INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan criteria hasil Intervensi Petugas Paraf

Keperawatan
31/05/2017 Nyeri akut b/d agen NOC: NIC:
injury Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian nyeri secara
tindakan perawatan komprehensif
selama 3x24 jam, pasien  Observasi reaksi non verbal
tidak mengalami nyeri  Control lingkungan yang dapat
dengan criteria hasil: mempengaruhi nyeri
 Mampu mengontrol  Kurangi factor presipitasi nyeri
nyeri  Ajarkan tentang tehnik non
 Melaporkan bahwa farmakologi
nyeri berkurang dengan  Kolaborasi pemberiaan obat
menggunakan antipiretik dan analgesik
manajemen nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
 IMPLEMENTASI

DX Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf dan

Nama
Nyeri akut b.d agen 31/05/2017 Jam 14.10 WIB Jam 15:00 WIB
injury  Mengkaji keluhan nyeri S:. klien mengatakan nyeri
P : nyeri pada saat bergerak P : nyeri pada saat
Q : nyeri panas seperti terbakar bergerak
R : nyeri di kaki kiri pada luka gangrene Q : nyeri panas seperti
S : Skala nyeri 4 terbakar
T : nyeri hilang timbul R : nyeri di kaki kiri pada
luka gangren
 Mengukur vital sign S : Skala nyeri 4
TD (100/70) N (89) RR(20) S (37,7oC) T : nyeri hilang timbul
 Memotivasi pasien untuk istirahat/tidak
banyak aktivitas O : pasien tampak merintih
 Menganjurkan pasien untuk melakukan menahan nyeri
teknik nafas dalam untuk mengurangi
mual/nyeri epigastrium. A: Masalah nyeri belum
teratasi
P: Lanjut Intervensi
 Motivasi pasien
tarik nafas dalam
 Kolaborasi
pemberian obat
keterolac 30mg
 Rencana
debridement tanggal
01/06/2017
Nyeri akut b.d agen 01/06/2017 Jam 15.00 WIB Jam 20.00 WIB
injury  Mengkaji keluhan nyeri S: klien mengatakan nyeri
P : nyeri pada saat bergerak P : nyeri pada saat
Q : nyeri panas seperti terbakar bergerak
 R : nyeri di kaki kiri pada luka gangrene Q : nyeri panas seperti
(post debridement) terbakar
S : Skala nyeri 4 R : nyeri di kaki kiri pada
T : nyeri hilang timbul luka gangren
S : Skala nyeri 4
 Mengukur vital sign T : nyeri hilang timbul
TD (115/78) N (88) RR(20) S (36,5)
 Memotivasi pasien untuk istirahat/tidak O : pasien tampak masih
banyak aktivitas menahan nyeri
 Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik nafas dalam untuk mengurangi A: Masalah nyeri belum
mual/nyeri epigastrium teratasi
 Memberikan injeksi keterolac 30mg P: Lanjut Intervensi
untuk mengurangi nyeri  Motivasi pasien
tarik nafas dalam
 Kolaborasi
pemberian keterolac
30mg

Nyeri akut b.d agen 02/06/2017 Jam 09.00 WIB Jam 14.00 WIB
injuri  Mengkaji keluhan nyeri S: klien mengatakan nyeri
P : nyeri pada saat bergerak P : nyeri pada saat
Q : nyeri panas seperti terbakar bergerak
R : nyeri di kaki kiri pada luka gangrene Q : nyeri panas seperti
(post debridement) terbakar
S : Skala nyeri 3 R : nyeri di kaki kiri pada
T : nyeri hilang timbul luka gangren
S : Skala nyeri 3
 Mengukur vital sign T : nyeri hilang timbul
TD (115/78) N (88) RR(20) S (36,5)
 Memotivasi pasien untuk istirahat/tidak O : pasien tampak merasa
banyak aktivitas nyaman
 Menganjurkan pasien untuk melakukan A: Masalah nyeri belum
teknik nafas dalam untuk mengurangi teratasi
mual/nyeri epigastrium P: Lanjut Intervensi
 Motivasi pasien
Jam 12.00 tarik nafas dalam
Memberikan injeksi keterolac 30mg  Kolaborasi
untuk mengurangi nyeri pemberian keterolac
30mg
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan criteria hasil Intervensi Petugas Paraf

