RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM

DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR

TANGGAL 16-23 MEI 2023

OLEH:
NI WAYAN SRI MAENI, S.KEP
NIM. C2223029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.T DENGAN POST OP HERNIA
INGUINALIS LATERALIS DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM
DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 MEI 2023

Diajukan Oleh :

NI WAYAN SRI MAENI, S.KEP

C2223029

Telah Disahkan Sebagai Laporan

Praktik Keperawatan Dasar

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ni Made Kartini, S.Kep, Ners Ns. Putu Wira Kusuma Putra,S.Kep.,M.Kep

NIP.196604211988032003 NIDN:0807068702

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali Sarjana Ilmu Keperawatan
Ketua Program Studi

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep

STIKES BINA USADA BALI
2021

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.T DENGAN POST OP HERNIA

INGUINALIS LATERALIS DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM
DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR BARAT
TANGGAL 19 MEI 2023
A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
No. RM : 00-00-22-03-61
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Batuyang GG Pipit VII No.14 Batubulan
Tanggal pengkajian : 19 Mei 2023
Sumber informasi : Pasien

b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Post Op Hernia Inguinalis Lateralis
Keluahan Utama : Pembersihan area luka operasi
Saat MRS : Pasien mengatakan bahwa pasien menjalani operasi
hernia inguinalis lateraslis tanggal 18 april jam 09.00
pagi
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan luka operasi masih terasa nyeri
dan ingin dilakukan pembersihan area pembedahan
untuk mengurangi Risiko infeksi
Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah
sakit
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 120/885 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 100 %

2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : tidak ada nyeri
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 56 kg TB: 158 cm
c. Sikap :  Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada
b. Rambut
 Warna : warna rambut hitam
 Distribusi rambut : distribusi rambut merata
 Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
 Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
 Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
 Penghidu :  Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain: tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
 Pendarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar

Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga

 Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis

 Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
  Pembesaran tyroid : Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis :  Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 86x/menit
2. Kekuatan :  Kuat Lemah

3. Irama :  Teratur Tidak

4. Lain-lain: tidak ada

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas :  Teratur Tidak

2. Kualitas :  Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas :  Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya  Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada :  Ada Tidak

 I : pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 21x/menit, tidak ada lesi

P : tidak ada nyeri tekan, massa dan lesi

A: suara napas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal

P: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup

i. Abdomen
 Peristaltik usus :  Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya  Tidak
  Nyeri tekan :  Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada  Tidak ada

 I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

A: terdengar bising usus 12x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan

P : terdengar suara timpani di keempat kuadran

P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen

j. Genetalia
 Pimosis : Ya  Tidak
 Alat bantu : Ya  Tidak

 Kelainan :  Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
 Turgor :  Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit :  Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………
 Lain-lain : bitnik-bintik gatal
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM :  Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral :  Hangat Dingin
 Capillary refill time :  <3 detik >3detik
 Edema :  Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain: tidak ada

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada data pemeriksaan fisik tambahan
n. Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen
Tidak ada
 Lain-lain
Tidak ada

o. Terapi Medik
Tanggal : 19 Mei 2023
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. Asam Mefenamat 3x1 Meredakan rasa nyeri Oral
500 tablet
2. Cefadroxyl 500 mg 2x1 Antibiotic Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.T No RM : 00-00-22-03-61
Umur /JK : 25 th/ L Dx Medis : Post Op Hernia

Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 19/05/23 DS: Hernia Inguinalis Risiko infeksi
Pasien mengatakan ingin
merawat luka post operasi Dilakukan
untuk menghindari infeksi pembedahan
pada area pembedahan
Post operasi
DO:
Pasien tampak sedikit nyeri pada
Insisi bedah
area lukanya dengan skala 2,
kemerahan, kebersihan badan
Risiko infeksi area
dan tangan rendah
pembedahan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Tgl

Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Kep Muncul Teratasi
1 19/05/23 Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur 19/05/23
invasif dan peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

Jumat 1 Setelah dilakukan asuhanPerawatan Luka 1. Mengetahui tanda-

keperawatan selama 1 x 1. Monitor tanda-tanda tanda infeksi
19/05/2
45 menit, diharapkan infeksi 2. Melepaskan balutan
3 tingkat infeksi menurun 2. Lepaskan balutan dan dan plester untuk
dengan kriteria hasil :
plester secara perlahan memudahkan dalam
1. Kemerahan menurun
3. Bersihkan dengan cairan memberisihkan
skor 5
2. Nyeri menurun skor 5 NaCl lukanya
3. Kebersihan badan 4. Berikan salep yang sesuai 3. Membantu
meningkat skor 5 ke kulit membersihkan
4. Kebersihan tangan 5. Pasang balutan sesuai jenis lukanya
meningkat skor 5 luka 4. Mengurangi patogen
6. Pertahankan teknik steril masuk kedalam luka
saat melakukan perawatan 5. Menutup luka untuk
luka menghindari patogen
7. Jelaskan tanda dan gejala masuk
infeksi 6. Untuk Luka operasi
8. Kolaborasi pemberian pertahankan teknik
antibiotik steril
7. Menambah
pengetahuan pasien
mengenai tanda dan
geala infeksi
8. Mencegah apabila
terjadinya infeksi

V. IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL

19/05/23 09.00 Memonitor tanda-tanda DS : Pasien mengatakan

infeksi tidak ada demam namun
sedikit nyeri dengan skala 2
pada area luka

DO : terdapat sedikit
kemerahan dan kebersihan
 badan dan tangan rendah
19/05/23 09.10 Melepaskan balutan dan DS : -
plester secara perlahan DO : Pasien Kooperatif
19/05/23 09.15 Membersihkan dengan DS : -
cairan NaCl DO : Pasien Kooperatif
19/05/23 09.20 Memberikan salep yang DS : -
sesuai ke kulit DO : Pasien Kooperatif
19/05/23 09.30 Memasang balutan sesuai DS : -
jenis luka DO : Pasien Kooperatif
19/05/23 09.35 mempertahankan teknik DS : -
steril saat melakukan DO : Pasien Kooperatif
perawatan luka
19/05/23 09.40 menjelaskan tanda dan DS : Pasien mengatakan
gejala infeksi mengerti mengenai tanda
dan gejala infeksi pada area
lukanya
DO : Pasien kooperatif
19/05/23 09.45 Mengolaborasi pemberian DS : Pasien setuju diberikan
antibiotik antibiotik
DO : Pasien kooperatif

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal
1 Jumat 1 10.00 S: pasien mengatakan akan menjaga kebersihan di
19 Mei area luka operasi dan memantau tanda dan gejala
2023 infeksi

O : Kemerahan menurun skor 5, Nyeri menurun

skor 5, Kebersihan badan meningkat skor 5 ,
Kebersihan tangan meningkat skor 5

A: Risiko infeksi teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien