DIAGNOSA KEPERAWATAN ABORTUS YANG BISA MUNCUL:
1. Hipertermia b.d proses penyakit
2. Nyeri akut b.d agen cedera injuri
3. Kerusakan integritas jaringan b.d trauma jaringan
4. Resikoinfeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (leucopenia)
5. Resiko perdarahan b. d pembedahan
N Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
o keperawatan
1. Hipertermia b.d NOC :
proses penyakit Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
2. Nyeri akut b.d NOC :
agen cedera injuri  Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
Intervensi
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor kualitas dari nadi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
 nonfarmakologi untuk pasien
mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Melaporkan bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berkurang dengan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan menentukan intervensi
manajemen nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi
(skala, intensitas, nyeri
 Tingkatkan istirahat
frekuensi dan tanda
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
nyeri)
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Menyatakan rasa
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
nyaman setelah nyeri
dosis, dan frekuensi
berkurang  Cek riwayat alergi
 Tanda vital dalam  Tentukan pilihan analgesik tergantung
rentang normal tipe dan beratnya nyeri
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3. Kerusakan NOC: NIC :
integritas  Tissue integrity : skin  Anjurkan pasien untuk menggunakan
jaringan b.d and mucous membranes pakaian yang longgar
trauma jaringan  Wound healing : primary  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
and secondary intention  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kriteria hasil: setiap dua jam sekali
 Perfusi jaringan normal  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor status nutrisi pasien
infeksi  Memandikan pasien dengan sabun dan
 Ketebalan dan tekstur air hangat
jaringan normal  Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunjukkan kedalaman luka, karakteristik,warna
pemahaman dalam cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
dan mencegah terjadinya  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
cidera berulang perawatan luka
 Menunjukkan  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
terjadinya proses TKTP, vitamin
penyembuhan luka  Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Resiko infeksi b.d NOC :
ketidakadekuatan  Immune Status
pertahanan  Knowledge : Infection
sekunder control
(leucopenia)  Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
factor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
5. Resiko NOC
perdarahan b. d  Blood lose severity
pembedahan  Blood kogulation
Kriteria hasil :
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam
batas normal systole dan
diastole
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 Tidak ada distensi
abdominal
 Hemoglobin dan
hematrokrit dalam batas
normal
 Plasma, PT, PTT dalam
batas normal
NIC :
 Batasi pengunjung bila perlu
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
NIC
 Monitor ketat tanda2 perdarahan
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
aktif
 Kolaborasi dalam pemberian produk
darah (platelet atau fresh frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
 Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan yang banyak
mengandung vitamin K
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
 pulmonary capillary / artery wedge
pressure
 Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
 instruksikan pasien untuk membatasi
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN CEDERA KEPALA YANG BISA MUNCUL:

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis kontraktur (terputusnya jaringan tulang)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan presepsi kognitif, terapi pembatasan/
kewaspadaan keamanan, mis tirah baring, immobilisasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan napas,ditandai dengan
dispnea
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit serum (muntah)
5. Resiko perdarahan b.d trauma ,riwayat jatuh

N Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
agen cidera  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
biologis  Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
kontraktur  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
(terputusnya
jaringan tulang) Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
bantuan)  Kontrol lingkungan yang dapat
 Melaporkan bahwa nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang dengan ruangan, pencahayaan dan
menggunakan manajemen kebisingan
nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Mampu mengenali nyeri menentukan intervensi
(skala, intensitas, frekuensi  Ajarkan tentang teknik non
dan tanda nyeri) farmakologi
 Menyatakan rasa nyaman  Berikan analgetik untuk
setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri
 Tanda vital dalam rentang  Tingkatkan istirahat
 normal  Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2. Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan  Mobility Level  Monitoring vital sign
presepsi kognitif,  Self care : ADLs
terapi sebelm/sesudah latihan dan lihat
 Transfer performance
pembatasan/ respon pasien saat latihan
kewaspadaan Kriteria Hasil :  Konsultasikan dengan terapi fisik
keamanan, mis  Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai
tirah baring, aktivitas fisik dengan kebutuhan
immobilisasi  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk menggunakan
peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
 Memverbalisasikan perasaan
terhadap cedera
dalam meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien tentang teknik
dan kemampuan berpindah ambulasi
 Memperagakan penggunaan  Kaji kemampuan pasien dalam
alat Bantu untuk mobilisasi mobilisasi
(walker)  Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan  Respiratory status :  Buka jalan nafas, guanakan teknik
nafas b.d
obstruksi jalan Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
napas,ditandai  Respiratory status : Airway  Posisikan pasien untuk
dengan dispnea patency memaksimalkan ventilasi
 Aspiration Control  Identifikasi pasien perlunya
 Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
4. Resiko NOC:
kekurangan  Fluid balance
volume cairan  Hydration
b.d perubahan  Nutritional Status : Food and
kadar elektrolit Fluid Intake
serum (muntah) Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
5. Resiko NOC
perdarahan b.d  Blood lose severity
trauma ,riwayat  Blood kogulation
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
NIC:
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar)
NIC
 Monitor ketat tanda2 perdarahan
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
jatuh Kriteria hasil :
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam batas
normal systole dan diastole
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
 Hemoglobin dan hematrokrit
dalam batas normal
 Plasma, PT, PTT dalam batas
normal
sesudah terjadinya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau fresh
frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
 Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandung vitamin
K
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary / artery wedge
pressure
 Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
 instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas