Asuhan Keperawatan

Ny. M dengan Stroke di Ruang Beria RS Immanuel Bandung

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Rancabali, Bandung
Tanggal Masuk RS : 19 September 2013
Tanggal Pengkajian : 24 September 2013
No. RM : 00861650
Diagnosa Medis : Stroke

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Agama : Islam
Alamat : Rancabali, Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Klien mengatakan terasa lemas dan badan terasa nyeri terutama pada bagian
punggung dengan skala nyeri 4 (0-10), nyeri berkurang saat klien tidur
dalam posisi miring dan bagian punggung dielus-elus serta digosok
 babycream. Klien mengatakan nyeri yang ia rasakan seperti ditekan dan
nyeri bertambah parah saat klien terlentang.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan klien jatuh ± 1 minggu yang lalu saat sedang
membersihkan rumah.Saat jatuh, badan sebelah kiri klien tidak dapat
digerakkan.Setelah jatuh, suami klien langsung membawa klien ke RS.

3. Riwayat kesehatan masa lalu/sebelumnya

Klien memiliki riwayat hipertensi, hiperglikemia, dan penyakit paru-paru.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

5. Genogram

+ + +
 Keterangan

: laki-laki : tinggal satu rumah

: perempuan : klien

: tali perkawinan : tali persaudaraan

: meninggal : bercerai

Klien memiliki 3 orang saudara; 1 saudara perempuan dan 2 saudara laki-

laki.Klien menikah dengan suami pertama ± 30 tahun lamanya, kemudian
bercerai, dan klien menikah lagi dengan suami keduanya ± 6 tahun. Dari
pernikahannya yang pertama, klien dikaruniai 7 orang anak; 3 orang
perempuan dan 4 orang laki-laki, sedangkan dari pernikahan keduanya klien
tidak memiliki anak. Saat ini klien tinggal di rumah hanya bersama suami
keduanya.

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

No. Jenis Aktifitas Sebelum Sakit
1. Pola makan dan minum Makan:
Klien bukan tipe pemilih
makanan, klien makan
semua jenis makanan,
frekuensi makan 3 kali
sehari, tidak ada pantangan
makan.
Selama Sakit
Klien tidak nafsu makan,
terpasang selang NGT
sehingga makanan dan
minuman diberikan dalam
bentuk cair melalui NGT.

Minum:
Klien minum minuman apa
 saja, frekuensi minum ±5-6
gelas per hari.
2. Pola eliminasi BAB:
Klien BAB 2 hari sekali
dengan konsistensi lunak.
BAK:
Klien BAK lancar, ± 6 kali
per hari bahkan lebih jika
banyak minum.
3. Pola istirahat/tidur Siang:
Klien tidur selama 1-2 jam
per hari.
Malam:
Klien tidur mulai pukul
21.00-05.00 WIB (8 jam)
setiap harinya, klien hanya
terbangun di malam hari
jika ingin ke kamar mandi.
4. Personalhygiene Klien mandi 2 kali sehari,
keramas sehari sekali, klien
mengganti pakaian setiap
kali habis mandi, dan klien
BAB:
Klien BAB ± 2 kali per
hari dengan konsistensi
kental dan lengket,
berwarna cokelat
kehijauan.
BAK:
Klien menggunakan
diapersehingga sulit dikaji
berapa frekuensi BAK
klien.
Siang:
Klien sulit tidur karena
merasa kegerahan.
Malam:
Klien dapat tidur dengan
nyenyak dan hanya
terbangun untuk
mengganti posisi.
Klien diseka badannya
oleh keluarga sekali sehari
pada waktu subuh, klien
belum pernah keramas
 jarang menggunting
kukunya.
5. Pola aktifitas/latihan fisik Klien mampu beraktifitas
secara normal; melakukan
kegiatan rumah tangga
seperti memasak,
membersihkan rumah,
mencuci pakaian dan piring.
6. Kebiasaan lain Klien tidak merokok atau
minum alkohol.
selama berada di RS, klien
mengganti pakaian sehari
sekali atau jika kotor saat
BAB/BAK, klien belum
pernah menggunting kuku
selama berada di RS.
Klien tidak dapat
beraktifitas sendiri dan
harus dibantu oleh perawat
dan keluarga karena
mengalami kelumpuhan
pada tubuh bagian kiri.
Klien tidak merokok atau
minum alkohol.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran
Somnolent dengan GCS E3M5V6.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah = 140/90 mmHg; nadi = 84 kali/menit; respiratory rate =
28 kali/menit; suhu = 36,6°C.

2. Data fisik
a. Sistem kardiovaskular
Inspeksi: tidak terdapat peningkatan JVP, iktus cordis tidak terlihat.
Auskultasi: bunyi jantung S1/S2 reguler.
b. Sistem pernapasan
Inspeksi: tidak terdapat pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris,
tidak ada retraksi dinding dada ke dalam, tidak terdapat lesi.
Auskultasi: bunyi paru kanan atas berkurang dibandingkan dengan paru
kiri, bunyi paru kiri vesikuler.
Palpasi: taktil premitus kiri lebih dari kanan.
Perkusi: resonan pada paru kiri dan kanan.

c. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi: ektremitas atas dan bawah lengkap, tidak terdapat kelainan
pada jari, tidak terdapat clubbing finger, telapak tangan kiri klien
bengkak bekas terpasang infus, ekstremitas kiri mengalami kelumpuhan
dengan kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri 5/2, ekstremitas bawah
kanan kiri 5/2.

d. Sistem perkemihan
Inspeksi: klien menggunakan diapers, urin berwarna kuning, volume
tidak terkaji.
Palpasi: tidak terdapat pembesaran ginjal.

e. Sistem pencernaan
Inspeksi: klien menggunakan gigi palsu, gusi bersih, mulut tidak
simetris, mulut mencong ke kiri, mukosa bibir lembab, abdomen datar,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat asites.
Auskultasi: bising usus 12 x/menit, terdengar paling keras pada kuadran
kiri bawah dari abdomen.
Perkusi: timpani.
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa, tidak terdapat pembesaran limpa
dan hati.
 f. Sistem endokrin
Palpasi: tidak terdapat pembesaran tiroid.

g. Sistem pengindraan: mata, THT

Mata: ukuran pupil 3 mm baik kanan maupun kiri, respon pupil terhadap
cahaya positif, sklera tidak ikterik.
Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip, tidak terdapat sekret, hidung
bersih.
Telinga: tidak terdapat serumen, gendang telinga utuh.
Lidah: bersih, tidak terdapat kelainan pada lidah (makroglosia atau
mikroglosia), refleks menelan positif.

h. Sistem imun dan integumen

Inspeksi: tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, kulit keriput,
kulit tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat lesi,
kuku tampak kotor, rambut tidak pernah disisir.

i. Sistem reproduksi
Inspeksi: genitalia bersih, terdapat rambut pada pubis, anus terdapat
hemoroid.

j. Sistem hematologi
Inspeksi: CRT < 3 detik, konjungtiva tidak anemis, akral teraba hangat,
klien tidak tampak pucat.

E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data psikologis
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
2. Data sosial
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan klien suka
bergaul dengan tetangganya.
3. Data spiritual
Klien sering beribadah dan berdoa, namun setelah sakit klien jarang berdoa.
 F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
20 September 2013
1. Hematologi
Hematologi paket C
- Hemoglobin 10,3 (L) g/dL 12,3-15,3
- Hematokrit 31,7 (L) % 37-47
- Jumlah leukosit 8,21 103/mm3 4,00-10,00
- Jumlah trombosit 148 (L) 103/mm3 150-450
- Eritrosit 3,6 (L) juta/mm3 4,5-5,9
Nilai-nilai MC
- MCV 89 fL 80-100
- MCH 29 pg/ml 26-34
- MCHC 33 g/dL 32-36
Laju Endap Darah 25 (H) mm/jam < 20
Kimia klinik
- Trigliserida 94 mg/dL < 150
- Kolesterol total 226 (H) mg/dL < 200
- Kolesterol HDL (direk) 55 mg/dL 40-60
- Kolesterol LDL Direct 142 (H) mg/dL < 100
- Asam urat 4,3 mg/dL 2,5-6,0
- Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,1
- eGFR 65,2 ml/min/1,73 m3
- Ureum 27 mg/dL 10-50

