LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Pengertian
Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhi nya kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang
sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito,
Linda Jual, 2000).
Keamanan adalah suatu kondisi aman, dan tentram, bebas dari cedera fisik dan psikologis
serta suatu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
B. Tanda dan Gejala
1. Tekanan darah meningkat
2. Tekanan darah lebih dari 120/80 mmHg
3. Nadi meningkat
4. Nadi berdetak lebih dari 90 x/m
5. Pernafasan meningkat
6. Pernafasan lebih dari 20 x/m
7. Raut wajah kesakitan (Menangis, merintih) Pasien nampak menyeringai, meringis.
8. Posisi berhati-hati
9. Pasien nampak terlihat menghindari nyeri, melindungi daerah nyeri.
C. Etiologi
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan
atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga
karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi.
6. Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak
mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-
tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom.
7. Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang
khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi sosial.
Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir,gelisah, imobilisasi,
mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai
dengan menghindari percakapan, menghindari kontak sosial dan hanya fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri.
8. Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas
rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene normal dan
dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual.
 D. PATHWAY

Emosi atau setres Penurunan Peningkatan metabolisme Penurunan

energi tubuh Suhu tubuh menigkat fungsi saraf
padaotot
Pecahnya pembuluh
Dehidrasi darah di otak Kalor
Hipertermi
meningkat

System imun
Resiko tinggi infeksi Pengeluaran keringat
menurun
berlebih

Penurunan aktivitas Devisit volume

Intoleransi aktivitas cairan tubuh
kelemahan otot

Penurunan fungsi pada Penurunan aktivitas

Resiko tinggi jatuh
otot kelemahan otot

Gangguan rasa Menambahanya Penurunan rasa aman

aman dan nyaman beban pikiran dan nyaman

E. MANIFESTASI KLINIS
a. Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
b. Ekspresi wajah
1. Meringis
 2. Mengeletuk
3. Mengenyit dahi
4. Menutup mata, mulut dengan rapat
5. Menggigit bibir
6. Gerakan tubuh
7. Gelisah
8. Imobilasi
9. Ketegangan otot
10. Peningkatan gerakan jari dan tangan
11. Gerakan ritmik / gerakan menggosok
12. Gerakan melindungi tubuh
13. Interaksi social
14. Menghindari percakapan
15. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
16. Menghindar kontak social
17. Penurunan tentang perhatian

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Macam – macam Pemeriksaan penunjang Non farmakologi
a. Audiometri
Mengetahui adanya gangguan pendengaran sehingga diketahui antara lain : Jenis
ketulian ( Tuli Kondusif atau Tuli Sensoneural) dan Derajat Ketulian ( gangguan
dengar ) menggunakan alat yang dinamakan Audiometri.
b. Elektrokardiografi
Mengetahui adanya kelainan – kelainan irama jantung dan otot jantung, pengaruh /
efek obat – obat jantung, adanya gangguan – gangguan elektrolit, memperkirakan
adanya pembesaran jantung/ hipertropi antrium dan ventrikel
c. Radiologi
Untuk mendiagnosa kelainan pada organ tubuh seperti paru – paru , retak pada tulang.
(Foto Thorak, BNO-IVP, HSG ).
 d. Treadmill
Untuk mengetahui kemampuan maksimal kerja jantung saat melakukan aktifitas ,
sehingga dideteksi antara lain : Resiko Penyakit Jantung Koroner ( PJK )Berat atau
tidaknya PJK seseorang, Dosis aktivitas / olahraga bagi penderita PJK.
e. UltraSonography
Pemeriksaan struktur jaringan tubuh dengan menggunakan analisis gelombang
Doppler / ultrasonik yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor.
2. Farmakologi adalah obat:
Obat
Asamefenamat
Asam mefenamat merupakan salah satu jenis obat anti inflamasi non-steroid. Obat ini
berfungsi meredakan rasa sakit tingkat ringan hingga menengah, serta mengurangi
inflamasi atau peradangan.

G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
a. relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental fisik dari ketegangan dan stres.teknik
relaksasi merupakan individu control diri ketika terjadi rasa tidak nyaman dan nyeri
setres fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan
kesan dalam pikiran,berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyeri nya.
b. teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi prilaku yang di lakukan dengan memberikan
individu tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah hipnosisi diri dapat
membantu mengubah presepsi nyeri melalu pengaruh positif dan dapat mengaruhi
distraksi.
Mengurangi presepsi diri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa
nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
c. teknik distraksi
 teknik distraksi adalah pengalihan dari pokus perhatian terhadap nyeri ke stimulus
yang lain. Ada beberapa jenis distrksi yaitu : distraksi sesuai (melihat pertandingan ,
menonton tv dan lain lain), distraksi pendengaran (mendengarakan musik, suara
gemericik air), distraksi pernapasan (bernapas ritmik) distraksi intelektual (bermain
kartu).
d. terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesic non opioid (aspirin, ibu proven) yang bekerja pada sarap
periver di daerah luka dan menurunkan tingkatan invlamasi, dan analgesic ovioid
(morvin,kode in) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
e. imobilisai
Biasanya korban tidur displint yang biasanya di terapakan pada saat kontraktur
atau terjadi ketidak seimbangan otot dan mencegah terjadi nya penyakit baru seperti
decubitus.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
Kompres dingin
Counteriritan, seperti plester hangat.
a. Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri,
stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006).
Stimulasi Kutaneus Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh
klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya. Placebo umumnya
terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007).
b. Teknik Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang
dialami.Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain .
( Priharjo, 1996 ).

I. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang efektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi
nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :
Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman
subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.

Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya nyeri

Quality atau kualitas nyeri

Region atau daerah perjalanan ke daerah lain
Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya T Time atau waktu, yaitu serangan,
lamanya,
kekerapan, dan sebab

Pengkajian nyeri PQRST

Alasan MRS, yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Pasien
mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan
sebelumnya.
a. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
 Data didapatkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Anamnesa untuk mengkaji
karakteristik nyeri yang diungkapkan oleh pasien dengan pendekatan PQRS
(provokatif/paliatif, quality, radiation, severity). Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mendapatkan perubahan klinis yang diakibatkan oleh nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Data yang didapatkan mencerminkan respons pasien terhadap nyeri yang meliputi respon
fisiologis, respon perilaku, dan respon psikologis.
b. Respons Fisiologis
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak
mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-tanda
vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat
awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan meningkat.
c. Respons Perilaku
Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah,imobilisasi,
mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan
menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas
menghilangkan nyeri.
d. Respons Psikologis
Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang
terjadi atau arti nyeri bagi klien.Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :
Bahaya atau merusak, Komplikasi seperti infeksi, Penyakit yang berulang, Penyakit baru,
Penyakit yang fatal, Peningkatan ketidakmampuan, danKehilangan mobilitas.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cedera berhubungan dengan
2. Perubahan mobilisasi
3. Penataan lingkungan fisik
4. Resiko keracunan berhubungan dengan
5. Kontaminasi zat kimia pada makanan atau air
6. Penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau anak
 7. Penurunan penglihatan

K. PERENCANAAN
Tujuan dari rencana tindakan untuk mengatasi nyeri antara lainya
 Meningkatkan perasaan nyaman individu
 Meningkatkan kemampuan indvidu untuk dapat melakukan aktivitas yang di
lakukan untuk menyembuhkan (missal: batuk dan napas dalam,ambulasi)
 Mencegah timbulnya gangguan tidur
Secara umum rencana tindakan yang dapat di berikan adalah delegatip parmakologi
sesuai korban,dan non parmakologi. Tindakan non parmakologi yang secara mandiri
bisa di lakukan perawat adalah :
1. Distaksi
2. Relaksasi
3. Stimulasi kutaneus
4. Kompres panas dingin

L. EVALUASI
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan
tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentan perencanaan
lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Teknik Procedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika
Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan kebutuhan Aman Nyaman Praktik
Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan
Carpenito. ( 2016 ) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Kemenkes. ( 2016 ). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman
Nurarif A.H Dan Kusuma H.( 2016 ) Asuhan Keperawatan Praktis. Jakarta : Mediaction
Poter Dan Very . ( 2006 ) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep , Proses Dan
Praktik Edisi 4, Jakarta: EGC
Wilkinson J:M Dan Aher N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9,
Jakarta : EGC