LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN (KDP)

NYERI AKUT

Telah disetujui laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada klien

Ny. N , dengan diagnosa medis KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)

yang dirawat di Rumah Sakit RSU Aminah Blitar , Ruang Al Kautsar

NAMA : SHINTA MAUDI HERISTA

NIM : 1811017

Hari : SELASA

Tanggal : 2 AGUSTUS 2022

Mengetahui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Institusi,

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak nyaman atau tidak
menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang, dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya orang tersebut yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Aziz Alimul, 2006)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu subjek sensori dan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktuual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter &
Perry, 2005)

B. ETIOLOGI
1. Trauma pada jaringan tubuh misalnya akibat bedah atau cedera
2. Kerusakan jaringan sel
3. Post operasi setelah dilakukan pembedahan
4. Inflamasi pembengkakan jaringan akibat peningkatan tekanan local dan juga
karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia biotik lainnya
5. Spasme otot merupakan suatu kwadaan kontrasi yang tidak disadari atau tidak
terkendali dan sering menimbulkan rasa sakit, spasme biasanya terjadi pada
otot yang kelelaha akibat bekerja berlebihan khususnya ketika otot tegang
berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalm waktu yang
sama
6. Faktor predisposisi
- Trauma fraktur
- Trauma cidera
- Peradangan
- Trauma psikologi
7. Faktor presipitas
- Lingkungan
- Suhu ekstrim
- Kegiatan
C. KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri Akut
Selang waktu lebih singkat dengan tanda-tanda klinis antara lainnya berkeringat
banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan respon pasien, umumnya
moringis, tenak atau menguarap daerah yang nyeri
2. Nyeri Kronis
Mempunyai selang waktu yang lebih lama dan dapat berlangsung lebih dari 6 bulan
3. Skala nyeri atau pengukuran nyeri
- Nyeri berat (7-10)
- nyeri Sedang (3-6)
- Nyeri Ringan (0-3)
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
- Pheriperal pain, Yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh, misal:
pada kulit mukosa
- Deep pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau
pada organ-organ tubuh visceral.
- Refereal poin, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit Organ atau
struktur dalam tubuh yang di transmisikan Kebagian. tubuh di daerah yang
berbeda, bukan daerah asal nyeri.
- Central pain, yakni nyeri yang terjadi karena perangsangan pada Sistem saraf
pusat, talamus.

D. MANIFESTASI KLINIS
1. TANDA DAN GEJALA
- Posisi menghindar nyeri
- Gerakan menghindari nyeri
- Raut wajah kesakitan
- Perubahan napsu makan
- Tekanan darah meningkat
- Gangguan tidur
- Pola napas berubah
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
 - Frekuensi nadi meningkat
- Diaphoresis
2. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri
- Arti nyeri : nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian nyeri memiliki arti yang negative, seperti membahayakan,
merusak, keadaan ini dipengaruhi oleh lingkungan dan pengalaman
- Presepsi nyeri : presepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
dari seseorang yang merasakan nyeri
- Toleransi nyeri : factor yang menurunkan toleransi antara lain, kelelahan
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak hilang, sakit.
- Reaksi nyeri : reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit.

E. PATOFISIOLOGI
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti brddikinin, cerotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut anakn
dihantarkan ke hipotalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di konteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hipotalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
F. PATHWAY
G. KOMPLIKASI
1. Oedema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

H. PENATALAKSANAAN
- Monitor TTV
- Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
- Distraksi (pengalihsn perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
- Kompres hangat
- Mengajarkan Teknik relaksasi
- Pemberian analgesic

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
- Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
- CT-Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
- Pemeriksaan Lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
1. Mengurangi dan membatasi faktor-faktor yang menambah nyeri
2. Menggunakan tekhnik non invasive untuk memodifikasi nyeri yang dialami
3. Menggunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal, seperti
memberikan anagetik sesuai dengan program yang ditemukan
4. Terapi kompres hangat/dingin di bagian yang nyeri untuk mengurangi nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas atau biodata pasien
Meliputi Nama, Umur, Agama, Jenis Kelamin, Alamat, Suku Bangsa, Status
perkawinan, Pekerjaan, Pendidikan, Tanggal masuk Ke Rs, Nomer regris, Diagnosa
keperawatan.
b. Riwayat Keperawatan
Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang
dimiliki, serta factor-faktor yang mempengaruhi hygiene personal individu baik
factor pendukung maupun factor pencetus.
c. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kaji hygiene personal individu, mulai dari ekstermitas atas
sampai bawah. Catat perubahan-perubahan pada area membrane mukosa, kulit,
mulut, hidung, telinga, kuku kaki dan tangan, dan rabut akibat terapi. Lakukan
inspeksi dan palpasi, catat adanya lesi dan kondisi lesi. Observasi kondisi membrane
mukosa kulit, mulut, hidung, telinga, kuku kaki dan tangan dan rambut (warna,
tekstur)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis

3. Rencana Keperawatan
SLKI SIKI

Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri:

keperawatan selama 3 x 24 jam, O :
maka tingkat nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 4 cukup
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
 2. Meringis 4 cukup menurun memperingan nyeri
3. Gelisah 4 cukup menurun 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
T:

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi Istirahat dan tidur
4. Partimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
E:

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

K:

1. pemberian analgetik

4. Implementasi Keperawatan
Merupakan tindakan-tindakan yang dilaksanakan untuk mengatasi keluhan pasien
berdasarkan intervensi-intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan personal hygiene
berdasarkan kriteria hasil pada tujuan keperawatan yaitu:
1) Kemampuan mandi meningkat
2) Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
3) Kemampuan makan meningkat
4) Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat
5) Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat
6) Minat melakukan perawtan diri meningkat
7) Mempertahankan keberdihan diri meningkat
8) Mempertahankan kebersihan mulut meningkat