasi.
10. Memudahkan untuk

28
 Kemampuan mandi tindakan keperawatan
cukup meningkat selanjutnya.
11. Memberikan kesempatan
agar klien dapat
beraktivitas sesuai
kemampuan.

29
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.M Ruang : HCU
Dx. Medis : Acute Heart Failure No. MR : 451825
No Implementasi
No Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
DX ( Respon dan atau Hasil )
1. 1 01/07/2020 1. Meng Tanggal : 01/07/2020
08.00 observasi TTV dan mengkaji keadaan Umum pasien Jam : 14.00
Hasil : S:
 TD : 116/67 mmHg Klien mengatakan nafas masih
 Nadi : 110x/Menit terasa sesak terutama apabila banyak

 HR : 112x/mnt bergerak

 Pernafasan : 28 x/Menit O:

 Suhu : 36’5oC  Fase ekspirasi memanjang

 K/u Lemah  Pola nafas abnormal

2. Mem hiperventilasi

onitor frekuensi, dan kedalaman dan upaya nafas  RR 38x/mnt

Respon : klien sesak RR 28x/mnt, fase ekspirasi  TD 137/98 mmHg

memanjang.  S : 36;6

30
 2. Memonitor pola nafas dan auskultasi bunyi  N : 112x/mnt
nafas A : Pola nafas tidak efektif
Hasil : P : Intervensi di lanjutkan
09.00  Hiperventilasi dan bunyi nafas vesikuler
 Saturasi O2 99%
3. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
klien/ advis dokter
Respon : O2 diberikan dengan nasal kanul 6 LPM
4. Mengatur Posisi tidur senyaman mungkin
Hasil : klien posisi tidur semi fowler s.d Fowler
09.00 5. Memberikan terapi sesuai advis dokter
Terapi :
 N. Acetyl Systein 200mg (p.o)
 Sucralfate 10 ml (p.o)
 Fe 2 tab (p.o)
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman
13.30
Hasil :

31
  Batasi pengunjung
 Ciptakan sirkulasi udara yang nyaman ( pending
ruangan diatur sesuai kebutuhan)

2. 2 01/07/2020 1. Memonitor tanda primer penurunan curah jantung Tanggal 01/07-2020

08.00 dengan mengobservasi TTV dan Keadaan umum klien Jam 14.00
Hasil : S
 TD masih naik turun  Klien mengatakan badan terasa
 Klien terlihat lemah lemah, lelah dan sesak nafas serta
 Sesak nafas terkadang jantung berdebar
13.30 2. Mencatat intake output O
3. Memberikan terapi sesuai advis dokter  Takikardia (112x/mnt)
(17.00)  Spironolacton 25 mg (p.o)  Oedema pada kedua kaki
(21.00)  Distensi Vena Jugularis
 Digoxin 0,25 mg (p.o)
4. Memonitor Rekam EKG (monitor terpasang)  TD meningkat/menurun
 Bibir sianosis
A: Masalah belum teratasi

32
 P : Pertahankan intervensi
3. 3 01/07/2020 1. Memonitor waktu pengisian kapiler Tanggal 01/07-2020
08.00 Hasil : CRT < 3 detik Jam 14.00
2. Kolaborasi dengan dokter untuk hasil pemeriksaan S:
albumin  Klien mengatakan masih nafas
Hasil : 2, 63 gr/dL (pertama masuk RS) masih tersa sesak
1,70 gr/dL (04/07/20)  Klien mengatakan kaki masih
(13.30) 3. Memonitor intake dan output cairan bengkak dan terasa sedikit berat
Hasil : melakukan balance cairan selama shift pagi O:
Intake 300cc Output 1100cc balance -900  Edema pada ektremitas bawah
10.00 4. Merencanakan untuk menimbang BB secara berkala  Piting oedema positif
(bila memungkinkan)  Peningkatan JVP ± 6cm
Respon : klien sudah bisa menimbang BB (berdiri di A : Kelebihan Volume cairan
timbangan) P : Pertahankan intervensi
11.00 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk program diet klien
Diit : Bubur rendah garam dan ektra protein (putih
telor) 1000kkal

33
 6. Memberikan terapi sesuai advis dokter
12.00 Inf NaCl 0,9 500cc/ 24 jam
(09.00) Furosemide 40mg (i.v)
Albumin inf 100mg
4. 4 01/07/2020 1. Mengobservasi defisit tingkat aktivitas Tanggal 01/07-2020
08.00 Hasil Jam 14.00
Klien ADL masih dibantu oleh perawat seperti mandi, S
beribadah di tempat tidur dan sesekali membantu  Klien mengatakan badan masih
klien makan. terasa lemas, terutama setelah
2. Memonitor respon emosional, fisik dan ada aktivitas
12.00 spiritual terhadap aktivitas O:
Respon : klien merasa tidak berdaya hanya bisa tirah  Klien terlihat lemah
baring, klien ingin segera sembuh, klien tidak putus  Nafas masih sesak
asa dan selalu beribadah walaupun di tempat tidur  Klien tirah baring
3. Mengkordinasikan pemilihan aktivitas  ADL masig dibantu oleh Perawat
13.00 sesuai kondisi dengan memfasilitasi aktivitas fisik
A : Intoleransi Aktivitas
rutin seperti mulai ambulasi dini, makan secra mandiri
P : Pertahankan Intervensi
Respon : klien bisa berdiri di samping tempat tidur

34
 tetapi dengan bantuan dan sudah bisa makan atau
minum sendiri sesekali untuk makan masih dibantu
perawat.

5. 5 01/07/2020 1. Mengid Tanggal 01/07-2020

08.00 entifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai Jam 14.00
kemampuan klien
12.00 Respon : klien berpakaian masih harus dibantu perawat S:
2. Memon  Klien mengatakan tidak mampu

itor tingkat kemandirian melakukan perawatan diri karena

3. Hasil : keterbatasan dan sesak bertambah

klien sudah bisa makan sendiri apabila banyak gerak

4. Mengid O:

entifikasi jenis bantuan yang di butuhkan  Klien masih tirah baring

 Hasil : menyediakan hal-hal kecil berbagai keperluan  Klien belum bisa berpakaian
klien sndiri dan belum bisa pergi ke
Seperti gelas minum dan makan kamar mandi untuk personal

 Respon : klien bisa makan sendiri hygine.

35
 Klien masih membutuhkan bantuan untuk memakai
pakaian dan mandi di tempat tidur
5. Memb
antu menyiapkan keperluan pribadi seperti sikat
gigi dan sabun mandi dan terus mendampingi dalam A : Defisit perwatan diri
13.30
perawatan diri sampai mandiri. P : Pertahankan intervensi
6. Memb
antu penggunaan toilet/ pispot/urinal untuk
kebutuhan eliminasi
Hasil : terpasang Dower catether dan BAB klien
masih blm bisa menggunakan pispot (pakai diapers)
7. Selalu
motivasi untuk perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuannya

36
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.M Ruang : HCU
Dx. Medis : Acute Heart Failure No. MR : 451825
No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep

37
1. 03/07/2020 1 S:
08.00 Klien mengatakan sesak berkurang dari hari sebelumnya
s.d O:
14.00 1. Fase ekspirasi memanjang berkurang
2. Kliem masih terlihat sesak
3. TTV jam 08.00
 RR 32 x/mnt
 TD 128/84 mmHg
 S : 36’5
 N : 110x/mnt
A : Pola nafas tidak efektif

P/I :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji keadaan Umum pasien
2. Memonitor frekuensi, dan kedalaman dan upaya nafas
3. Memonitor pola nafas dan auskultasi bunyi nafas
4. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan klien/ advis dokter

38
 5. Mengatur Posisi tidur senyaman mungkin semi fowler s.d Fowler
6. Memberikan terapi sesuai advis dokter
Terapi :
09.00  N. Acetyl Systein 200mg (p.o)
 Sucralfate 10 ml (p.o)
 Fe 2 tab (p.o)
7. Menciptakan lingkungan yang nyaman
E:
1. Klien masih terlihat sesak
2. Terpasang Oksigen Nasal Kanul 5 LPM
3. TTV jam 12.00
 RR 30 x/mnt
 TD 117/77mmHg
 S : 36’5
 N : 106 x/mnt
R:
 Masalah belum teratasi

39
  Pertahankan Intervensi

2. 03/07/2020 2 S:
08.00 Klien mengatakan badan terasa lemah dan lelah
s.d Klien mengeluh masih sesak nafas serta terkadang jantung berdebar
14.00 O
 Takikardia (110x/mnt)
 Oedema pada kedua kaki
 Distensi Vena Jugularis
 TD meningkat/menurun
 Bibir sianosis

A: Masalah belum teratasi

P /I :
1. Memonitor tanda primer penurunan curah jantung dengan mengobservasi TTV dan
Keadaan umum klien
2. Mencatat intake output
3. Memberikan terapi sesuai advis dokter

40
  Spironolacton 25 mg (p.o)
 Digoxin 0,25 mg (p.o)
5. Memonitor Rekam EKG (monitor terpasang)

3. 03/07/2020 3 S:
08.00  Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang dan tersa bertambah sesak apabila
s.d banyak bergerak
14.00  Klien mengatakan kaki masih bengkak, terasa sedikit berat
O:
 Edema pada ektremitas bawah berkurang
 Piting oedema positif
 Peningkatan JVP ± 6cm
A : Kelebihan Volume Cairan
P/I :
1. Memonitor waktu pengisian kapiler
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Merencanakan untuk menimbang BB secara berkala (bila memungkinkan)

41
 4. Memberikan terapi sesuai advis dokter
Inf NaCl 0,9 500cc/ 24 jam
Furosemide 60mg (i.v)
Albumin Inf 100 mg (i.v)
E:
1. Klien masih terlihat sesak
2. RR 30 x/mnt
3. Odema pada ekstremitas bawah
4. Pitting oedema positif
R:
 Masalah Belum teratasi
 Intervensi Pertahankan

4. 03/07/2020 4 S:
08.00 Klien mengatakan badan masih terasa lemas, terutama setelah ada aktivitas
s.d O:
14.00 1. Klien terlihat lemah
2. Nafas terlihat masih sesak

42
3. Klien tirah baring
4. ADL masih dibantu oleh Perawat
A : Intoleransi Aktivitas
P/I :
1. Mengobservasi defisit tingkat
aktivitas
2. Memonitor respon emosional,
fisik dan spiritual terhadap aktivitas
3. Mengkordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai kondisi dengan memfasilitasi aktivitas fisik rutin seperti mulai
ambulasi dini, makan secra mandiri
E:
1. ADL klien masih dibantu perawat terutama saat mandi dan berpakaian di tempat tidur
2. Klien beribadah di tempat tidur dengan tayamum
3. Klien sudah bisa berdiri di samping tempat tidur untuk menimbang BB (dibantu
perawat)
4. Klien sudah dapat makan dan minum sendiri
R : Masalah belum teratasi dan pertahankan intervensi

43
03/07/2020 5 S:
08.00 Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri karena keterbatasan dan sesak

s.d bertambah apabila banyak gerak

14.00 O:
1. Klien masih tirah baring
2. Klien belum bisa berpakaian sndiri dan belum bisa pergi ke kamar mandi untuk
personal hygine.
A: Defisit Perawatan Diri
P/I :
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan klien
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
4. Membantu menyiapkan keperluan pribadi seperti
sikat gigi dan sabun mandi dan terus mendampingi dalam perawatan diri sampai
mandiri.
5. Membantu penggunaan toilet/ pispot/urinal untuk

44
 kebutuhan eliminasi
6. Selalu motivasi untuk perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuannya

E:
1. klien belum melakukan
perawatan diri sepenuhnya karena keterbatasan fisik lemah
2. Klien belum bisa melakukan
perawatan diri sendiri masih dibantu perawat sepwrti mandi, oral hygine
3. Klien masih membutuhkan
bantuan perawat dalam eliminasi BAB, klien sudah mau menggunakan pispot.
R : Masalah belum teratasi
Pertahankan Intervensi

45
46
47
48