PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI
Jalan R. Syamsudin, S.H. No.50 Sukabumi 43113 – Email : s1keperawatan@ummi.ac.id

SURAT IZIN MENGIKUTI PERKULIAHAN LURING

Bismillahirohmaanirrohim

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maryono
Alamat : Kp. Gumelar Rt 001/ Rw 022, Desa Palabuhanratu Kec.
Palabuhanratu Kab. Sukabumi
HP : 085794588808
adalah orang tua /wali dari :
Nama : Putri Exa Lorenza
NIM : 1932311034
HP : 085862077587
menyatakan mengizinkan/tidak mengizinkan*) mahasiswa tersebut untuk mengikuti
perkuliahan secara luring semester genap 2020/2021 sesuai dengan jadwalnya.

Saya sebagai orang tua / wali mahasiswa berkomitmen untuk selalu mengarahkan mahasiswa
(anak kami) untuk mematuhi seluruh protokol kesehatan selama beraktivitas di kampus
UMMI. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Demikian surat ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Februari 2021

Orang tua/wali.

(Maryono)

Halaman 1 dari 2