LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN: CAMPAK

Dosen Pengampu:
I Ketut Labir, S.Kep., Ns., M. Kes
Oleh:
Kelompok 2

1. Ketut Hady Maha Yasa (P07120221119)

2. Ni Ketut Desiani (P07120221130)
3. Ni Luh Putu Mita Jelina Putri (P07120221135)
4. Ni Rai Tasya Natania Berlian (P07120221146)
5. Ni Wayan Ayu Puspita Dewi (P07120221147)
6. Putu Dita Okta Vianti (P07120221149)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN: CAMPAK

A. Konsep Dasar Penyakit Campak

1. Definisi Penyakit Campak
Morbili yang disebut juga dengan campak, measles atau rubeola adalah suatu
penyakit infeksi akut yang sangat menular, disebabkan oleh paramixovirus. Morbili
dapat ditularkan melalui percikan liur (droplet) yang terhirup. Morbili ditandai oleh tiga
stadium, kataral, erupsi serta konvalensi Stadium katarsis berlangsung 4-5 hari dengan
gejalan flu, batuk, demam, terjadi konjungtivitis, nyeri tenggorokan, pembesaran
kelenjar getah bening. Stadium kedua adalah stadium erupsi yang ditandai dengan
adanya titik merah pada palatum durum dan palatum mole, kemudian adanya bercak
makulpapuler pada muka, serta tubuh dan anggota gerak. Stadium ketiga adalah
stadium kovalensi dimana gejala-gejala sudah mulai hilang dan meninggalkan bekas
seperti adanya hiperpigmentasi.
Morbili ialah penyakit infeksi virus yang akut dan menular yang pada umumnya
menyerang anak-anak, ditandai oleh tiga stadium prodromal, stadium erupsi dan
stadium konvalensi (Suriadi, 2010).
Morbili adalah virus akut menular yang disebabkan oleh virus morbili
(paramiksovirus) yang terdapat pada sekret nasofaring dan darah selama masa
prodromal selama 24 jam setelah timbul bercak-bercak (Pudiastuti, 2011).
Morbili (campak) adalah infeksi virus akut, ditandai oleh demam tinggi dan
ruam makulopapel yang timbul secara berurutan mulai dari leher, wajah, badan,
anggota atas dan bawah (Widagdo, 2012).
Berdasarkan dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa morbili adalah
penyakit infeksi oleh virus yang akut dan menular yang pada umumnya menyerang
anak-anak, ditandai oleh tiga stadium yaitu stadium prodromal, stadium erupsi dan
stadium konvalensi, dengan gejala-gejala berupa bercak koplik pada mukosa dan
faring, ruam ditandai dengan suhu tubuh meningkat, konjungtivitas, sampai dengan
ruam menghitam dan mengelupas.

2. Penyebab Penyakit Campak

Morbili adalah penyakit virus akut yang disebabkan oleh RNA virus genus
Morbillivirus, famili Paramyxoviridae. Virus ini dari famili yang sama dengan virus
 gondongan (mumps), virus parain-uenza, virus human metapneumovirus, dan RSV
(Respiratory Syncytial Virus). Virus campak berukuran 100-250 nm dan mengandung
inti untai RNA tunggal yang diselubungi dengan lapisan pelindung lipid. Virus campak
memiliki 6 struktur protein utama. Protein H (Hemagglutinin) berperan penting dalam
perlekatan virus ke sel penderita. Protein F (Fusion) meningkatkan penyebaran virus dari
sel ke sel. Protein M (Matrix) di permukaan dalam lapisan pelindung virus berperan
penting dalam penyatuan virus. Di bagian dalam virus terdapat protein L (Large), NP
(Nucleoprotein), dan P (Polymerase phosphoprotein). Penyebaran infeksi melalui
kontak langsung dengan droplet dari orang yang terinfeksi. Masa inkubasi selama 10-20
hari, dimana periode yang sangat menular adalah dari hari pertama hingga hari ke 4
setelah timbulnya rash.

3. Patofisiologi
Lesi esensial campak terdapat di kulit, membran mukosa nasofaring, bronkus
dan saluran cerna dan pada konjungtiva yang tersebar oleh virus morbili melalui udara.
Proliferasi sel mononuklear dan beberapa sel polimorfonuklear terjadi sekitar kapiler.
Terjadi reaksi inflamasi berupa peningkatan suhu tubuh dan metabolisme tubuh sehingga
terjadi resiko defisit volume cairan. Virus morbili menyebar ke berbagai organ melalui
hematogen. Reaksi radang menyeluruh berupa bercak koplik berwarna kelabu dikelilingi
eritema pada mukosa bukal dan faring. Pada saat reaksi radang pada saluran cerna maka
hygiene harus sangat dijaga agar tidak menyebabkan diare pada anak. Reaksi inflamasi
akan meluas ke dalam jaringan limfoid dan membrana mukosa trakeobronkial ditandai
dengan pilek, batuk serta peningkatan frekuensi nafas. Hal tersebut dapat menjadi
komplikasi berupa bronkopneumonia oleh infeksi bakteri sekunder.
Penyebaran infeksi terjadi jika terhirup droplet di udara yang berasal dari
penderita. Virus campak masuk melalui saluran pernapasan dan melekat di sel-sel epitel
saluran napas. Setelah melekat, virus bereplikasi dan diikuti dengan penyebaran ke
kelenjar limfe regional. Setelah penyebaran ini, terjadi viremia primer disusul
multiplikasi virus di sistem retikuloendotelial di limpa, hati, dan kelenjar limfe.
Multiplikasi virus juga terjadi di tempat awal melekatnya virus. Pada hari ke-5 sampai
ke-7 infeksi, terjadi viremia sekunder di seluruh tubuh terutama di kulit dan saluran
pernapasan. Gejala panas, batuk, pilek makin lama makin berat dan pada hari ke 10 sejak
awal infeksi (pada hari penderita kontak dengan sumber infeksi) mulai timbul ruam
makulopapuler warna kemerahan. Virus dapat berkembang biak juga pada susunan saraf
pusat dan menimbulkan gejala klinik encefalitis. Setelah masa konvelesen pada turun
dan hipervaskularisasi mereda dan menyebabkan ruam menjadi makin gelap,berubah
menjadi desquamasi dan hiperpigmentasi. Proses ini disebabkan karena pada awalnya
terdapat perdarahan perivaskuler dan infiltrasi limfosit. Pada hari ke-11 sampai hari ke-
14, virus ada di darah, saluran pernapasan, dan organ-organ tubuh lainnya, 2-3 hari
kemudian virus mulai berkurang. Selama infeksi, virus bereplikasi di sel-sel endotelial,
sel-sel epitel, monosit, dan makrofag.
4. Pohon Masalah
Virus morbilli masuk melalui saluran pernafasan

Melekat di sel-sel epitel saluran nafas

Virus bereplikasi dan diikuti dengan penyebaran ke kelenjar limfe regional

Reaksi inflamasi: demam, suh naik, metabolisme naik, respirasi naik

Hipertermia
Penyebaran ke berbagai organ melalui hematogen

Kulit

Poliferasi sel endotel kapiler dalam korium

Eksudat serum/ eritrosit dalam epidermis

Gangguan Rasa
Ruam, seluruh tubuh, rasa gatal Aman dan
Nyaman
Gangguan
Integritas Kulit
5. Gejala Klinis
Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih 10-20 hari dan
kemudian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium, yaitu:
a. Stadium prodromal (Catarrhal)
Stadium ini berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam, malaise, batuk,
konjungtivitis, koriza, terdapat bercak koplik berwarna putih kelabu sebesar ujung
jarum dikelilingi oleh eritema, terletak di mukosa bukalis berhadapan dengan molor
bawah, timbul dua hari sebelum munculnya rash.
b. Stadium erupsi
Koriza dan batuk batuk bertambah, terjadi eritema yang berbentuk makula papula
disertai meningkatnya suhu badan. Mula mula eritema muncul dibelakang telinga,
di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan di bawah kulit, pembesaran kelenjar
getah bening di sudut mandibula dan di daerah belakang leher.
c. Stadium konvalensi
Erupsi berkurang dan meninggalkan bekas yang berwarna lebih (hiperpigmentasi)
yang akan menghilang dengan sendirinya. Selanjutnya diikuti gejala anorexia,
malise, limfadenopati.

6. Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang
Pemeriksaan fisik berupa suhu badan tinggi (>38°C), mata merah, dan ruam
makulopapular. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan darah berupa leukopenia dan
limfositopenia. Pemeriksaan imunoglobulin M (IgM) campak juga dapat membantu
diagnosis dan biasanya sudah dapat terdeteksi sejak hari pertama dan ke-2 setelah
timbulnya ruam. IgM campak ini dapat tetap terdeteksi setidaknya sampai 1 bulan
sesudah infeksi.

7. Penatalaksanaan Medis
Pada morbili tanpa komplikasi tatalaksana bersifat suportif, berupa tirah
baring, antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kgBB/dosis dapat diberikan sampai setiap 4
jam), cairan yang cukup, suplemen nutrisi, dan vitamin A. Vitamin A dapat berfungsi
sebagai imunomodulator yang meningkatkan respons antibodi terhadap virus campak.
Pemberian vitamin A dapat menurunkan angka kejadian komplikasi seperti diare dan
 pneumonia. Vitamin A diberikan satu kali per hari selama 2 hari dengan dosis sebagai
berikut:
• 200.000 IU pada anak umur 12 bulan atau lebih
• 100.000 IU pada anak umur 6 - 11 bulan
• 50.000 IU pada anak kurang dari 6 bulan
• Pemberian vitamin A tambahan satu kali.

Menurut Rampengan (2008) dan Suriadi (2010), penatalaksanaan medis dapat

dilakukan pada klien dengan morbili adalah, sebagai berikut:

a. Memperbaiki keadaan umum.

b. Pemberian vitamin A: 12 bulan: 200.000 IU/hari≥2 hari
c. Istirahat baring selama suhu tubuh meningkat dan pemberian antipiretik.
d. Pemberian antibiotik pada anak-anak yang berisiko tinggi atau terdapat infeksi
sekunder.
e. Pemberian obat batuk.
f. Pemberian sedativum.
g. Kortikosteroid dosis tinggi.

8. Komplikasi
Menurut IDAI (2010), komplikasi yang bisa terjadi pada anak dengan morbilli adalah,
sebagai berikut:
a. Laringitis Akut
Timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran nafas, yang bertambah
parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distres pernafasan,
sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala
akan menghilang.
b. Bronkopneumonia
Disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan batuk,
meningkatnya frekuensi nafas dan adanya ronki basah halus. Pada saat suhu turun,
apabila disebabkan oleh virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali batuk
yang masih dapat berlanjut sampai beberapa hari lagi.
c. Ensefaliti
Terjadi pada hari ke 4-7 setelah timbulnya ruam. Kejadian ensefalitis sekitar 1 dalam
1.000 kasus campak, dengan mortalitas antara 30-40%. Terjadinya ensefalitis dapat
 melalui mekanisme imunologik maupun melalui invasi langsung virus campak ke
dalam otak.
d. Otitis Media
Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga
biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi
bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan terjadi otitis
media purulenta.
e. Enteritis
Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase
prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.
f. Konjungtivitis
Pada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis, yang ditandai dengan
adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotopobia. Kadang-
kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigennya dapat
dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Campak

1. Pengkajian Keperawatan
A. Anamnesa
a. Identitas penderita
Meliputi nama anak, umur: rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status gizi
yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P
pervalensinya sama), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit,
diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang
telinga, di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang
bawah, badan panas, enantema (titik merah) dipalatum durum dan palatum mole.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau
anak tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik
dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah kontak dengan
pasien campak.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anak belum mendapatkan vaksinasi campak.
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I, II, III; DPT
I, II, III; dan campak.
g. Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk
umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal
menggunakan rumus 8 + 2n.
Status Gizi
Klasifikasinya sebagai berikut:
• Gizi buruk kurang dari 60%
• Gizi kurang 60 % - <80 %
• Gizi baik 80 % - 110 %
• Obesitas lebih dari 120 %
h. Riwayat tumbuh kembang anak.
1. Tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti
patokan umur 1-6 tahun yaitu umur (tahun) x 2 +8. Tapi ada rata-rata BB
pada usia 3 tahun: 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7
kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan 2,3
kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter
menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur (tahun) x 6 + 77. Tapi
ada rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm,
dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5
cm/tahun.Pada anak usia 4- 5 tahun fisik cenderung bertambah tinggi.
2. Tahap perkembangan.
• Perkembangan psikososial (Eric Ercson): Inisiatif vs rasa bersalah. Anak
punya insiatif mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau
diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk
 melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan
bahasanya.
• Perkembangan psikosexsual (Sigmund Freud): Berada pada fase oedipal/
falik (3-5 tahun). Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin
berbeda.Oedipus komplek (laki-laki lebih dekat dengan ibunya) dan
Elektra komplek (perempuan lebih dekat ke ayahnya).
• Perkembangan kognitif (Piaget): Berada pada tahap preoperasional yaitu
fase preconseptual (2- 4 tahun) dan fase pemikiran intuitive (4-7 tahun).
Pada tahap ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan
konsep waktu belum benar dan magical thinking.
• Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai
melakukan kebiasaan prososial: sharing, menolong, melindungi,
memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan peraturan-
peraturan yang dianut oleh keluarga.
• Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan dari
ortu atau guru dan belajar yang benar salah untuk menghindari hukuman.
• Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek,pendek-
tinggi,baik-nakal, bermain sesuai peran jenis kelamin, membandingkan
ukuran tubuhnya dengan kelompoknya.
• Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “Individuation-Separation“.
Dimana sudah bisa mengatasi kecemasannya terutama pada orang yang
tak di kenal dan sudah bisa mentoleransi perpisahan dari orang tua
walaupun dengan sedikit atau tidak protes.
• Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100
kata pada akhir umur 5 tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi
kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar seperti binatang,
bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat menerima atau
memberikan perintah sederhana.
• Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan
permintaannya, lebih banyak bergaul, mulai menerima bahwa orang lain
mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai
lingkungan luar.
 • Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang
mempunyai permainan yang mirip. Berkaitan dengan pertumbuhan fisik
dan kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari, memanjat,dan
bersepeda dengan roda tiga.
B. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-
tanda vital.
b. Kepala dan leher
• Inspeksi: Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis,
fotofobia, adakah eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk,
sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
• Palpasi: Adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan
didaerah leher belakang.
c. Mulut
• Inspeksi: Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar
bawah, enantema di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada
mulut dan traktus digestivus.
d. Toraks
• Inspeksi: Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring,
perdarahan pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara
klinis menyerupai influenza.
• Auskultasi: Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.
e. Abdomen
• Inspeksi: Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
• Auskultasi Bising usus.
• Perkusi: Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal,
misalnya masa atau pembengkakan.
f. Kulit
• Inspeksi: Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
• Palpasi: Turgor kulit menurun.
2. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi dibuktikan
dengan; kerusakan lapisan kulit dan nyeri.
2. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan;
mengeluh tidak nyaman, gelisah, merasa gatal, dan tampak menangis.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Virus) dibuktikan dengan;
suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa
hangat.
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama: Intervensi Utama:
berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
perubahan pigmentasi jam maka Integritas Kulit Observasi: Observasi:
dibuktikan dengan; meningkat, dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Untuk mengetahui penyebab gangguan
kerusakan lapisan kulit hasil: integritas kulit (mis: perubahan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi,
dan nyeri. 1. Kerusakan lapisan kulit sirkulasi, perubahan status nutrisi, perubahan status nutrisi, penurunan
menurun penurunan kelembaban, suhu kelembaban, suhu lingkungan ekstrim,
2. Nyeri menurun lingkungan ekstrim, penurunan penurunan mobilitas)
3. Suhu kulit membaik mobilitas)
4. Tekstur membaik Terapeutik: Terapeutik:
5. Sensasi membaik 1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah 1. Untuk mengurangi tekanan yang terlalu
baring lama dan gaya gesekan pada kulit, di
2. Gunakan produk berbahan samping itu juga mencegah terbentuknya
ringan/alami dan hipoalergik pada luka tekan
kulit sensitive 2. Agar kulit menjadi tidak iritasi
3. Hindari produk berbahan dasar 3. Agar kulit tidak menjadi kering
alkohol pada kulit kering
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis: lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
6. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada diluar
rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Intervensi Pendukung:
Edukasi Perawatan Kulit (I. 12426)
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Edukasi:
1. Agar kulit tidak menjadi kering
2. Agar tidak dehidrasi
3. Agar asupan nutrisi terpenuhi
4. Agar asupan buah dan sayur terpenuhi
5. Agar kulit tidak menjadi kering
6. Agar kulit menjadi lembab dan terjaga
dari sinar UV
7. Agar kulit menjadi bersih
Intervensi Pendukung:
Edukasi Perawatan Kulit (I. 12426)
Observasi:
1. Agar informasi bisa di terima dengan
baik
Terapeutik: Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media pendidikan 1. Agar materi dan media pendidikan
kesehatan tersedia
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai 2. Untuk menjadwalkan pendidikan
kesepakatan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya 3. Memerikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi: Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan tabir surya 1. Agar menggunakan tabir surya saat
saat berada di luar rumah berada di luar rumah
2. Anjurkan minum cukup cairan 2. Agar minum cukup cairan
3. Anjurkan mandi dan menggunakan 3. Agar mandi dan menggunakan sabun
sabun secukupnya secukupnya
4. Anjurkan menggunakan pelembab 4. Agar kulit tidak kering
5. Anjurkan melapor jika ada lesi kulit 5. Agar mengetahui jika ada lesi kulit yang
yang tidak biasa. tidak biasa.
2 Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama Intervensi Utama
berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 SIKI I.08238 Manajemen Nyeri
gejala penyakit dibuktikan jam maka Status Manajemen Nyeri
dengan; mengeluh tidak Kenyamanan Meningkat, Observasi: Observasi:
nyaman, gelisah, merasa dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui likasi, karakteristik,
gatal, dan tampak 1. Keluhan tidak nyaman durasi, frekuensi, kualitas, intensitas durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
menangis. menurun nyeri nyeri
2. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
3. Gatal menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui bagaimana respon
4. Menangis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat terhadap nyeri non verbal
dan memperingan nyeri 4. Untuk mnetahui apa saja faktor yang
5. Identifikasi pengetahuan dan memperberat dan memperingan nyeri
keyakinan tentang nyeri 5. Untuk mengatahui pengetahuan dan
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap keyakinan pasien terhadap nyeri
respons nyeri 6. Untuk mengetahui pengaruh budaya
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada terhdap respon nyeri pasien
kualitas hidup 7. Untuk mengetahui pengaruh nyeri
8. Monitor efek samping penggunaan terhadap kualitas hidup pasien
analgetic 8. Untuk mengetahui efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback)
2. Kontrol lingkungan
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan jenis
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi dalam meredakan nyeri.
Terapeutik:
1. Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien
2. Untuk meringankan nyeri pasien yang
disebabkan oleh lingkungan
3. Agar pasien bisa istirahat dan tidur
yang dengan nyaman
4. Untuk mengetahui strategi apa yang akan
dipilih.
dan

Edukasi:
Edukasi:
1. Agar pasien mengetahui penyebab dan
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
pemicu nyeri
2. Agar pasien mengetahui bagaimana cara
2. Jelaskan stategi meredakan nyeri
untuk meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
3. Agar pasien dapat memonitor nyeri
mandiri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan alagetik
secara tepat
 5. Ajarkan teknik non farmakologis 4. Agar pasien tidak salah menggunakan
untuk mengurangi rasa nyeri. analgetic
5. Agar nyeri pasien dapat berkurang
dengan teknik non farmakologis

Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik, 1. Untuk mempercepat penyembuhan
jika perlu pasien
Terapi Relaksasi (I.09326) Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi: Observasi:
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, 1. Untuk mengetahui penurunan tingkat
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau energi, ketidakmampuan berkonsentrasi,
gejala lain yang mengganggu atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif. kemampuan kognitif.
2. Identifikasi Teknik relaksasi yang 2. Untuk mengetahui Teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan pernah efektif digunakan.
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, 3. Untuk mengetahui kesediaan,
dan penggunaan Teknik sebelumnya. kemampuan, dan penggunaan Teknik
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi sebelumnya.
nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum 4. Untuk mengetahui ketegangan otot,
dan sesudah Latihan. frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah Latihan.
5. Monitor respons terhadap terapi 5. Untuk mengetahui respons terhadap
relaksasi. terapi relaksasi.

Terapeutik: Terapeutik:
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa 1. Agar pasien merasa tenang tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan gangguan pencahayaan dan suhu ruang
suhu ruang nyaman, jika nyaman.
memungkinkan. 2. Agar pasien mengetahui prosedur yang
2. Berikan informasi tertulis tentang akan dilakukan.
persiapan dan prosedur teknik 3. Agar pasien merasa nyaman.
relaksasi. 4. Agar pasien lebih merasa tenang dan
3. Gunakan pakaian longgar. rileks
4. Gunakan nada suara lembut dengan 5. Agar pasien merasa nyaman dan tenang.
irama lambat dan berirama.
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
Tindakan medis lain, jika sesuai.

Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan 1. Agar pasien mengetahui tujuan, manfaat,
jenis relaksasi yang tersedia (mis: Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
 musik, meditasi, napas dalam, (mis: musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif). relaksasi otot progresif).
2. Jelaskan secara rinci intervensi 2. Agar pasien mengetahui secara rinci
relaksasi yang dipilih. intervensi relaksasi yang dipilih.
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman. 3. Agar pasien merasa nyaman ketika
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi dilakukan Tindakan.
relaksasi. 4. Agar pasien merasa nyaman
5. Anjurkan sering mengulangi atau 5. Untuk mempercepat proses
melatih Teknik yang dipilih. penyembuhan pasien.
6. Demonstrasikan dan latih Teknik 6. Agar pasien dapat melakukan Teknik
relaksasi (mis: napas dalam, relaksasi dengan baik dan benar.
peregangan, atau imajinasi
terbimbing).
3 Hipertemia berhubungan Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama:
dengan proses penyakit keperawatan selama …x 24 Manajemen Hipertemia (I.15506) Manajemen Hipertemia (I.15506)
(Virus) dibuktikan jam maka Termoregulasi Observasi: Observasi:
dengan; suhu tubuh diatas Membaik, dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Untuk mengetahui identifikasi penyebab
nilai normal, kulit merah, hasil: (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan hipertermia (mis:
kejang, takikardi, 1. Menggigil menurun panas) dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
takipnea, dan kulit terasa 2. Kulit merah menurun 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien
hangat. 3. Kejang menurun 3. Monitor kadar elektrolit 3. Untuk mengetahui kadar elektrolit
4. Pucat menurun 4. Monitor haluaran urin 4. Untuk mengetahui haluaran
5. Takikardi menurun 5. Monitor komplikasi akibat Urin
6. Takipnea menurun hipertermia. 5. Untuk mengetahui
7. Suhu tubuh membaik Komplikasi akibat hipertermia
8. Suhu kulit membaik
Terapeutik:
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan yang
dingin 1. Untuk mengurangi terjadinya demam
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian pada pasien
3. Basahi dan kipasi 2. Untuk meringankan kondisi hipertemia
permukaan tubuh pada pasien
4. Berikan cairan oral 3. Untuk mengurangi demam pada tubuh
5. Ganti linen setiap hari atau lebih pasien
sering jika mengalami hyperhidrosis 4. Untuk mengganti cairan yang hilang dan
(keringat berlebih) agar tidak terjadinya dehidrasi
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis: 5. Untuk mengurangi efek demam pada
selimut hipotermia atau kompres pasien
dingin pada dahi, leher, dada, 6. Untuk mengurangi terjadinya penguapan
abdomen, aksila) pada tubuh pasien
7. Hindari pemberian 7. Agar tidak Menyebabkan
antipiretik atau aspirin perdarahan lambung atau penurunan
8. Berikan oksigen, jika perlu jumlah trombosit lanjut.

Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.
8. Untuk membantu proses sirkulasi darah
agar tidak terjadi syok hipovelomik.
Edukasi:
1. Agar pasien merasa nyaman
Kolaborasi:
1. Untuk mengganti kekurangan cairan atau
elektrolit pada tubuh, memberikan
kebutuhan air, elektrolit dan kebutuhan
akan zat-zat makanan untuk kebutuhan
dalam tubuh sehari-hari.

Regulasi Temperatur (I.14578) Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi: Observasi:
1. Monitor tekanan darah, frekuensi 1. Untuk mengetahui tekanan
pernapasan dan nadi darah, frekuensi pernapasan dan nadi
2. Monitor warna dan suhu kulit. 2. Untuk mengetahui warna dan suhu
3. Monitor dan catat tanda dan gejala kulit
hipertermia 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala
hipertermia.
Terapeutik: Terapeutik:
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, 1. Untuk mengetahui Suhu tubuh secara
 jika perlu kontinu.
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi 2. Untuk mengetahui asupan cairan dan
yang adekuat. nutrisi yang adekuat.
3. Gunakan matras penghangat, selimut 3. Untuk menstabilkan suhu tubuh
hangat, dan penghangat ruangan untuk pasien.
menaikkan suhu tubuh, jika perlu 4. Untuk menurunkan suhu tubuh
4. Gunakan Kasur pendingin, water pasien.
circulating blankets, ice pack, atau gel 5. Agar pasien merasa nyaman.
pad dan intravascular cooling
cathetherization untuk menurunkan
suhu tubuh
5. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien.
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan cara pencegahan heat 1. Untuk mengetahui cara mencegah heat
exhaustion dan heat stroke. exhaustion dan heat stroke.
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika 1. Untuk mengurangi dan meredakan
perlu demam pada pasien.
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini muncul jika
perencanaan yang dibuat di aplikasikan pada klien. Implementasi terdiri atas melakukan
dan mendokumentasikan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang digunakan
untuk melaksanakan intervensi. Tindakan yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga
berbeda dengan urutan yang telah dibuat pada perencanaan. Implementasi keperawatan
membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas dimana aplikasi yang akan dilakukan pada klien
akan berbeda, disesuaikan dengan kondisi klien saat itu dan kebutuhan yang paling
dirasakan oleh klien.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
Tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada renspon klien
terhadap Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi digunakan sebagai alat
ukur keberhasilan suatu asuhan keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi yang dapat
dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP yaitu:

• S: Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

• O: Respon objektik klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

• A: Assesment ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masalah masih tetap atau muncul masalah atau ada data yang kontra indikasi
dengan masalah yang ada.

• P: Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klein. Pada
implementasi dilakukan maka evaluasi hasil intervensi terhadap pasien halusinasi yaitu:
terbina hubungan saling percaya antara klien dan perawat, klin dapat mengenal
halusinasinya, mendapatkandukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya
dan dapat memanfaatkan obat baik sesuai dengan program pengobatan.

6. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Petunjuk teknik pengisian lembar dokumentasi yang mengacu pada model PIE;

1. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan:

a. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, dan tanggal, no register.

b. Tiap lembar data diisi problem intervensi dan evaluasi

2. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif.

3. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah dengan

intervensi dan no masalah klien yang relevan dicatat yang dibuat oleh PP.

4. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi yang
diidentifikasi dengan tanda “E” (Evaluasi) dan no masalah, berisi 6 jam,shift jaga (pagi,
sore, malam) dan paraf perawat.

5. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian
shift.
 DAFTAR PUSTAKA

Ranuh, I.G.N,Dkk. 2001. Buku Imunisasi Di Indonesia. Jakarta: Satgas Imunisasi Ikatan
Dokter Anak Indonesia.

Rodolfh.Dkk. 2016. Buku Ajar Pediatri Rodolfh Edisi 20 Volume I. Jakarta: EGC

Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta: Prima Medika.

Setiawati, S. (2017). Keterampilan Khusus Praktik Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba

Medika.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.