FORMAT ASUHAN KEPERTAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Identitas Pasien :
Nama Pasien : Nn. S No. RM : 12-51-84
Tgl Masuk : 09 April 2018 Alamat : Kauman, Yogyakarta

a. Analisis Data
Tanggal Data Masalah Etiologi
07/5-2018 DO : Risiko ketidakstabilan -
1. GDS Jam 06.00 = 301 mg/dl kadar glukosa darah
2. BB = 92 kg, TB == 146 cm
BMI = 43 (obesitas)
DS :
1. Pasien menderita DM sejak 3 tahun
yang lalu
2. Sudah lebih dari 1 bulan pasien
tidak pernah suntik insulin
3. Pasien mengatakan kesulitan
mengontrol makannya
07/5-2018 DO : Gangguan pola tidur Halangan
1. Wajah pasien tampak lesu lingkungan
2. Pasien sesekali menguap saat diajak
bicara
DS :
1. Pasien mengatakan kesulitan untuk
tidur
2. Pasien mencoba untuk tidur tapi
 sering terbangun dan sulit untuk
tertidur kembali
3. Pasien merasa kurang waktu
tidurnya
4. Pasien bisa tidur pada siang hari

07/5-2018 DO : Resiko infeksi

1. TD : 155/88 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 19x/menit
2. Angka Leukosit : 16,9 mm3
3. Terdapat ulkus di punggung kanan
4. Luas luka berukuran sekitar 4 cm x
5 cm
5. Luka mengeluarkan cairan pus
DS :
1. Pasien mengatakn gatal dibagian
lukanya
2. Pasien menngatakann pernah
mengalami luka yang sama ditahun
2017

b. Prioritas Diagnosa
1. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
2. Resiko infeksi
3. Ganggguan pola tiidur b/d halangan llingkungan
c. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional
Dx Keperawatan NOC NIC
1 Risiko Kadar Glukosa Darah Hyperglikemia management 1. Untuk mengetahui kadar
ketdakstabikan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau kadar glukosa darah, gloukosa darah
kadar glukosa darah keperawatan kpd Ny. S 2. Pantau tanda-tanda dan 2. Untuk mengetahui apakah
selama masa perawatan, gejala hiperglikemia :
terjadi hiperglikemia atau
masalah risiko poliuria, polidipsia,
ketidakstabilan kadar polifagia, lemah, kelesuan, hipoglokemia
glukosa darah dapat malaise, dan sakit kepala 3. Untuk mengetahui keadaan
teratasi dengan kriteria 3. Pantau tekanan darah pasien
hasil : 4. Mengelola insulin, seperti 4. Untuk menstabilkan gula
1. Kadar gula darah dalam yang ditentukan darah
rentang 100 – 140 5. Dorong asupan cairan oral 5. Agar tidak terjadi dehidrasi
mg/dl 6. Berikan cairan IV sesuai
6. Untuk menstabilkan
2. Pasien dapat kebutuhan
mengontrol kadar gula 7. Konsultasikan dengan dokter keadaan pasien
darah jika tanda dan gejala 7. Untuk mencegah terjadinya
3. Tidak ada peningkatan hiperglikemia menetap atau hiperglikemia
kadar gula darah memburuk 8. Untuk mengetahui apa yang
8. Identifikasi kemungkinan menyebabkan pasien
penyebab hiperglikemia hiperglikemia
9. Fasilitasi kepatuhan terhadap
9. Untuk menurunkan atau
diet dan latihan
menstabilkan kadar gula
darah. Menurut penelitian
(Harmayetty) buah apel
dapat menurunkan kadar
gula darah pasien diabetes
melitus. Karena buah apel
memiliki indeks glikemik
yang rendah.
2 Resiko infeksi Kontrol risiko : proses
infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
perawatan masalah
keperawatan dengan risiko
infeksi dapat teratasi
dengan KH :
1. Dapat mengidentifikasi
tanda dan gejala infeksi
(rubor, color, tumor,
dolor)
2. Dapat mengontrol
perilaku dan
lingkungan yang
menyebabkan infeksi
3. Angka leukosit dalam
rentang normal (4 – 10
mm3)
Infection Control (Kontrol 1. Untuk Mengetahui adanya
infeksi) infeksi
1. Kaji kondisi luka (Inspeksi 2. Mengetahui tanda dan
kulit dan membran mukosa gejala yang muncul karena
terhadap kemerahan, panas, infeksi
drainase, kondisi luka ) 3. Menentukan tindakan
2. Lakukan perawatan luka untuk meminimalisir
dengan steril risiko infeksi
3. Ajarkan pasien dan keluarga 4. Untuk meminimalisir
dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi
infeksi / menjaga kebersihan 5. Untuk kenyamanan pasien
luka dan mencegah infeksi
4. Bersihkan lingkungan 6. Untuk mengurangi atau
setelah dipakai pasien lain untuk mencegah
5. Instruksikan pada terjadinya infeksi
pengunjung untuk mencuci 7. Untuk meminimalisir
tangan saat berkunjung dan terjadinya infeksi
setelah berkunjung 8. Meningkatkan daya tahan
meninggalkan pasien tubuh
6. Cuci tangan setiap sebelum 9. Untuk mengurangi
dan sesudah tindakan terjadinya infeksi
keperawatan 10. Untuk mencegah infeksi
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
9. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik
3 Gangguan pola tidur Sleep Sleep enhancement
Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan pengkajian masalah
keperawatan selama 1 x 24 tidur
jam kepada Ny.S, 2. siapkan lingkungan yang
diharapkan gangguan pola nyaman untuk pasien
tidur pada pasien dapat 3. anjurkan pasien makan yang
berkurang dengan kriteria cukup satu porsi sebelum
hasil: tidur
1. pasien dapat tidur 7-8 4. ajarkan pasien teknik
jam relaksasi sebelum tidur
2. kualitas tidur pasien 5. berikan pengobatan analgetik
baik setengah jam sebelum tidur
3. pasien dapat tidur
dengan nyenyak dan
terjaga
4. pasien tidak terbangun
saat malam hari
E. Catatan perkembangan
Tgl No Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP Paraf
Dx
8/5- 1 08.00 1. Memantau kadar glukosa S :
2018 darah,  Pasien tidak patuh dalam penggunaan insulin
08.45 2. Memberikan injeksi dan mengatur diet
Novorapid 8 unit O:
10.00 3. Memantau tekanan darah  GDS : 156 mg/dl
12.45 4. Mengidentifikasi TD : 149/99 mmHg
kemungkinan penyebab Nadi : 91 x/m
hiperglikemia RR : 21 x/m
 Pasien tampak masih membawa makanan dari
luar rumah sakit
A:
 Beresiko mengalami ketidakefektifan kadar
glukosa darah
P:
 Memantau tanda dan gejala hiperglikemia
2 08.25 1. Memberikan injeksi S :
Ceftriaxone 1 gr  Pasien mengatakan luka sudah dibersihkan
09.00 2. Mengkaji keadaan luka sebelumnya oleh anak pasien tadi malam
09.15 3. Melakukan perawatan luka  Pasien mengatakan makanan di rumah sakit
dengan steril selalu habis
09.40 4. Membersihkan lingkungan O :
setelah dipakai pasien lain  Ukuran luas luka sekitar 4 cm x 5 cm
09.45 5. Mencuci tangan setiap  Terdapat 2 lubang kecil pada luka yang
sebelum dan sesudah mengeluarkan nanah
tindakan keperawatan A:
11.30 6. Mendorong masukkan  Beresiko terjadinya infeksi
nutrisi yang cukup P:
 Memantau keadaan luka
 Melanjutkan pemantauan keadaan luka
3 10.20 1. Melakukan pengkajian S :
masalah tidur  Pasien mengatakan tidak bisa tidur malam
10.35 2. Menyarankan pasien untuk karena ruangan yang panas
menciptakan lingkungan  Pasien berencana untuk membawa kipas angin
yang nyaman untuk pasien dari rumah
10.45 3. Menganjurkan pasien  Pasien mengatakan akan mencoba
makan yang cukup satu mendrngarkan murotal Al-qur’an sebelum
porsi sebelum tidur tidur
11.00 4. Mengajarkan pasien teknik O :
relaksasi sebelum tidur  Mata pasien tampak sembab
seperti mendengarkan  Pasien tampak keringatan
Murotal al-qur’an A:
 Masalah keperawatan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
 Memantau kemampuan pasien untuk
beristirahat
Tgl No Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP Paraf
Dx
9/05- 1 08.00 1. Memantau kadar glukosa S :
2018 darah  Pasien mengatakan mudah lapar dan haus
08.20 2. Memberikan injeksi  Pasien sering buang air kecil
Novorapid 18 unit O:
09.30 3. Memantau tanda-tanda dan  GDS : 225 mg/dl
gejala hiperglikemia  TD : 156/91
10.00 4. Memonitor tekanan darah Nadi : 88 x/m
RR : 19x/m
A:
 Masih beresiko terjadi ketidakefektifan kadar
glukosa darah
P
 Memantau kadar gula darah
 Melanjutkan pemberian novorapid

2 08.00 1. Melakukan injeksi S:

ceftriaxone 1 gr  Pasien mengatakan risih dengan luka yang
08.30 2. Melakukan pengkajian merembes
kondisi luka  Pasien mengatakan sering menghabiskan
08.45 3. Melakukan perawatan luka makanan dari rumah sakit
dengan steril O:
09.30 4. Mengajarkan pasien untuk  Luka tampak berwarna merah muda
tidak sering membuka  Cairan nanah yang keluar dari luka sangat
balutan luka agar tidak banyak
terjadi infeksi A:
11.00 5. Mendorong pasien untuk  Beresiko terjadi ketidakefektifan kadar glukosa
mengkonsumsi makanan darah
yang cukup nutrisi P:
 Mengajarkan pasien dan keluarga terkait diet
yang benar
3 1. Melakukan pengkajian S :
masalah tidur  Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan
2. Menganjurkan pasien lelap tadi malam
makan yang cukup satu  Pasien tidak terbangun pada malam hari
porsi sebelum tidur O:
 Pasien tampak membawa kipas angin
dikamarnya
A:
 Masalah keperawatan gangguan pola tidur
teratasi
P:
 Mempertahankan kemampuan pasien
Tgl No Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP Paraf
Dx
10/5- 1 15.00 1. Mmberikan edukasi kepada S :
2018 pasien terkait diet yang  Pasien dapat menyebutkan kembali diet yang
benar dan cara merawat harus diperhatikan dan perawatan kaki yang harus
16.00 kaki dilakukan
16.45 2. Memantau tekanan darah  Pasien mengeluh sering BAK
3. Memberikan injeksi O :
18.00 novorapid 8 unit  GDS : 116 mg/dl
4. Memantau kadar glukosa  TD : 139/98 mmHg
18.15 darah Nadi : 88 x/m
5. Memantau tanda-tanda dan RR : 18 x/m
gejala hiperglikemia A:
 Beresiko terjadi ketidakefektifan kadar gul darah
P
 Memantau kadar gula darah
11/5- 2 16.10 1. Memberikan injeksi S:
2018 ceftriaxone 1 gr  Pasien dapat menyebutkan kembali tanda-tanda
17.00 2. Mengajarkan pasien terkait infeksi
tanda-tanda infeksi O:
 Pasien aktiv bertanya saat diberikan edukasi
tentang tanda-tanda infeksi
A:
 Beresiko terjadinya infeksi
P:
 Memantau keadaan luka pasien
 Membersihkan luka pasien 1 kali sehari