2. EKG
Hasil EKG
 - Suspect arm lead universal, interpretation assumes to reversal sinus
rhythm with fusion complexes and premature atrial complexes with
aberrant conduction.
- Right axis deviation.
- Pulmonary disease pattern, possible digitalis effect.
- Prolonged QT.

3. CT Scan Kepala
Kesan:
- CT scan kepala menunjukkan infark ventrikel kanan di peri ventrikel
kanan daerah kornu anterior.

4. Rontgen Thoraks
- TB paru kanan, bronkopenumonia kanan, cor tertarik ke kiri.

G. Terapi
Terapi Waktu Pemberian Cara Pemberian Indikasi
Piracetam 3 gr 3x1 IV Untuk terapi infark serebral
(Pukul 06.00,
14.00, dan 22.00
WIB)
Citicolin 500 mg 3x1 Per oral Memperbaiki sirkulasi darah otak
(Pukul 06.00, pada keadaan-keadaan seperti
14.00, dan 22.00 stroke iskemik
WIB)
Divask 5 mg 1 x 1 tablet Per oral Untuk pengobatan hipertensi dan
 angina.
Truvas 10 mg 1 x 1 tablet Per oral Untuk menurunkan kadar
kolestero total dan LDL pada
klien dengan hiperlipidemia
Biosanbe 1 x 1 tablet Per oral Untuk pengobatan anemia karena
defisiensi zat besi
Sanmol 3x1 Per oral Antipiretik
(Pukul 08.00,
13.00, dan 18.00
WIB)
Disolf 3x1 Per oral Membantu memperbaiki sirkulasi
(Pukul 08.00, darah
13.00, dan 18.00
WIB)
Ascardia 80 mg 1 x 1 tablet Per oral Membantu mengurangi serangan
infark pada klien dengan riwayat
stroke
Levopront 5 gr 3x1 Per oral Terapi simtomatik pada batuk
(Pukul 08.00,
13.00, dan 18.00
WIB)
RA 1500 cc/24 jam 15 tetes per menit IV Terapi penggantian cairan segera
karena bersifat isotonik
H. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Penyumbatan pada Kerusakan mobilitas
Klien mengatakan kaki pembuluh darah di otak fisik
dan tangan kiri tidak
dapat digerakkan Suplai darah ke area
motorik di otak (korteks
frontalis dekstra)
DO: berkurang
- Kekuatan otot
ekstremitas atas Infark serebri
kanan/kiri 5/2,
ekstremitas bawah Paralisis ekstremitas
kanan/kiri 5/2 kiri atas dan bawah
- Mulut klien
mencong ke kiri Kerusakan mobilitas
fisik
2. DS: Tirah baring terus- Nyeri
Klien mengatakan terasa menerus
nyeri pada bagian
punggung dengan skala 4 Tumpuan pada tulang
(0-10). Nyeri betambah yang menonjol
parah saat klien
terlentang dan berkurang Penekanan pada
saat posisi tidur klien pembuluh darah
dimiringkan.
Penurunan suplai
DO: oksigen
 - Klien terlihat tidak
nyaman Metabolisme anaerob
- Wajah klien tampak
meringis Produksi asam laktat

Penumpukan asam
laktat

Nyeri
3. DS: Penyumbatan pembuluh Perubahan perfusi
Klien mengatakan badan darah di otak jaringan serebral
sebelah kiri sulit
digerakkan Interupsi aliran darah
otak

DO: Berkurangnya suplai

- Tingkat kesadaran darah ke otak
somnolent dengan
E3V5M6 Perubahan perfusi
jaringan serebral

4. DS: Paralisis tubuh sebelah Defisit perawatan diri

Klien mengatakan kiri
mengalami kesulitan
untuk mandi, keramas, Kesulitan bergerak
dan mengganti pakaian
selama berada di RS Kesulitan melakukan
aktifitas perawatan diri
sendiri
DO:
- Rambut klien Defisit perawatan diri
tampak berantakan
dan tidak disisir
- Kuku klien tampak
kotor
I. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah pada otak
2. Nyeri berhubungan dengan penumpukan asam laktat
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis ektremitas kiri atas
dan bawah
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kesulitan melakukan aktifitas
perawatan diri secara mandiri
 J. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Perubahan perfusi Tupan: 1. Pantau TTV 1. Tekanan darah yang
serebral berhubungan Setelah dilakukannya meningkat mungkin menjadi
dengan interupsi tindakan keperawatan salah satu faktor pencetus
aliran darah pada otak selama 3x24 jam, masalah meningkatnya TIK. Detak
perubahan perfusi serebral jantung yang lambat
dapat teratasi. (bradikardia) atau pernapasan
yang tidak teratur dapat
Tupen: terjadi sebagai akibat dari
Setelah dilakukannya kerusakan otak.
tindakan keperawatan 2. Posisikan kepala agak ditinggikan 2. Posisi yang tidak tepat akan
selama 1x24 jam, masalah dalam posisi anatomis. semakin meningkatkan
perubahan perfusi serebral tekanan arteri dan
dapat teratasi. menurunkan sirkulasi darah
otak.
Kriteria hasil: 3. Kaji fungsi-fungsi yang lain seperti 3. Perubahan dalam isi kognitif
- Tingkat kesadaran klien fungsi bicara jika klien sadar. dan bicara merupakan
 Compos Mentis indicator dari lokasi/derajat
- TTV stabil gangguan serebral dan
- Tidak terdapat tanda- mungkin mengindikasikan
tanda peningkatan TIK penurunan/peingkatan TIK.
4. Pertahankan keadaan tirah baring, 4. Aktivitas/stimulasi yang
ciptakan lingkungan yang tenang. sifatnya kontinu dapat
meningkatkan TIK.
5. Berikan obat antihipertensi sesuai 5. Hipertensi lama/kronis
indikasi memerlukan penanganan
yang hati-hati, karena
penanganan yang berlebihan
meningkatkan resiko
terjadinya perluasan
kerusakan jaringan.
2. Nyeri berhubungan Tupan: 1. Kaji ulang area yang terasa nyeri. 1. Dengan demikian diketahui
dengan penumpukan Setelah dilakukannya sampai sejauh mana tingkat
asam laktat tindakan keperawatan rasa nyeri klien sehingga
selama 1x24 jam, nyeri dalam melakukan tindakan
yang dirasakan klien dapat perawatan lebih berhati-hati.
 teratasi. 2. Observasi punggung klien terhadap 2. Penekanan yang terjadi terus
adanya tanda-tanda luka menerus meningkatkan
Tupen: (dekubitus). resiko lecet/luka yang dapat
Setelah dilakukannya menjadi dekubitus.
tindakan keperawatan 3. Anjurkan klien untuk melakukan 3. Napas dalam meningkatkan
selama 1x7 jam, nyeri yang teknik relaksasi napas dalam. suplai oksigen tubuh,
dirasakan klien dapat sehingga oksigen ke jaringan
teratasi. lebih banyak dan nyeri
berkurang
Kriteria hasil: 4. Ubah posisi klien setiap 2 jam 4. Berkurangnya penekanan
- Skala nyeri 0 sekali. pada bagian punggung
- Klien dapat beristirahat seiring dengan diaturnya
dengan nyaman posisi tidur menurunkan
- Klien mengatakan nyeri nyeri yang dirasakan klien.
hilang 5. Kolaborasi untuk pemberian 5. Analgetik bekerja memblok
analgetik. saraf nyeri sehingga nyeri
teratasi
3. Kerusakan mobilitas Tupan: 1. Ubah posisi klien minimal setiap 2 1. Posisi tidur klien yang sama
fisik berhubungan Setelah dilakukannya jam sekali. terus-menerus dapat semakin
 dengan paralisis tindakan keperawatan meningkatkan resiko
ektremitas kiri atas selama 3x24 jam, kerusakan trauma/jaringan yang
dan bawah mobilitas fisik dapat berakibat pada terjadinya
teratasi. kerusakan kulit /dekubitus.
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif 2. Klien perlu diberikan latihan
Tupen: dan pasif, seperti latihan meremas sehingga ekstremitas yang
Setelah dilakukannya bola, latihan melebarkan jari-jari mengalami paralisis dapat
tindakan keperawatan tangan dan kaki. digerakkan perlahan-lahan,
selama 1x24 jam, kerusakan dengan demikian mencegah
mobilitas fisik dapat paralisis dan meningkatkan
berkurang. kekuatan otot.
3. Tinggikan tangan dan kepala. 3. Aliran balik vena semakin
Kriteria hasil: ditingkatkan dengan
- Tangan dan kaki kiri meninggikan tangan dan
klien dapat digerakkan kepala.
- Kekuatan otot meningkat 4. Bantu klien mengembangkan 4. Saraf klien yang mengalami
keseimbangan duduk (seperti kerusakan perlu dilatih
tinggikan bagian kepala tempat perlahan-lahan dan diberikan
tidur, bantu klien duduk di tempat stimulus.
 tidur).
5. Inspeksi kulit terutama pada
daerah-daerah yang menonjol
secara teratur.
6. Libatkan keluarga dalam aktifitas
atau latihan klien dan dalam
mengubah posisi.
7. Anjurkan klien untuk membantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ektremitas yang
tidak sakit untuk menyokong
ekstremitas yang mengalami
paralisis.
5. Titik-titik tekanan pada
daerah yang menonjol paling
beresiko untuk terjadinya
penurunan perfusi/iskemia
yang berakibat pada
terjadinya dekubitus.
6. Keluarga merupakan
lingkungan terdekat klien.
Dengan melibatkan keluarga
dalam proses perawatan
maka klien tidak akan
sepenuhnya bergantung
kepada perawat.
7. Daerah yang sakit perlu
distimulasi untuk mengurangi
paralisis yang sudah terjadi.
Klien perlu melakukannya
sendiri sehingga klien dapat
merasakan dampaknya secara
 langsung dank lien menjadi
lebih mandiri.
8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi 8. Fisioterapi rutin semakin
untuk latihan rentang gerak aktif meningkatkan sirkulasi
dan pasif. jaringan di ekstremitas dan
meningkatkan kekuatan otot
klien.
4. Defisit perawatan diri Tupan: 1. Kaji ulang sejauh mana klien 1. Tingkat ketergantungan klien
berhubungan dengan Setelah dilakukannya membutuhkan bantuan untuk turut mempengaruhi sejauh
kesulitan melakukan tindakan keperawatan melakukan aktifitas perawatan diri. mana perawat perlu
aktifitas perawatan selama 3x24 jam, defisit membantu klien dengan
diri secara mandiri perawatan diri klien dapat aktifitas perawatan dirinya.
teratasi. 2. Gunting dan bersihkan kuku klien. 2. Kuku yang kotor dapat
menjadi sumber terjadinya
Tupen: infeksi lain.
Setelah dilakukannya 3. Ganti baju klien setiap hari. 3. Baju yang kotor dan tidak
tindakan keperawatan pernah diganti selain
selama 1x24 jam, defisit membuat klien merasa gerah
perawatan diri klien dapat dan lengket akibat keringat,
teratasi. juga menjadi sumber infeksi
lainnya.
Kriteria hasil: 4. Rapikan rambut klien dengan cara 4. Rambut yang rapi membuat
- Kuku klien tampak disisir atau dijepit. klien tampak lebih bersih.
bersih 5. Libatkan keluarga dalam perawatan 5. Keluarga yang nantinya akan
- Rambut tampak rapi diri klien. membantu klien dengan
- Klien terlihat lebih aktifitas perawatan dirinya di
bersih rumah, sehingga keluarga
perlu dilibatkan dari sejak
klien masih dirawat di rumah
sakit.
 K. Catatan Perkembangan
TANGGAL NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
24 September 1,2,3,4 14.15 Mengukur TTV
2013 R:
- TD = 140/90 mmHg
- Suhu = 36,6°C
- Nadi = 88 kali/menit
- RR = 20 x/menit

14.30 Memberikan klien makan melalui NGT

R:
- Tidak ada residu
- Jumlah makanan cair yang diberikan
±250 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang

14.45 Mengobservasi punggung klien

R:
- Tidak terdapat tanda-tanda luka seperti
 kemerahan dan lecet.
- Klien mengatakan punggungnya masih
terasa nyeri namun sudah agak
berkurang, skala nyeri 3

14.46 Menggosok baby cream unuk mengurangi

gerah
R:
- Klien mengatakan sudah tidak merasa
gerah lagi.

15.00 Mengganti diapers klien

R:
- Klien BAB banyak dengan konsistensi
kental dan lengket, berwarna cokelat
kehijauan.

15.15 Mengatur posisi klien

R:
 - Posisi yang diberikan adalah posisi
miring ke kiri
- Klien mengatakan merasa nyaman
dengan posisi yang diberikan.

15.16 Mengajarkan keluarga untuk mengganti

posisi klien setiap 2 jam sekali
R:
- Keluarga mengatakan mengerti dengan
apa yang diajarkan dan dijelaskan
perawat serta akan melakukannya.

Memberikan makan klien melalui NGT

17.30 R:
- Tidak ada residu
- Jumlah makanan cair yang diberikan
±250 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang
 Memberikan obat klien melalui NGT
17.35 R:
- Obat awalnya sulit masuk karena kurang
halus saat dihancurkan. Namun setelah
ditunggu beberapa saat, akhirnya obat
dapat masuk dengan lancar.

Mengatur posisi klien

R:
17.45 - Posisi yang diberikan adalah miring
kanan.
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
dengan posisi yang diberikan.

Melakukan latihan rentang gerak pasif dan

aktif
R:
- Tangan kiri klien hanya dapat
digerakkan sedikit, masih sulit diangkat,
 kekuatan otot 2.
- Kaki kiri klien dapat digerakkan namun
sulit diangkat, kekuatan otot 2.

Mengganti diapers klien

R:
- Klien BAB namun tidak sebanyak
sebelumnya, dengan konsistensi kental
20.40 dan lengket, serta berwarna cokelat
kehijauan.

Mengganti baju klien dan seprei yang kotor

terkena kencing dan feses klien
R:
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman.
20.55
25 September 1,2,3,4 14.15 Mengukur TTV
2013 R:
- TD = 110/80 mmHg
- Suhu = 36,5°C
- Nadi = 84 kali/menit
- RR = 26 x/menit

14.30 Mengganti diapers klien

R:
- Klien BAB namun tidak sebanyak
sebelumnya, dengan konsistensi kental
dan lengket, serta berwarna cokelat
kehijauan.

14.45 Mengganti baju klien dan seprei

R:
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
dan tidak gerah karena baju yang
dipakaikan adalah baju dari bahan katun.
 Memberikan makan klien melalui NGT
16.00 R:
- Tidak ada residu
- Jumlah makanan cair yang diberikan
±230 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang

Memberikan makan dan obat klien melalui

18.00 NGT
R:
- Tidak ada residu
- Jumlah makanan cair yang diberikan
±250 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang

Membantu klien untuk duduk

18.45 R:
- Klien mengatakan merasa nyaman dan
 nyeri punggungnya berkurang

Melakukan latihan rentang gerak pasif dan

19.00 aktif
R:
- Tangan kiri klien sudah dapat diangkat
namun tidak begitu kuat, kekuatan otot 3.
- Kaki kiri klien sudah dapat digerakkan
dan diangkat, kekuatan otot 3.

Mengganti lokasi infus klien karena

merembes
R:
20.40 - Pada awalnya tidak berhasil karena klien
bergerak saat ditusuk jarum. Kemudian
diganti di tempat lain dan berhasil.

Mengganti diapers klien

R:
 - Klien BAB sedikit dan BAK banyak.
BAB konsistensi kental dan lengket,
21.00 berwarna cokelat kehijauan.

Mengganti seprei karena terkena kencing

klien
R:
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman

21.15 Mengkaji nyeri klien

R:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri
pada bagian punggung dengan skala
nyeri 3

21.30
26 September 1,2,3,4 08.00 Mengukur TTV
2013 R:
- TD = 150/90 mmHg
- Suhu = 36,2°C
- Nadi = 88 kali/menit
- RR = 20 x/menit

09.00 Memberikan makan klien melalui NGT

R:
- Tidak ada residu
- Jumlah makanan cair yang diberikan
±250 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang
08.30 Mengganti diapers klien
R:
- Klien BAB dengan konsistensi kental
dan lengket, berwarna cokelat kehijauan.

Menggunting dan membersihkan kuku klien

09.30 R:
- Kuku klien menjadi bersih dan lebih
rapi.

Merapikan rambut klien dengan cara dijepit

R:
10.00 - Klien merasa senang dirapikan
rambutnya.

Melakukan latihan rentang gerak pasif dan

aktif
R:
10.30 - Kaki kiri klien sudah dapat diangkat,
 kekuatan otot 4.
- Tangan kiri klien sudah dapat diangkat,
kekuatan otot 3.
- Tangan kiri klien dapat meremas bola
yang digunakan untuk melatih rentang
gerak.

Memberikan makan klien melalui NGT

R:
- Tidak ada residu
12.00 - Jumlah makanan cair yang diberikan
±250 ml
- Klien mengatakan merasa kenyang

Membantu klien duduk dan mengkaji nyeri

klien
R:
12.45 - Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang, skala nyeri 2
 L. Evaluasi

TANGGAL NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF

24 September 2013 1,2,3,4 S:
Klien mengatakan masih terasa nyeri pada punggung dengan
skala nyeri 3
Klien mengatakan kaki dan tangannya masih sulit digerakkan

O:
Kekuatan otot ekstremitas kiri atas/bawah 2/2
GCS E3V5M6 (somnolent)
Kuku klien masih tampak kotor, rambut masih berantakan

A:
D1, D2, D3, D4 belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

25 September 2013 1,2,3,4 S:

 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada punggung dengan
skala nyeri 3
Klien mengatakan kaki dan tangannya masih sulit digerakkan

O:
Kekuatan otot ekstremitas kiri atas/bawah 3/3
GCS E3V5M6 (somnolent)
Kuku klien sudah bersih, rambut rapi
Klien masih harus dibantu dalam aktifitas perawatan dirinya

A:
D1, D2, D3 belum teratasi
D4 teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
26 September 2013 1,2,3,4 S:
Klien mengatakan nyeri di punggung sudah agak berkurang
dengan skala nyeri 2
Klien mengatakan kaki dan tangannya sudah dapat digerakkan

O:
Kekuatan otot ekstremitas kiri atas/bawah 4/4
GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
Kuku klien bersih, rambut rapi
Klien masih harus dibantu untuk melakukan aktifitas perawatan
dirinya

A:
D1, D2, D3, D4 teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan