ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI DI RUANG IRNA III BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU LOMBOK
BARAT

OLEH:
NUNUNG LAKSMINIAR
019.02.0978

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2019

1
 Nama Mahasiswa : Nunung Laksminiar
Tempat Praktik : Irna III Bedah
Tanggal : 07 Januari 2020

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny.N
Suku : Sasak
Umur : 55 tahun
Pendidikan terakhir :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : jualan jajajn
Alamat : Dusun janggala
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 07 Januari 2020
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 07 Januari 2020
Agama : Hindu
Sumber Informasi : Pasien dan anak pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : nyeri
P : pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karena adanya usus buntu
Q : pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dirasakakn diperut bagian kanan bawah
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan yaitu 5 (skala nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri terus-menerus
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan, pasien datang keruang irna 3 bedah,
pindahan dari IGD pada pukul 10:00 WITA. Pasien datang kerumah sakit
karna rujukan dari klinik jepun-jagaraga dengan keluhan demam, sakit
perut, tensi yang drop dan menggigil.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah dilakukan:

2
 Dignosa medik yaitu Appendisitis akut
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : pemeriksaan lab (DL) dan
USG abdomen
Tindakan yang sudah diberikan : pemasangan infus RL 20 tpm, pemberian
oksigen 2 lpm dan injeksi ceftriaxone 2x1 gram
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengetahui cara penanganan di rumah untuk
penyakitnya, sehingga klien memilih ke Rumah Sakit agar mendapat
penanganan
2. Pola nutrisi/metabolic
 Program diit RS :
Saat ini pasien diberikan Diit TKTP
 Intake makanan:
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi,
sayuran sebanyak 3x sehari
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan hanya menghabiskan 1-2
sendok makan dari makanan yang telah disediakan rumah sakit
 Intake cairan:
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 6-7 gelas/hari
(±2000ml)
Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih sebanyak 3-4 sendok
makan
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
pasien mengatakan sejak MRS masih Buang Air Besar 1x/hari, dengan
konsistensi cair

b. Buang air kecil

Ny.M mengatakan sejak MRS BAKnya 3-4x/hari
4. Pola aktifitas dan latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

3
 Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
a. Lama Tidur
 Sebelum Sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya cukup,
tidur siang pukul 13.00-14.00 WITA, dan tidur malam pukul
22.00-06.00 WITA (lama tidur 8 jam perhari)
 Saat sakit : pasien mengatakan setelah sakit dan di rawat di rumah
sakit tidurnya kurang karena sakit diibagian perut, keluarga
mengatakan pasien tidur ±2-3 jam/hari.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah
mengalami masalah/gangguan saat tidurnya, tidurnya selalu
nyenyak pada saat siang hari maupun malam hari.
 Saat sakit : pasien mengatakan setelah sakit tidurnya kurang
nyeyak, serta jumlah jam tidurnya tidak tertentu.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur : pasien mengatakan tidurnya
kurang nyenyak

6. Pola persepsual
a. Penglihatan : pasien mengatakan pengelihatannya masih
jelas
b. Pendengaran : pasien masih bisa mendengar dengan baik
c. Pengecap : pasien mengatakan masih bisa merasakan
makanan yang pahit, manis, asam

4
 d. Sensasi : pasien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi dingin dan panas
7. Pola persepsi diri
 Pandangan pasien tentang sakitnya : pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan pasien merasakan cemas akan penyakit yang dialaminya
sekarang.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Vagina : Tidak terkaji
b. Anus : tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi : interaksi Ny.N dengan keluarga sangat
begitu dekat
b. Hubungan Dengan Orang Lain : Anak Ny.N mengatakan
bahwa memiliki kedekatan yang sangat kuat dengan Ny.N.
c. Kemampuan Keuangan : Anak Ny.N mengatakan ada
sedikit kendala biaya untuk keseharian serta pengobatan .
10. Pola managemen koping-stess
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : pasien mengatakan
terkadang mengeluh ingin cepat sembuh
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Pandangan pasien tentang agama: pasien menagatakan
meyakini agama yang di anutnya yaitu agama hindu
b. Kegiatan Keagamaan : Anak Ny.N mengtakan bahwa
ibunya tetap melakukan sembahyang

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada

5
 Bentuk dada : Normal, Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 25x/menit dengan irama Reguler
3. Gerakan Pernafasan : Intercostal
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada krefitasi
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas: pada saat pemeriksaan didapatkan bunyi napas Normal yaitu
vesicular tidak ada nafas tambahan
Cardiovascular
Inspeksi :
Iktus cordis tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Tidak terkaji
Batas Jantung Kiri : Tidak terkaji
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan
katub semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole.
Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi : 123 x/menit
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Normal
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : ya
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

6
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil : Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan : Normal
f. Buta Warna : Tidak ada
g. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal, Lubang hidung normal, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan
b. Gangguan Penciuman : pasien masih bisa mengetahui bau parfum,
teh
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : Tidak ada
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine : Volume tidak terkaji
Frekuensi : BAK 3-4 x/hari

7
 Warna kuning jernih Bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih, tidak ada lesi, bibir kering
Tenggorokan : bersih, tidak ada lesi,
d. Abdomen : adanya pembesaran pada abdomen
e. Pembesaran hepar : tidak ada
f. Pembesaran lien : tidak ada
g. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : konsistensi cair
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): pergerakan
lemah dan lemas
Kemampuan kekuatan otot
4 4
4 4
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : Pucat
Akral : dingin Suhu : 39.00C
Turgor : elastis
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada alergi makanan maupun obat
2. Pernah mendapat Imunisasi : -

8
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi: 07 Januari 2020
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 500cc/ 20tpm IV

ceftriaxone 1gr/12 jam IV
Ketorolac 30 mg / 8 jam IV
Omeprazole 40mg/24 jam IV
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Tanggal pemeriksa : 07 januari 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 22.55 10^3/uL 3.60-11.00

Neu% 90.9 % 50.0-70.0

Lym% 5.9 % 25.0-40.0

Mon% 2.8 % 2.0-8.0

Eos% 0.4 % 2.0-4.0

Bas% 0.0 % 0.0-1.0

RBC 4.62 10^6/Ul 3.80-5.20

HGB 13.7 g/dL 11.7-15.5

HCT 38.7 % 35.0-47.0

MCV 83.9 Fl 80.0-100.0

MCH 29.7 Pg 26.0-34.0

MCHC 35.4 g/dL 32.0-36.0

RDW-CV 12.6 % 11.5-14.5

RDW-SD 44.7 fL 37.0-54.0

PLT 195 10^3/uL 150-440

MPV 10.1 fL 7.2-11.0

PDW 16.3 9.0-17.0

PCT 0.197 % 0,170-0.350

9
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 DS : appendicitis Nyeri akut
 P : pasien mengatakan
sekresi mucus meningkat
penyebab nyerinya yaitu
karena adanya usus buntu
 Q : pasien mengatakan terjadi pembengkakan
nyerinya seperti ditusuk-
tusuk ulserasi

10
  R : pasien mengatakan
nyeri dirasakakn diperut
peningkatan tekanan
bagian kanan bawah intraluminal
 S : pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan yaitu
peningkatan tekanan
5 (skala nyeri sedang) intraabdominal
 T : pasien mengatakan
nyeri terus-menerus
nyeri akut
DO :
 Wajah pasien tampak
meringis
 Skala nyeri 5
 TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 123x/m
S : 39.00C
RR : 25x/m
SPO2 : 89%
2 DS : suplai O2 dan nutrisi Pola nafas
kejaringan kurang
 Pasien mengatakan tidak
sesak napas efektif
penurunan ekspansi
 Pasien mengatakan paru
pusing
 Pasien mengatakan vasokontriksi pembuluh
lemas darah diparu
DO :
 Penggunaan otot bantu sesak nafas

nafas
 Fase ekspirasi pola nafas tidak efektif

memanjang
 Pola nafas
cepat/takipnea

11
  TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 123x/m
S : 39.00C
RR : 25x/m
SPO2 : 89%
 Terpasang oksigen :
nasal kanul 2 tpm

3 DS : Intoleransi
peningkatan tekanan
 Pasien mengatakan susah aktivitas
intraabdominal
untuk melakukan aktivitas
karna nyeri dibagian perut
 Pasien mengatakan badannya nyeri
lemas
pergerakan menurun
DO :
 Pasien terbaring ditempat
aktivitas terganggu
tidur
 Aktivitas dibantu keluarga
dan perawat intoleransi aktivitas
 Pasien tambak lemas
 TTV

TD : 100/60 mmHg
N : 123x/m
S : 39.00C
RR : 25x/m
SPO2 : 89%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

12
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

13
 INTERVENSI

DX Tujuan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional Paraf

1 Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri 1. Kaji keluhan nyeri 1. Membantu dalam menentukan
tindakan menurun (penyebab, kualitas, lokasi, kebutuhan manajemen nyeri
2. Membantu menentukan skala
keperawatan 2. Meringis menurun skala dan waktu)
2. Observasi reaksi nonverbal dari nyeri yang dirasakan klien
selama 3x6 jam 3. Gelisah menurun 3. Dengan terjalinnya komunikasi
ketidaknyamanan
diharapkan nyeri 4. Tanda vital membaik 3. Gunakan teknik komunikasi yang baik membantu klien terbuka

pasien menurun terapeutik untuk mengetahui degan masalahnya

4. Membantu klien mengetahui
pengalaman nyeri klien
4. Kaji kultur yang faktor yang mempegaruhi nyerinya
5. Lingkungan yang tenang
mempengaruhi respon nyeri
5. Kontrol lingkungan yang dapat membantu membuat klien nyaman
mempengaruhi nyeri seperti sehingga membantu menurunkan
suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri
6. Membantu klien menangani nyeri
kebisingan
6. Ajarkan klien teknik relaksasi secara mandiri
7. Analgetik dapat membantu
nafas dalam
7. Kolaborasi dengan dokter menurunkan nyeri
dalam pemberian analgetik
2 Setelah dilakukan 1. Penggunaan otot bantu 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui pola nafas pasien
tindakan (frekuensi, kedalaman,

14
 keperawatan nafas menurn usaha napas) 2. Untuk mengetahui adanya napas
2. Monitor bunyi napas
selama 3x6 jam tambahan pada pasien
2. Frekuensi nafas tambahan (mis. Gurgling, 3. Untuk memperlancar jalan nafas
diharapkan pola
membaik 4. Untuk memberikan kenyamanan
mengi, weezing, ronkhi
nafas membaik 5. Untuk memperlancar atau
3. Pemanjangan fase kering)
melonggarkan jalan napas
ekspirasi menurun 3. Pertahankan kepatenan
6. Bila ada secret yng menghalangi
4. Frekuensi nafas jalan napas dengan head-
jalan napas
membaik tilt dan chin-lift (jaw-thrust 7. Untuk menuhi kebutuhan oksigen
jika curiga trauma cervical) klien
4. Posisikan semi-Fowler 8. Untuk memantau tanda tanda vital
5. Berikan minum hangat
klien
6. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Monitor TTV
3 Setelah dilakukan 1. Kepulihan energy Manajemen energi 1. Untuk mengetahui penyebab
tindakan cukup meningkat 1. Identifkasi gangguan fungsi kelelahan pasien
2. Agar tidak mengalami kelelahan
keperawatan 2. Tenaga meningkat tubuh yang mengakibatkan 3. Agar tidur pasien tercukupi dn
selama 3x6 jam 3. Kemampuan kelelahan kelelahan tidak terjadi
diharapkan melakukan aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan 4. Lokasi yang nyaman akan memberikan
kenyamanan dalam melakukan
tingkat keletihan rutin cukup meningkat emosional
aktivitas
klien menurun 4. Lelah lesu menurun 3. Monitor pola dan jam tidur

15
4. Monitor lokasi dan 5. Lingkungan yang nyaman akan
ketidaknyamanan selama memberikan kenyamanan dalam

melakukan aktivitas mengatasi kelelahan

6. Untuk membantu pasien beraktivitas
5. Sediakan lingkungan 7. Memberikan kenyamanan pada pasien
8. Untuk membantu pasien melakukan
nyaman dan rendah stimulus
pergerakan
(mis. cahaya, suara, 9. Untuk membantu pasien bergerak
kunjungan) 10. Untuk membantu aktivitas pasien
secara bertahap
6. Lakukan rentang gerak pasif 11. Agar ditangani segera
dan/atau aktif 12. Meningkatkan semangat dan

7. Berikan aktivitas distraksi aktivitas pasien

13. Agar asupan gizi tercukupi
yang menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala

16
 kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Selasa, 07 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, lokasi, skala S:
Januari 2020 dan waktu)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
16.00 WITA mengetahui pengalaman nyeri klien
4. mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
P : pasien mengatakan penyebab nyerinya
yaitu karena adanya usus buntu
Q : pasien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dirasakakn
diperut bagian kanan bawah
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
yaitu 5 (skala nyeri sedang)

17
 T : pasien mengatakan nyeri terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis
TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 123x/m
S : 39.00C
RR : 25x/m
SPO2 : 89%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1,2,3,4,5,6,7,)
2 Selasa, 07 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S : pasien mengatakan masih merasa lemas
Januari 2020 napas) karna kurang tidur
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
O:
mengi, weezing, ronkhi kering)
16.15 WITA Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
3. mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
Penggunaan otot bantu nafas
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
4. Memposisikan semi-Fowler Fase ekspirasi memanjang
5. Memberikan minum hangat
Pola nafas cepat/takipnea
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Memberikan oksigen, jika perlu TD : 100/60 mmHg
8. Memonitor TTV

18
 N : 123x/m
S : 39.00C
RR : 25x/m
SPO2 : 89%
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (no: 1,2,3,4,5,6,8)

3 Selasa, 07 1. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang S : klien mengatakan masih pusing dan
Januari 2020 mengakibatkan kelelahan lemas
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional O:
16.25 WITA 3. Memonitor pola dan jam tidur TD : 100/60 mmHg
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama N : 123x/m
melakukan aktivitas S : 39.00C
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah RR : 25x/m
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) SPO2 : 89%
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif A : masalah teratasi sebagian
7. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
P : lanjutkkan intervensi (no:1-13)
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan

19
9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
12. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

13. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

20
 IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Rabu, 08 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, lokasi, skala
Januari 2020 dan waktu)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
08.30 WITA mengetahui pengalaman nyeri klien
4. mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
S :pasien merasa cemas karna akan
dioperasi
P : pasien mengatakan penyebab nyerinya
yaitu karena adanya usus buntu
Q : pasien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dirasakakn
diperut bagian kanan bawah
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
yaitu 5 (skala nyeri sedang)

21
 T : pasien mengatakan nyeri terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis
Pasien terlihat cemas
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/menit
S : 37,9°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 84%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1,2,3,4,5,6,7,)
2 Rabu, 08 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
Januari 2020 napas) - Pasien mengatakan sesaknya masih
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
terasa
mengi, weezing, ronkhi kering)
08.45 WITA - Pasien mengatakan sudah melakukan
3. mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
relalksasi nafas dalam
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
4. Memposisikan semi-Fowler O:
5. Memberikan minum hangat
- Pasien tampak lemas

22
 6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu - Pasien tampak melakukan relaksasi
7. Memberikan oksigen, jika perlu
nafas dalam
8. Memonitor TTV
- Paien tampak tidak nyaman
menggunakan oksigen
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/menit
S : 37,9°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 84%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1-7)
3 Rabu, 08 1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang S : klien mengatakan masih pusing dan
Januari 2020 mengakibatkan kelelahan lemas
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional O:
08.55 WITA 3. Memonitor pola dan jam tidur - pasien tampak lemas
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama TD : 120/80 mmHg
melakukan aktivitas N : 81 x/menit

23
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus S : 37,9°C
(mis. cahaya, suara, kunjungan) RR : 24x/menit
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif SPO2 : 84%
7. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan kesadaran : Compos Mentis
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat A : masalah teratasi sebagian
berpindah atau berjalan
P : lanjutkkan intervensi (no:4-13)
9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
12. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

13. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

24
 IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Kamis, 09 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, lokasi, skala S:
Januari 2020 dan waktu) P : pasien mengatakan penyebab nyerinya
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk yaitu karena selesai operasi
20.30 WITA mengetahui pengalaman nyeri klien Q : pasien mengatakan nyerinya seperti
4. mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri ditusuk-tusuk
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan R : pasien mengatakan nyeri dirasakakn
6. mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam diperut bagian kanan bawah
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
yaitu 4 (skala nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis

25
 Post op laparatomi
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 37,5°C
RR : 23x/menit
SPO2 : 90%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1,2,3,4,5,6,7,)
2 Kamis, 09 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
Januari 2020 napas) - Pasien mengatakan sesaknya sedikit
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
berkurang
mengi, weezing, ronkhi kering)
20.45 WITA O:
3. mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
- Pasien tampak lemas
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
4. Memposisikan semi-Fowler - Pasien tampak tidak nyaman
5. Memberikan minum hangat
menggunakan oksigen
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Memberikan oksigen, jika perlu - Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
8. Memonitor TTV
- TTV :
TD : 120/80 mmHg

26
 N : 84 x/menit
S : 37,5°C
RR : 23x/menit
SPO2 : 90%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :3,4,6,7)
3 Kamis, 09 1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang S : klien mengatakan masih lemas
Januari 2020 mengakibatkan kelelahan O:
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - pasien tampak lemas
20.55 WITA 3. Memonitor pola dan jam tidur - TTV :
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama TD : 120/80 mmHg
melakukan aktivitas N : 84 x/menit
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus S : 37,5°C
(mis. cahaya, suara, kunjungan) RR : 23x/menit
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif SPO2 : 90%
7. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan A : masalah teratasi sebagian
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
P : lanjutkkan intervensi (no:1-10)
berpindah atau berjalan
9. Menganjurkan tirah baring

27
10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
12. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

13. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

28
 EVALUASI
No Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Jumat, 10 S :
Januari 2020 P : pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karena selesai operasi
Q : pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
16.00 WITA R : pasien mengatakan nyeri dirasakakn diperut bagian kanan bawah
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan yaitu 4 (skala nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis
Post op laparatomi
TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%

29
 A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1,2,3,4,5,6,7,)
2 Jumat, 10 S:
Januari 2020 Ny.M mengatakan sesaknya mulai berkurang
Ny.M mengatakan dirinya merasa pusing
16.15 WITA O:
Klien tampak lemas
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (no: 3,4,6,7)
3 Jumat, 10 S :
Januari 2020 Ny.M mengatakan tidak memiliki energy walaupun sudah beristirahat
Ny.M mengatakan dirinya lemas tidak bertenaga
16.30 WITA Ny.M mengatakan cepat lelah

30
O:
Ny.M tampak tidak dapat melakukan aktivitas rutin
Ny.M tampak lemas tidak berdaya
TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no : 1-10)

31