ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y.

T DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN : CEDERA KEPALA BERAT DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT
UMUM KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2021

Disusun Oleh:

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.Y.T
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur /TTL : 24 Tahun / 16 Juli 1967
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tgl/Jam MRS : 20 Juni 2020 / 17.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 24 Juni 2020 / 14.00 WIB
Ruangan/Kamar : Mawar/A7
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
No. Medical Record : 49-33-83
Alamat : Paku Haji

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 28 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Paku Haji
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
 I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran.

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajia di ruangan Mawar jam 14.00 klien mengalami
penurunan kesadaran diakibatkan cedera kepala berat. Klien tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari, terbaring di tempat tidur. Penurunan kesadaran
sistem saraf pusat. GCS: 8

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mempunyai penyakit Cedera Kepala
Berat (CKB) sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran :
Kesadaran umum pasien lemah,Kesadaran samnolen
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : EIV2M5
Respon motorik: 5, respon verbal:2, respon membuka mata: 1

b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 64x/menit
3) Pernafasan : 24x/menit
4) Suhu : 36,70 C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala :
Inspeksi :
Bentuk kepala normal, rabut tipis, , tidak ada benjolan dan lesi, wajah
simetris
Palpasi:
Tidak ada tanda tanda edema
 b. Pertumbuhan rambut :
Berwarna hitam, kriting dan bersih
c. Kulit kepala :
Tidak ada laserasi, tidak berketombe.
d. Hasil CT Scan terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala
belakang tepatnya di tulang occipital

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : normal
b) Fungsi penglihatan : Pandangan normal
c) Palpebral : normal
d) Konjungtiva : anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : isokor
g) Diameter ki/ka :
h) Reflek Terhadap Cahaya : reflek cahaya (+)
i) Pengunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan
2) Hidung
a) Fungsi penciuman :Fungsi penciuman baik
b) Sekret : Tidak ada
c) Nyeri sinus : Tidak ada
d) Polip : Tidak ada
e) Napas Cuping Hidung : (+)
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Normal
b) Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
c) Selaput mukrosa :
d) Warna lidah : lidah merah muda
e) Keadaan gigi : terdapat karies pada gigi
f) Bau nafas : Mulut bau
g) Dahak : Tidak ada
4) Gigi
a) Jumalah : 30 gigi
 b) Kebersihan : Ada karang gigi
c) Masalah : Karies gigi
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran (+)
b) Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
c) Kebersihan : Bersih
d) Serumen : Bersih
e) Nyeri Telinga : Tidak ada nyeri
c. Leher
1) Bentuk : Normal
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri
5) JVP : -
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : gerakan simetris pada setiap penapasan, tak ada nyeri
tekan
 Perkusi : resonansi terdengar di seluruh permukaan paru
 Auskultasi : tidak terdengar wheezing, ronchi
2) Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tampak pada ics 4-5
 Palpasi : ictus cordi teraba
 Perkusi : redup
 Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
 Inspeksi : simetris, tidak ada luka
 Auskultasi : bising usus menurun
 Palpasi : tidak ada massa
 Perkusi : timpany
f. Genetalia :
Inspeksi:
Distensi kandung kemih (-), DC (-), produksi urin kurang lebih 400 cc/24 jam
 Palpasi :
Tidak ada nyeri pada kandung kemih
g. Anus dan rectum :
Normal
h. Ekstremitas
Inspeksi :
Terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada odem pada ekstremitas atas,
terpasang AV manual pada brachial destra,
Palpasi :
Turgor kulit menurun, crt <3 detik, terdapat lecet dibagian pinggang kanan,
kekuatan otot
5 5
5 5

i. Intergumen : Normal

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang penting. Jika ada keluarga yang sakit
maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu puskesmas
ataupun bidan. Saat klien sakit, dia berusaha untuk berobat di tempat pelayanan
kesehatan agar cepat sembuh.

2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum sakit : Klien melakukan aktivitasnya dengan baik secara mandiri

Sesudah sakit : Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas. Untuk
pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien bergantung pada keluarganya
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Klien biasanya tidur malam 6-7 jam/hari yakni dari jam 22.00WIB sampai 05.00
WIB, klien jarang tidur siang. Klien tidak memiliki gangguan selama tidur, hanya
sesekali terbangun dari tidur untuk BAK
Selama Sakit :
 Klien selama dirawat tidur malam 5-6 jam/hari yakni pukul 23.00 WIB sampai
05.00 WIB. Klien sering terbangun karena tidak nyaman dengan kondisi di
rumah sakit.
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. ( Antropometri ) :
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : sebelum sakit : 68
Selama sakit : 75
Lingkar lengan atas : 53 cm
IMT : BB/ (TB dalam m)2
: 75/(1,57)2
: 30.36
B. (Biomechanical ) :
Hb : 12.5 g/dL
Ht : 12,8%

C. (Clinical Sign) :
Turgor kulit jelek, pitting udema tidak kembali dalam 2 detik

D. (Diet) :
Diet dari rumah sakit, klien mendapatkan diet rendah protein
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan sehari 3x sehari secara teratur dan minum
6-8gelas/hari. Komposisi makanan yang dikonsumsinya berupa nasi, sayur
dan lauk jika ada, sedangkan untuk minuman klien lebih suka minum air
putih.
Sesudah sakit : Setelah dirawat, klien makan 2x sehari dengan porsi
yang diberikan dari rumah sakit dan minum 5-7 gelas/hari dibantu oleh
keluarga

5. Pola Eliminasi
a. BAB
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB sehari 1x saat pagi dengan
konsistensi normal (feses warna kuning kecokelatan, padat agak lembek)
serta tidak ada keluhan.
Sesudah sakit : Klien melakukan BAB dibantu oleh keluarga

b. BAK
Sebelum Sakit : BAK 5-6 kali sehari
Selama Sakit : Sedangkan BAK klien dibantu oleh keluarga

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Sebelum sakit : Klien tidak mengalami nyeri pada kepalanya dan
menjalankan aktifitas dengan baik

b. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan

dalam pengecapan, bernapas, pendengaran, penglihatan
Sesudah sakit : Klien mengatakan belum paham dengan program
pengobatan/ perawatan yang dijalaninya. Ketika dikaji, klien tidak mengalami
gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuan klien dalam
menjawab/ merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya.

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Saat berada di rumah sakit klien dapat berinteraksi dengan pasien dan
keluarga pasien lain. Saat dirumah klien juga selalu bersosialisasi dengan
warga sekitar.
b. Ideal diri
Klien optimis agar kembali sehat sediakala serta ingin segera pulang
kerumah dan melakukan aktivitas seperti biasa.
c. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya sebagai seorang laki laki
d. Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya bersyukur dengan seluruh anggota tubuhnya
e. Peran
Klien berperan sebagai laki laki yang menjalankan tugasnya dengan baik
 8. Pola koping
Klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Allah swt. Klien sabar, ikhlas
dan ridha menjalani kondisi yang sedang dialaminya.

9. Pola peran hubungan

Pasien mengatakan keluarga sangat membantu selama ia sakit. Pasien sangat
percaya dengan teman dekatnya serta keluarganya mengenai penyakit yang
dideritanya.

10. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama : Pasien mengatakan beragama islam
b. Ibadah : Pasien mengatakan selama di rumahsakit tidak melakukan ibadah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Urea 22 mg/dl
Creatinin 0.8 mg/dl
AST/SGOT 50 u/L
ALT/SGPT 37 u/L

V. TERAPI MEDIS
NAMA OBAT CARA PEMBERIAN
Futrolit 1500 cc/24 jam
Tetracef 1x1 gr/IV
Ranitidine 2x50 mg/IV
Ketorolac 2x30 mg/IV
Plasmirex 3x500 mg/IV
Vitamin K 3X10 mg/IV
Manitol 4x150 cc/IV
VI. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala  Tanda-tanda Vital
belakang
1. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
2. Nadi : 64x/menit
3. Pernafasan : 24x/menit
4. Suhu : 36,70 C
 Terdapat lecet dibagian pinggang kanan
 Hasil CT Scan terdapat gumpalan darah di
3 titik pada bagian kepala belakang
tepatnya di tulang occipital

VII. ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen cedera fisik Nyeri akut
bagian pinggang dan kepala
DO : Wajah klien tampak
meringis menahan sakit
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
O
1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri
3. Risiko Gangguan Integritas Kulit b/d Penurunan Mobilitas

IX. INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGA DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

L
20 Juni Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan 1x24 1. kaji TTV
2020 cidera fisik jam nyeri berkurang 2. kaji skala nyeri
KH 3. kaji respon nyeri non verbal
1. Mencari posisi 4. kaji pengetahuan dan keyakinan
yang nyaman 5. tentang nyeri
2. kontrol nyeri 6. berikan posisi yang nyaman
3. nyeri berkurang 7. berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(Hipnotis, napas dalam,dll
8. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberin analgetik
20 Juni Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1x24 1. Dukungan Mobilisasi
2020 Fisik b/d Nyeri jam diharapkan mampu melakukan 2. Pemberian obat
gerakan fisik atau ekstremitas 3. Pengaturan posisi
secara mandiri 4. Teknik penguatan sendi dan otot
KH : 5. Terapi aktivitas
1. Pergerakan ekstermitas 6. Promosi latihan fisik
meningkat
 2. Kekuatan otot meningkat
3. ROM meningkat
4. Nyeri berkurang
20 Juni Risiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1x24 1. Perawatan integritas kulit
2020 Integritas Kulit b/d jam diharapkan nyeri pada bagian 2. Latihan rentan gerak
Penurunan Mobilitas kulit menurun/berkurang 3. Manajemen nyeri
KH : 4. Pemberian obat
1. Elastisitas meingkat
2. Nyeri berkurang
3. Kemerahan menurun
4. Tekstur membaik

X. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
20 Juni Menejemen Nyeri 1. TTV:
2020 1. kaji TTV a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 64x/menit
2. kaji respon nyeri non verbal
3. kaji pengetahuan dan keyakinan c. Pernafasan : 24x/menit
tentang nyeri
d. Suhu : 36,70 C
4. berikan posisi yang nyaman
5. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Hipnotis, napas 2. Nyeri pasien skala 3
dalam,dll 3. Wajah pasien tampak
6. kolaborasi dengan dokter untuk pemberin tenang
analgetik 4. Pasien tampak nyaman
5. Pasien mengatakan nyeri berkurang
6. Pemberian obat
Analgesic
20 Juni Dukungan Mobilisasi 1. Pergerakan ekstermitas meningkat
 2020 1. Kaloborsi dengan dokter untuk 2. Wajah pasien tampak tenang
pemberian obat 3. Pasien tampak nyaman
2. Pengaturan posisi 4. Nyeri berkurang
3. Teknik penguatan sendi dan otot 5. Pemberian obat
4. Terapi aktivitas
5. Promosi latihan fisik
20 Juni Perawatan integritas kulit 1. Nyeri berkurang
2020 1. Latihan rentan gerak 2. Tekstur kulit membaik
2. Manajemen nyeri 3. Pemberian obat
3. Kaloborsi dengan dokter untuk
pemberian obat

XI. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL DX SOAP
20 Juni 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2020 O : pasien terlihat sudah membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dilhentikan
20 Juni 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas tanpa bantuan keluarga
2020 O : pasien terlihat sudah membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dilhentikan
20 Juni 3 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kulit pinggang bagian kanan berkurang
2020 O : pasien terlihat sudah membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dilhentikan