ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA TN. U DENGAN FRAKTUR DI IGD RSUD KAB. TANGERANG

Nama : Maryati
Nim : 2114901032

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERAG
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FIKES - UMT
Identitas Klien
Nama                           : Tn. U
Usia                             : 59Tahun
JenisKelamin              :  Laki - laki
Agama                         :  Islam
Alamat                         :  Legok
Tanggal Masuk            : 10 Mei 2022
No. MR                       : 
DiagnosaMedis          : Fraktur

KeluhanUtama : Pasien datang ke IGD Pada Pukul 13.30 dengan keluhan luka robek
dibagian jari telunjuk kaki sampai kelingking disertai fraktur
dibagian jari kelingking paska kecelakaan. Keluarga pasien
mengatakan selama perjalanan Tn. U tidak sadarkan diri. GCS: E2
V2 M5
Triase

Hasil :skor = 4 (kuning )

Mobility :1
RR: 2
Hr :1
Sbp :0
Temp :0

Pengkajian Primer
Airway : DiagnosaKeperawatan
Kondisi airway tidak ada sumbatan berupa darah atau
lendir

Breathing DX
Jenis pernafasan takipnea, frekuensi nafas 25x/menit, tidak
ada whezing, ronchi dan tidak kelainan pergerakan dinding
thorax simetris

Look: tidak adanya pengembangan dinding dada, RR 25 Kriteria hasil

x/menit
Intervensi
Listen:tidak ada wheezing
Feel:Terasa hembusan nafas, tidak terlihat otot bantu
pernafasan

Circulation DX
Tekanan darah saat diperiksa 110/60 mmHg, frekuensi 89
x/menit, suhu 36˚Celcius, irama jantung teratur,
Kriteria hasil

Intervensi

Disability DX
Pasien dalam kondisi somnolen
Reflex fisologis: terganggu
Reflex patologis: tidak ada
Kekuatan otot: 55555 55555
55555 55555

Kriteria hasil :
Intervensi:

Eksposure: Dx
Terdapat fraktur pada klingking kaki kirinya, terdapat luka Gangguan integritas kulit b/d kerusakan kulit
robek 7 cm, di tandai dengan adanya luka robek dan
kemerahan
Kritria hasil : Dalam waktu 3x24 jam di
harapkan intergritas kulit dan jaringan
membaik
Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
Indikator s Saat ini target
Kerusakan Meningkat Sedang
lapisan (skala 1) (Skala 3)
kulit
Kemerahan Meningkat Sedang
(Skala 1) (Skala 3)
Intervensi :
Berikan salep yang sesuai kulit/lesi jikaperlu
Bersihkan dengan cairan Nacl sesuai
kebutuhan
Balut sesuai dengan jenis lukanya
 TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN JAM

10 Mei Hindari menggunakan pakaian yang S :klien mengatakan masih ada luka jahit
2022 kasar O :terlihat luka robek yang sudah dijahit
Bersihkan luka dan dibalut
A: masalah teratasi Sebagian
P: lanjutkan intervensi

Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)

R. SAMPLE:
- S (sign and symptom):
Klien mengalami kecelakaan motor sejak dalam perjalanan tidak sadarkan diri. Terdapat luka robek 7 cm
dan fraktur di kelingking kanan
- A (Alergi):
Klien tidak mempuyai riwayat alergi
- M (Medikamentosa):
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan farmakologi maupun herbal
- P (pertinent medical or surgicalhistory):
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang
- L (last oral intake)
Sebelum berangkat kerja dan mengalami kecelakaan Tn. U makan nasi dan lauk
- E ( event leading up to illnes or injury):
klien mengeluh sakit dan nyeri pada kaki kiri nya setelah mengalami kecelakaan . keluarga Klien
mengatakan masuk IGD dalam keadaan tidak sadarkan diri, terasa sangat nyeri dengan skala 7 klien
berjalan di bantu oleh orang, terdapat luka robek pada kaki kiri 7 cm, klien terlihat meringis kesakitan,
tangan kanan nya pun merasa nyeri ketika di gerakan terlihat kemerahan pada kaki kiri nya, TTD:
110/60 mmHg, RR: 25 x/menit Nadi : 89, S: 36 C
Pengkajian Head to Toe
Kepala rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas
trauma

Mata penglihatan penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat,

ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

Hidung tidak terdapat Tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut bibir tampb bibir tampak pucat

Leher Inspeksi :tidakadapembesarankelenjar thyroid,

leher teraba dingin,
Thorak Inspeksi :pergerakandinding dada
simetris,tidakterdapat otot bantu pernapasan,
bentuk dada simetris
Palpasi :tidakadanyeritekan, dan
tidakadabenjolan
Perkusi :sonor
Abdomen Inspeksi :bentuksimetris, tidak terdapatcedera
Auskultasi :bising usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulitelastis,
tidakadanyeritekan.
Perkusi :timpani, tidak ada nyeri ketuk
Ekstremitas Nyeri pada bagian kaki dan tangan

Integumen Turgor kulitelastis, warna kulit sawo matang,

terdapat luka sobek 7 cm, kemerahan
PemeriksaanPenunjang&TerapiMedis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
 HB : 13 g/dL Hasil Rongten Infus Ringer
leukosit 5 ribu/uL Laktat 20

- - Trombosit 10 ribu/uL tetes/menit

Hematokrit 40 %
Injeksi
Ceftriaxone

1 x 1 gram
intra vena
Ranitidine 3
x 50mg
intra vena
Injeksi
Ketorolac 3 x
30 mg intra
vena

ANALISA DATA

Nama  :  Tn. U                                            No registrasi    : 

Umur  : 59 tahun                                            Ruangan          : IGD
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
 Klien mengatakan kecelakaan
 Klien mengatakan nyeri pada kecelakaan
↓
bagian kaki kiri Trauma jaringan tubuh
 Klien mengatakan kakinya nyeri ↓
Terputusnya jaringan
bila untuk berjalan. Nyeri akut
↓
 Skala nyeri 7 Pelepasan mediator nyeri
prostaglandin, neortrofin,
DO : serotonin, adenosin, histamine
 Ekspresi wajah nampak menahan dan bradikinin
↓
nyeri Hantaran impuls nyeri ke system
saraf pusat
 Seluruh permukaan tubuh teraba
↓
hangat Respon nyeri
↓
 T : 110/60mmHg
Nyeri akut
 S : 36˚Celcius
 
 RR: 25x/m
 N : 89 x/mnt

DS:
2.
 Klien mengatakan tidak bisa
berjalan karena nyeri pada kakinya,
bila berjalan dibantu oleh oaring
Kecelakaan
 lain. ↓ Gangguan
Trauma jaringantubuh
mobilitas fisik
↓
D O:
Terputusnyajaringan
 Ekspresi wajah pasien tampak ↓
menahan sakit Kerusakan integritas struktur
 -Aktifitas klien waktu di IGD dibantu tulang
oleh orang ↓
Gangguan mobilitas fisik
 Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur
femur sinistra
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Rencana Perawatan
No Dx
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
10-15-22 D.0077 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Nyeri akut 2x24 jam diharapkan nyeri klien teratasi dengan 1. Manajemenn yeri  Untuk mengetahui keadaan
b/d criteria hasil : (l.14555) umum klien
pergeseran Tingkat nyeri (L.08068)  Untuk mengetahui sejauh mana
 Indentifikasi lokasi, nyeri yang di rasakan
fregmen Indikator Saat ini Target
karaktristik durasi,  Untuk mengetahui tingkat
tulang Keluhan Meningkat Sedang skala 3 nyeri klien
frekuensi,  Untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri Skala 1
kualitas,I ntensitas  Membantu klien menjadi rileks
Meringis Meningkat Sedang  Melakukan penangan dengan
nyeri
Skala 1 Skala 3 Teknik non farmakoligi dapat
 identifikasi skala membantu mengurangi rasa
Frekuensi Memburuk Cukup nyeri
nyeri
nadi Skala 1 meningkat skala
 Identifikasi respon
4
nyeri
 Identifikasi faktor
yang meperberat
dan memperingan
nyeri
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
 mengurangi rasa
nyeri relaksasi
napas dalam
 Kolaborasi
pemberian
analegetik jika perlu

Setelahdilakukantindakankeperawatanselama
2x24 jam diharapkannyeriklienteratasi 2. Pemberiananalgesik
(l.08243)
kontrolnyeri( L. 080603)
Indikator Saatini Target  Identifikasi
Melaporkan nyeri Menurun Cukup karaktristik nyeri
terkontrol Skala 1 meningkat  Monitor
skala 4 efektifitasanalgesik
Keluhan nyeri Meningkat Sedang  Monitor ttv
Skala 1 Skala 3 sebelum dan
Penggunaananalgesi Meningkat Sedang sesudah pemberian
k Skala 1 Skala 3 analgesik
10-05- D.0054 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Untuk mengetahui keadaan
Gangguan
2022 2x24 jam mobilitas fisik dapat teratasi dengan Dukungan mobilisasi umum klien
mobilitas (l051)73)
criteria hasil :  Untuk mengetahui sejauh mana
fisik b/d  Identifikasi adanya keluhan yang di rasakan
Mobilitas fisik (L.05042)  Untuk mengetahui pergerakan
cedera keluhan nyeri atau klien
Indikator Saatini Target keluhan fisik
jaringan  Membantu klien menjadi rileks
Pergerakan Menurun Sedang lainnya
sekitar  Identifikasi
ekstremitas Skala 1 skala 3
fraktur tolenransi fisik
Nyeri Meningkat Sedang melakukan
Skala 1 Skala pergerakan
 Fasilitasi aktivitas
3
mobilisasi dengan
Gerakan Meningkat Sedang alat bantu (mis.
terbatas Skala 1 Skala Pagar tempat tidur

IMPLEMENTASI
TANGGAL DAN JAM IMPLEMENTASI RESPON
10 Mei 2022 Mengkaji nyeri klien Klien mengatkan Nyeri masih di
rasa skala 6
Mobilitisf isik Klien mengatkan masih sulit
bergerak

EVALUASI

TANGGAL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

Nyeri akut b/d pergeseran
10 Mei 2022 fregmen tulang
10 Mei 2022 Gangguanmobilitasfisikb/d
cederajaringansekitar fraktur
S : Klien mengatkan masih nyeri skala
6
O : Ekpresi wajah masih terlihat
meringis
A :Nyeri belum teratasi
P : Pemberian analgesik
S : klien mengatkan masih sulit
bergerak
O : klien terlihat kesulitan bergerak
A: gangguan mobiliasi fisik belum
teratasi
P:Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu