BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Pada tanggal 25 November 2018 Seorang anak perempuan berusia 10 tahun di bawah
oleh ibunya ke Rumah Sakit Nani Hasanuddin dengan keluhan nyeri pada daerah sendi
kedua tangan disertai ruam kupu-kupu yang menutupi hidung dan pipi, dan ibu
mengatakan sangat parah saat terpapar sinar matahari. Pada saat pemeriksaan fisik
didapatkan Nadi 80 x/menit, Suhu 37oC, Pernafasan 30 x/menit.

No Rm : 144 567
Tanggal : 26 November 2018
Tempat : Ruang Perawatan
Anak

DATA UMUM
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An. E
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 01 Februari 2008
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Perintis Kemerdekaan VIII
Telp :
Tanggal masuk RS : 25 November 2018
Golongan darah :
Sumber info : Ibu
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Dx. Medis : Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

2. Identitas Orang tua

 Ayah
Nama : Tn. T
Pendidikan : SMA
Alamat : Perintis Kemerdekaan VIII
Telp :
Ibu
Nama : Ny. Y
Pendidikan : SMA
Alamat : Perintis Kemerdekaan VIII
Telp :

3. Identitas saudara
No. Nama Umur (tahun) Hubungan Status
kesehatan
1. An. U 13 tahun Saudara Sehat
kandung
2. An. K 9 tahin Saudara Sehat
kandung

B. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Nyeri
2. Alasan masuk RS : Ibu pasien mengatakan anaknya merasa nyeri pada
daerah persendi kedua tangan disertai ruam kupu-kupu yang menutupi hidung
dan pipi, serta ibu mengatakan ruam ini sangat parah saat terpapar sinar
matahari.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan
penyakit yang sama
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Pengobatan lupus
2. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Alergi sinar matahari
 4. Riwayat imunisasi :
No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1. BCG Umur 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) Umur 2 bulan, 4 bulan, Demam
6 bulan
3. Polio (I,II,III,IV) Umur 2 bulan, 4 bulan, Tidak ada reaksi
6 bulan, 8 bulan
4. Campak 9 bulan Demam
+kemerahan
5. Hepatitis B 0 hari Tidak ada reaksi

D. Genogram

X X X X

13 thn 9 thn

10 thn
Keterangan:

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Garis Pernikahan ? : Tidak Diketahui

: Garis Keturunan ------ : Tinggal Serumah

E. Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual
1. Riwayat Psikososial
a. Tempat tinggal : Baik
 b. Lingkungan rumah : Bersih
c. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
d. Pengasuh anak : Orang tua
2. Riwayat Spiritual
a. Support system :
b. Kegiatan keagamaan : Belajar sholat dan mengaji
3. Riwayat Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
Sudah mengetahui karena 1 tahun yang lalu anaknya di rawat di rumah sakit
dengan penyakit yang sama
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Masih
bingung

F. Riwayat Tumbuh Kembang Anak

Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 31 Kg
2. Tinggi badan : 139 cm

G. Kebutuhan Dasar / Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Baik
Saat sakit : Baik
2. Cairan
Sebelum sakit : Baik
Saat sakit : Baik
3. Istirahat tidur
Sebelum sakit : Baik
Saat sakit : Baik
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Baik
Saat sakit : Baik
5. Eliminasi urin/BAK
Sebelum sakit : Baik
 Saat sakit : Baik
6. Personal hygiene
Sebelum sakit : Baik
Saat sakit : Baik

H. Pemeriksaan Fisik
Hari : Senin Tanggal: 26 Jam: 09.00 WITA
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
Skala nyeri 5
b. Penampilan Dihubungan dengan usia : Sesuai usia
c. Ekspresi wajah : Nampak meringis
d. Kebersihan secara umum : Baik
e. Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37oC
Pernafasan : 30 x/menit

2. Head to toe
a. Kulit/Intergumen : Turgor kulit baik, dan ada ruam pada daerah pipi dan
hidung
b. Kepala & Rambut : Bentuk kepala
c. Kuku : Bersih
d. Mata/Penglihatan :
e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak polip
f. Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen
g. Mulut & Gigi : Nampak bersih
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada
nyeri tekan
i. Dada : simetris,
j. Abdomen :
k. Genitalia :
l. Ekstremitas
 Atas :
Bawah :

I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
. Keperawatan
1. Data Subjektif: Produksi anti bodi terus Nyeri akut
- Ibu pasien menerus
mengatakan
pasien mengeluh Terjadi atritis
nyeri pada
persendian Terjadi inflamasi
ekstremitas atas
Data Objektif: Nyeri akut
- Pasien nampak
meringis
- Skala nyeri 6
2. Data Subjektif: Produksi anti bodi terus Kerusakan integritas
- Ibu pasien menerus kulit
mengatakan
timbul ruam Ruam kupu-kupu, SLE
pada daerah membrane, alopesia, urtikaria
daerah pipi dan dan vaskulitis, ulserasi di
hidung mulut dan nasofaring
Data Objektif:
- Nampak ruam Kerusakan integritas kulit
pada daerah pipi
dan hidung

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (infeksi)
 2. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan pigmentasi

K. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
.
1. Nyeri akut b.d agen Kontrol nyeri Menajemen nyeri
cedera biologis  Mengenali kapan  Lakukan pengkajian nyeri
(infeksi) nyeri terjadi komrehensif yang
Batasan  Menggambarkan meliputi lokasi,
karakteristik: faktor penyebab karakteristik, durasi,
 Mengekspresika  Menggunakan frekuensi, kualitas,
n perilaku tindakan intensitas atau beratnya
(gelisah, pengurangan nyeri nyeri dan pencetus
merengek, analgesic  Pastikan perawatan
menangis, dan  Mengenali apa analgesik bagi pasien
waspada) yang terjadi terkait dilakukan dengan
 Laporan tentang dengan gejala nyeri pemantauan yang ketat
perilaku nyeri /  Kendalikan faktor
perubahan lingkungan yang dapat
aktivitas mempengaruhi respon
(anggota pasien terhadap
keluarga, ketidaknyamanan
pemberi asuhan) (misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, suara
bising)
 Pastikan pemberian
analgesik sebelum
dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri
 Dukung istirahat atau
tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan
 nyeri
 Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri
jika memungkinkan
2. Kerusakan integritas Indiktor : Perlindungan infeksi
kulit b.d gangguan Integritas jaringan,  Monitor adanya tanda dan
pigmentasi kerusakan gejala infeksi sistemik dan
Batasan  Lesi pada kulit local
karakteristik:  Ajarkan pasien dan
 Kerusakan keluarga pasien mengenai
integritas kulit perbedaan-perbedaan
antara infeksi-infeksi
virus dan bakteri
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya kepada
pemberi layanan
kesehatan
 Pemberian obat kulit
 Monitor tanda-tanda vital
 Perawatan kulit
 Manajemen pengobatan

L. Implementasi dan Evaluasi

No. Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Senin, 26 Nyeri akut b.d Menajemen nyeri S: Ibu pasien
Novembe agen cedera  Melakukan mengatakan
r 2018 biologis pengkajian nyeri anaknya masih
(infeksi) komrehensif yang mengeluh nyeri
09.00 meliputi lokasi, O: Nampak
WITA karakteristik, durasi, meringis
 frekuensi, kualitas, Skala nyeri 5
intensitas atau TTV:
beratnya nyeri dan Nadi : 80 x/mnt
pencetus Suhu : 37oC
 Memastikan RR :30 x/mnt
perawatan analgesik A: Sebagian
bagi pasien dilakukan masalah belum
dengan pemantauan teratasi
yang ketat P: Lanjutkan
 Mengendalikan intervensi
faktor lingkungan 1. Pantau keluhan
yang dapat nyeri
mempengaruhi 2. Pastikan
respon pasien pembeian
terhadap analgesic
ketidaknyamanan sebelum
(misalnya suhu dilakukan
ruangan, prosedur yang
pencahayaan, suara menimbulkan
bising) nyeri
 Memastikan
pemberian analgesik
sebelum dilakukan
prosedur yang
menimbulkan nyeri
 Mendukung istirahat
atau tidur yang
adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
 Melibatkan keluarga
dalam modalitas
 penurunan nyeri jika
memungkinkan
2. Senin, 26 Kerusakan Perlindungan infeksi S: Ibu pasien
Novembe integritas kulit  Memonitor adanya mengatakan
r 2018 b.d gangguan tanda dan gejala timbul ruam pada
pigmentasi infeksi sistemik dan daerah daerah pipi
09.10 local dan hidung
WITA  Menganjarkan pasien O: Nampak ruam
dan keluarga pasien pada daerah pipi
mengenai perbedaan- dan hidung
perbedaan antara TTV:
infeksi-infeksi virus Nadi : 80 x/mnt
dan bakteri Suhu : 37oC
 Mengajarkan pasien RR : 30 x/mnt
dan keluarga A: Masalah belum
mengenai tanda dan teratasi
gejala infeksi dan P: Lanjutkan
kapan harus intervensi
melaporkannya 1. Monitor
kepada pemberi adanya tanda
layanan kesehatan dan gejala

 Memberikan obat adanya infeksi

kulit sistemik dan

 Memonitor tanda- local

tanda vital 2. Perawatan

 Melakukan kulit

perawatan kulit
 Memanajemen
pengobatan
3. Selasa, 27 Nyeri akut b.d Menajemen nyeri S: Ibu pasien
Novembe agen cedera  Melakukan mengatakan nyeri
r 2018 biologis pengkajian nyeri yang dirasakan
(infeksi) komrehensif yang anaknya sudah
09.00 meliputi lokasi, berkurang
WITA karakteristik, durasi, O: Nampak tidak
frekuensi, kualitas, meringis
intensitas atau Skala nyeri 3
beratnya nyeri dan A: Masalah
pencetus teratasi
 Memastikan P: Pertahankan
perawatan analgesik intervensi
bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan
yang ketat
 Mengendalikan
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan, suara
bising)
 Memastikan
pemberian analgesik
sebelum dilakukan
prosedur yang
menimbulkan nyeri
 Mendukung istirahat
atau tidur yang
adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
  Melibatkan keluarga
dalam modalitas
penurunan nyeri jika
memungkinkan
4. Selasa, 27 Kerusakan Perlindungan infeksi S: Ibu pasien
Novembe integritas kulit  Memonitor adanya mengatakan masih
r 2018 b.d gangguan tanda dan gejala ada ruam pada
pigmentasi infeksi sistemik dan daerah daerah pipi
09.10 local dan hidung
WITA  Menganjarkan pasien O: Nampak ruam
dan keluarga pasien pada daerah pipi
mengenai perbedaan- dan hidung
perbedaan antara A: Masalah belum
infeksi-infeksi virus teratasi
dan bakteri P: Lanjutkan
 Mengajarkan pasien intervensi
dan keluarga 1. Monitor
mengenai tanda dan adanya tanda
gejala infeksi dan dan gejala
kapan harus adanya infeksi
melaporkannya sistemik dan
kepada pemberi local
layanan kesehatan 2. Perawatan

 Memberikan obat kulit

kulit
 Memonitor tanda-
tanda vital
 Melakukan
perawatan kulit
 Memanajemen
pengobatan