Keperawatan
31/05/2017 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan NIC:
ganggren pada keperawatan selama 3x24  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
jam diharapkan terbebas dari pasien lain
ekstremitas
tanda infeksi
 Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
NOC
tangan
 Immune status
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Knowledge : infection tindakan keperawatan
control
 Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
 Risk control alat pelindung
Kriteria hasil :
 Pertahankan lingkungan aseptic
 Klien bebas dari tanda
 Tingkatkan intake nutrisi
dan gejala infeksi
 Kolaborasi pemberian antibiotic dan
 Mendeskripsikan proses
insulin
penularan penyakit,
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
factor yang
Infection protection (proteksi tehadap
mempengaruhi penularan
infeksi)
serta penatalaksanaannya
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
 Menunjukkan
dan local
kemampuan untuk
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
mencegah timbulnya
 Pertahankan teknik asepsis pada pasien
infeksi
yang beresiko
 Jumlah leukosit dalam
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
batas normal
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Menunjukkan perilaku
 Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
hidup sehat
 Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Intruksikan pasien untuk minum antibiotic
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 IMPLEMENTASI

DX Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf dan

Resiko infeksi b.d 31/05/2017 Jam14:15 WIB
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
ganggren pada
 Melakukan inspeksi kondisi luka/ insisi
ekstremitas bedah
 Mengajarkan cara menghindari infeksi
 Memberikan antibiotic ceftriaxone 2gr
iv drip
Nama
Jam 20: 00 WIB
S : Klien mengatakan luka di kaki
tidak sembuh - sembuh.
O : Tampak ada luka ganggren di kaki
kiri. luka tampak memerah
Leukosit 16.800, S: 37,7oC
A: Masalah resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda infeksi
(Nyeri,kemerahan,pembengka
kan)
 Kolaborasi pemberian
antibiotic ceftriaxone 2 gr iv
drip
 Renacana operasi tgl 1 juni
2017 jam 07.00 WIB
Resiko infeksi b.d 01/06/2017 Jam 15.00 WIB
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
ganggren pada
 Melakukan inspeksi kondisi luka/ insisi O :
ekstremitas bedah
 Mengajarkan cara menghindari infeksi
 Mendorong masukan nutrisi yang
cukup
 Mendorong masukan cairan
 Memberikan antibiotic ceftriaxone 2gr
iv drip dan metronidazole inj 500mg
Resiko infeksi b.d 02/06/2017 Jam 08:00 WIB
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
ganggren pada
 Melakukan inspeksi kondisi luka/ insisi
ekstremitas bedah
 Mengajarkan cara menghindari infeksi
 Mendorong masukan nutrisi yang
cukup
 Mendorong masukan cairan
Jam 20.00 WIB
S : Klien mengatakan luka di kaki
 Ceftriaxone masuk jam 14.00
 pasien selesai operasi jam 10.00
 Tampak ada luka post
debridement digit I di kaki kiri.
 Luka tampak rembes
 36,5o C
A: Masalah resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Perawatan Luka setiap pagi
dengan madu dan Nacl mulai
besok pagi
 Kolaborasi dametronidazole
inj 500mg
Jam 14:00 WIB
S : Klien mengatakan luka di kaki
sudah agak membaik.
O:
 Post operasi hari ke 2
 luka tidak rembes, perban bersih
 sudah GV di pagi dengan madu
dan nacl
 36,3o C
  Memberikan antibiotic ceftriaxone 2gr  Rembesan pada luka berkurang
iv drip dan metronidazole inj 500mg
A: Masalah resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Kolaborasi pemberian
antibiotic ceftriaxone 2 gr iv
drip dan metronidazole inj
500mg

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Intervensi Petugas Paraf

hasil
31/06/2017 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan NIC
kurang dari kebutuhan tubuh
tindakan keperawatan Nutritional Management
b.d gangguan keseimbangan  Kaji adanya alergi makanan
insulin, makanan dan selama 3x24 jam  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
aktivitas jasmani menetukan jumlah kalori dan nutrisi
diharapkan kebutuhan
yang dibutuhkan pasien
nutrisi terpenuhi
 Anjurkan pasien untuk
NOC meningkatkan intake Fe
 Nutritional status :  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
food and fluid
 Yakinkan diet yang dimakan
intake mengandung tinggi serat untuk
 Nutritional status : mencegah konstipasi
nutrient intake  Berikan makan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Weight control
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
Kriteria hasil: catatan makanan harian
 Adanya  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
peningkatan berat
 Berikan informasi tentang kebutuhan
badan sesuai nutrisi
dengan tujuan  Kaji kemampuan pasien untuk
 Berat badan ideal mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
sesuai dengan
tinggi badan Nutrition Monitoring
 Mampu  BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
mengidentifikasi
badan
kebutuhan nutrisi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
 Tidak ada tanda- yang biasa dilakukan
 tanda malnutrisi  Monitor lingkungan selama makan
 Menunjukkan  Jadwalkan pengobatan
 Monitor kulit kering dan perubahan
peningkatan fungsi
pigmentasi
pengecapan dari  Monitor turgor kulit
menelan  Monitor pucat, kemerahan dan
 Tidak terjadi kekeringan dari konjungtiva
 Catat adanya edema, hiperemik,
penurunan berat
hipertonik, papilla lidah dan cavitas
badan yang berarti oral
 Catat bila lidah berwarna magenta,
scarlet

IMPLEMENTASI
 DX Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf dan
Nama
Ketidakseimbangan 31/05/2017 Jam 15:15 WIB Jam 20:00 WIB
nutrisi kurang dari  Mengkaji pola makan klien S: klien mengatakan berat
kebutuhan tubuh b.d  Memonitor adanya penurunan berat badanya turun
gangguan badan sebelum sakit 65 kg
keseimbangan insulin,  Memonitor turgor kulit setelah sakit 50 Kg,
makanan dan aktivitas  Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi klien mengatakan
jasmani untuk menetukan jumlah kalori dan lemas, nafsu makan
nutrisi yang dibutuhkan pasien berkurang.
O : berat badan klien turun
15 kg, Hb 12,8 g/dl,
makan habis ½ porsi
A: Masalah keseimbangan
nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor pola makan
klien
 Monitor masukan
makanan
 Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi

Ketidakseimbangan 01/06/2017 Jam 15:15 WIB Jam 20:00 WIB

nutrisi kurang dari  Mengkaji pola makan klien S: klien mengatakan berat
kebutuhan tubuh b.d  Memonitor adanya penurunan berat badanya turun
gangguan badan sebelum sakit 65 kg
keseimbangan insulin,
makanan dan aktivitas
jasmani
Ketidakseimbangan 02/06/2017 Jam 09:00 WIB
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
gangguan
keseimbangan insulin,
makanan dan aktivitas
jasmani
 Memonitor turgor kulit setelah sakit 50 Kg,
 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi klien mengatakan
untuk menetukan jumlah kalori dan lemas, nafsu makan
nutrisi yang dibutuhkan pasien berkurang.
O : berat badan klien turun
15 kg, Hb 12,8 g/dl,
makan habis ¾ porsi,
GDS : 422
A: Masalah keseimbangan
nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor pola makan
klien
 Monitor masukan
makanan
 Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi
Jam 14:00 WIB
 Mengkaji pola makan klien S: klien mengatakan berat
 Memonitor adanya penurunan berat badanya turun
badan sebelum sakit 65 kg
 Memonitor turgor kulit setelah sakit 50 Kg,
 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi klien mengatakan
untuk menetukan jumlah kalori dan lemas, nafsu makan
nutrisi yang dibutuhkan pasien berkurang.
O : berat badan klien turun
 15 kg, Hb 12,8 g/dl,
makan habis 1 porsi,
GDS : 296
A: Masalah keseimbangan
nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor pola makan
klien
 Monitor masukan
makanan
 Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi