ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CONGESTI HEART FAILUR (CHF) RUANGAN ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

OLEH :

LIA IRAWATI
PO7120423086

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
T.A 2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 12 November 2023

Jam Masuk : 14.50 WITA
Ruangan : ICU
No. Register : 17.28.04
Dx Medis : CHF
Tanggal Pengkajian : 14 November 2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien

Nama : Tn.D
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Desa Poleganyara
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.L
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Suku : pamona
Alamat : Desa Poleganyara
Hubungan : Istri
dengan klien
B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama saat Masuk RS

Sesak napas
2 Riwayat Keluhan Utama
Sesak napas dialami klien sejak dua minggu sebelum masuk RS, sesak semakin
memberat dalam 2 hari terakhir, klien mengatakan sesak disertai berkeringat dingin,
batuk, mual muntah, gelisah, susah tidur dan kedua kaki bengkak

3. Keluhan utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh sesak napas
4. Keluhan Lain Yang Menyertai
Klien mengatakan selain merasa sesak napas klien juga batuk,lemas, kurang nafsu
makan, susah tidur dan bengkak pada kedua kaki

5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit.

7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi obat-obatan dan juga makanan.

Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-Laki : Garis Keturunan

: Pasien : Meninggal
 C. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Persepsi kesehatan Menurut klien sehat Menurut klien sakit

adalah ketika bisa adalah ketika tidak
melakukan aktivitas berdaya melakukan
sehari-hari seperti aktivitas
biasanya seperti biasanya, klien
hanya terbaring ditempat
tidur.
2 Pola metabolik Makan : Makan :
nutrisi Klien makan 3x sehari, Klien makan 3x sehari,
- Frekuensi makan nafsu makan baik, porsi kurang nafsu makan,
makan dihabiskan, pasien porsi makan tidak
- Nafsu makan tidak memiliki pantangan dihabiskan, pantangan
- Porsi makan makanan makanan : makanan asin
- Pantangan makan Minum :
(diet rendah natrium)
Pola minum Klien minum 6-7 gelas
Minum :
- Fekuensi minum perhari (± 1800 ml)
Klien minum 3-4 gelas
perhari (± 700-900 ml)
3 Pola istirahat /tidur Klien tidur siang pukul Pola tidur klien tidak
- Siang 13.00 – 14:00 dan tidur teratur dikarenakan sesak
- Malam malam pukul 22.00 - napas dan batuk
Gangguan tidur 06.00 . klien mengatakan
tidak ada gangguan tidur

4 Pola kebersihan diri Klien mengatakan mandi Klien mengatakan selama

- Mandi 3x sehari, klien dirumah sakit klien hanya
- Sikat gigi menggosok gigi dengan dilap dengan kain basah
- Cuci rambut 2x sehari, klien mencuci dan belum pernah
rambut 3x dalam keramas
seminggu
5 Pola eliminasi BAB : BAB : BAB :
- Frekuensi Klien mengatakan BAB Tidak ada perubahan pada
- Warna lancar, konsistensi frekuensi, warna dan
- Konsistensi lembek, feses berwarna konsistensi pada feses.
BAK : kuning kecoklatan. BAK :
- Frekuensi BAK : Klien terpasang Kateter,
- Warna Klien mengatakan BAK saat dikaji output urin pada
6-7x perhari, warna urine urine bag 500 cc
kuning kemerahan, bau
khas urine.

6 Pola aktivitas Klien dapat melakukan Klien hanya berbaring di

aktivitas mandi, tempat tidur, ADL
berpakaian dan mobilitas dibantu keluarga /perawat
secara mandiri
7 Pola persepsi diri Klien mempersepsikan Klien mengatakan ingin
dirinya sebagai seorang cepat sembuh sehingga
suami dan kepala klien menerima semua
keluarga yang sehat dan tindakan perawatan
bisa bekerja pekerjaan selama dirawat di rumah
rumah seperti orang pada sakit.
umumnya.

8 Pola Hubungan Klien mengatakan Klien mengatakan tidak

peran perannya sebagai ayah bisa menjalankan
dan suami. Klien perannya secara maksimal
menjelaskan peran dan sebagai seorang kepala
kewajibannya dengan keluarga karena penyakit
baik yang dideritanya.
9 Pola koping- Klien mengatakan klien Klien menghibur diri
toleransi stres selalu mengungkapkan dengan bercerita dengan
hal-hal yang dirasakan keluarganya
 ataupun masalah yang
dialaminya kepada
keluarganya
10 Pola nilai Klien beragama kristen, Klien mengatakan selama
kepercayaanspiritual klien menjalankan ibadah di RS klien hanya bisa
dengan baik berdoa di atas tempat tidur
untuk kesembuhan
dirinya.

D. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 73 kg BB saat sakit : 69 kg

TB : 160 cm Kesadaran : Compos Mentis

Tanda- tanda vital :

Tekanan Darah : 130/87 mmHg

HR : 133x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,70C

SPO2 : 97 %

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi dibagian kepala, rambut

berwarna hitam, rambut tidak berketombe, tidak ada rambut rontok.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan.

2. Telinga

Inspeksi : daun telinga berbentuk huruf C, Tidak ada serumen, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan di kedua mata, konjungtiva merah muda,

 sklera putih, pupil isokor, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Tidak ada deviasi septum, tidak terjadi perdarahan pada hidung,

tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang

O2 4 l/m/NK

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, lidah bersih

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Dada (Jantung dan paru-paru)

paru-paru

Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, dinding dada simetris, pola

nafas tidak teratur

Palpasi : Pergerakan simetris antara kiri dan kanan

Perkusi : Perkusi dada sonor

Auskultasi : Tidak ditemukan suara napas tambahan

Jantung

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak pulsasi iktus

cordis, Tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di mid klavikula intercosta
V sinistra

Perkusi : Pada area jantung terdengar pekak

Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung (S1-S2) ireguler
3. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, tidak ada benjolan massa

Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/m

Perkusi : Bunyi timpani

Palpasi : Tidak Terdapat nyeri tekan pada perut

4. Genetalia

Inspeksi : Tidak ada pemeriksaan

5. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tangan kanan pasien terpasang infus RL 20 tpm v, tidak ada edema,

Tidak terdapat lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tampak edema

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, piting edema Kembali dalam 2 detik

7. Kulit

Inspeksi : Turgor kulit elastis, tidak ada lesi

Palpasi : tidak pitting edema

F. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 16,1 12 - 16 g/dl

Eritrosit 5,58 4,1 - 5,1 Juta/uL
Hematokrit 49 36 - 47 %
RDW-CV 11 11,5-14,5%
GDS 285 <180 mg/dl

Foto Thorax
Kesan : Tanda-tanda bendungan paru
Efusi pleura bilateral
EKG :
HR : 150x/m
Sinus Tachycardia
Gelombang P : 0,04 detik
Interval PR : 0,12 detik
Kompleks QRS : 0,24 detik
Segmen ST : ST Depresi
Gelombang T : 0,2 mv
Hasil Interpretasi : Sinus Tachycardia ST depresi

G. Penatalaksanaan Terapi Medis :

 Terpasang IVFD Rl 20 Tpm via infus pump

 O2 4 l/m
 Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
 Meropenem 1 gr/8 jam/IV
 Kalnex 500 mg/8 jam/IV
 ISDN 3x1
 Digoxin 1x0,25 mg
 Aspilet 1x80 mg
 Furosemid 20 mg/12 jam
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan sesak napas  Klien tampak lemas
 Klien mengeluh batuk  Tampak edema pada ektremitas bawah
 Klien mengatakan merasa lemas
 Porsi makan tidak dihabiskan
 Klien mengatakan kurang nafsu makan
 ADL tampak di bantu keluarga/ perawat
 Klien mengatakan susah tidur
 pola nafas tidak teratur kedalaman napas
 Klien mengatakan dibantu keluarga
dalam
saat beraktivitas
 Terpasang O2 4l/m/ NK

 Terapasang IVFD NaCl 0,9% 500ml/12 jam

 Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 130/87 mmHg

HR : 133 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 97 %
BB sebelum sakit 73 Kg
BB setelah sakit 69 Kg
 Foto Thorax
Kesan : Tanda-tanda bendungan paru
Efusi pleura bilateral
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.D
Diagnosa Medis : CHF

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif Pola napas tidak
 Klien mengatakan sesak napas Hambatan Upaya napas
efektif
 Klien mengeluh batuk

Data Objektif
 pola nafas tidak teratur kedalaman
napas dalam

 Terpasang O2 4l/m/ NK
 Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :
130/87 mmHg

HR: 133 x/m

Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 97 %
 Data Subjektif Gangguan aliran balik
2.  Klien mengatakan merasa lemas Hipervolemia
vena
 Klien mengatakan sesak napas
 Klien mengeluh batuk

Data Objektif
 Tampak edema pada ektremitas
bawah
 Foto Thorax
Kesan : Tanda-tanda bendungan
paru
Efusi pleura bilateral

3. Data Subjektif Intoleransi

 Klien mengatakan sesak napas Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen Aktivitas
 Klien mengatakan merasa lemas
 Klien mengatakan dibantu
keluarga saat beraktivitas

Data Objektif
 Klien tampak lemas
 Tampak edema pada ektremitas
bawah

 ADL tampak di bantu keluarga/

perawat

 Terpasang O2 4l/m/ NK
 Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :
130/87 mmHg

HR : 133x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 97 %
BB sebelum sakit 73 Kg
BB setelah sakit 69 Kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. D.0005. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan Upaya napas

2. D.0022. Hipervolemia b.d gagguan aliran balik vena

3. D.0056. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 RENCANA KEPERAWATAN

N Standar Diagnosa Keperawatan
O Indonesia (SDKI)
1 D.0005. Pola napas tidak efektif b.d
Hambatan Upaya napas
Data Subjektif
 Klien mengatakan sesak napas
 Klien mengeluh batuk
Data Objektif
 pola nafas tidak teratur kedalaman
napas dalam
 Terpasang O2 4l/m/ NK
 Tanda-tanda vital
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan napas (1.01011)
selama 2 x 24 jam, diharapkan pola napas Observasi
membaik (L.01004) dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Dispnea menurun
Terapeutik
2. Frekuensi napas membaik
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan Oksigen
Edukasi
5. Ajarkan Teknik batuk efektif

Tekanan Darah : 130/87

mmHg

HR: 133 x/m

Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 97 %
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
2 D.0022. Hipervolemia b.d gangguan aliran Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Observasi :
selama 2 x 24 jam diharapkan keseimbangan
balik vena ditandai dengan :
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
cairan meningkat (L.03020) dengan kriteria
Data Subjektif 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
hasil :
3. Monitor status hemodinamik
 Klien mengatakan merasa lemas
1. Edema menurun
4. Monitor intake dan output cairan
 Klien mengatakan sesak napas
2. Intake cairan membaik 5. Monitor kecepatan infus secara ketat.
 Klien mengeluh batuk
3. Output urine membaik Terapeutik :
Data Objektif
 Tampak edema pada ektremitas bawah - Batasi asuapan cairan dan garam
 Foto Thorax - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o.
Kesan : Tanda-tanda bendungan paru
Edukasi :
Efusi pleura bilateral
- Ajarkan cara membatasi cairan.
4. D.0056. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi (I.05178)
selama 2 x 24 jam, diharapkan toleransi Observasi :
ketidakseimbangan antara suplai dan
aktivitas meningkat (L.05047) dengan 6. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen
kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
Subjektif : 1. Keluhan Lelah/lemas menurun 7. Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Klien mengatakan merasa lemas 2. Dispnea saat aktivitas menurun 8. Monitor pola dan jam tidur.
3. setelah aktivitas menurun Terapeutik :
 Klien mengatakan kurang nafsu
- Sediakan lingkungan dan rendah stimulus
makan
- Lakukan latihan gerakan pasif atau aktif
 Klien mengatakan dibantu
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
keluarga saat beraktivitas
Edukasi :
Objektif :
- Anjurkan tirah baring
 Klien tampak lemas
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
 ADL tampak di bantu keluarga
 Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 130/87

mmHg

HR : 133x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 97 %
 Implementasi Dan Evaluasi

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

selasa D.0005. Pola napas tidak 14.00 Observasi

(21.00)
14/11/2023 efektif b.d Hambatan Upaya 1. Memonitor pola napas
S : Klien mengatakan masih sesak, namun
napas
Hasil : pola nafas tidak teratur kedalaman
lebih nyaman dalam posisi setengah
napas dalam
duduk/semifowler
R : 22x/m
O:
2. Memonitor bunyi napas tambahan
 Klien tampak mengatur pola napasnya,
Tidak terdengar bunyi napas tambahan
klien terlihat lebih tenang
Terapeutik
 Tanda-tanda vital
15.00 3. Mengatur posisi semi fowler
TD : 130/87 mmHg
4. Memberikan terapi Oksigen
HR : 133 x/m
Hasil : Terpasang O2 4l/m (NK)
Respirasi : 22 x/m
Edukasi
Suhu : 36,70C
5. Ajarkan Teknik batuk efektif
SPO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa 14/11/ D.0022. Hipervolemia b.d
2023
gangguan aliran balik vena
19.00
14.00 Observasi :
(20.00)
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
S : Klien mengatakan kakinya masih
Hasil : Tampak edema pada ekstremitas
bengkak
bawah, pasien mengeluh sesak
2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia O:
Hasil : Penyebab hipervolemi adanya retensi
 Tampak edema pada ektremitas bawah
natrium yang disebabkan oleh penurunan
 Tanda-tanda vital
tekanan atrium dan vena sistemik yang
TD : 130/87 mmHg
diakibatkan oleh gagal jantung
HR : 133 x/m
3. Memonitor status hemodinamik
Respirasi : 22 x/m
4. HR : 133x/m, TD : 130/87 mmHg
Suhu : 36,70C
5. Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Intake : kurang lebih 1200 ml/hari SPO2 : 97 %
Output : kurang lebih 700 ml/hari A : Masalah belum teratasi
6. Memonitor kecepatan infus secara ketat P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : terpasang infus RL 20 tpm via syring
pum
Terapeutik :
7. Membatasi asuapan cairan dan garam
8. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o.
Edukasi :
9. Ajarkan cara membatasi cairan.
Selasa 14/11/ D.0056. Intoleransi 15.20 Observasi :
S:
2023
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
Aktivitas b.d
 Klien mengatakan merasa lemas
yang mengakibatkan kelelahan
ketidakseimbangan antara
Hasil : sesak & kelemahan yang disebabkan O:
suplai dan kebutuhan karena kurangnya oksigen dalam tubuh
 ADL dibantu keluarga/ perawat
dikarenakan kegagalan jantung memompa
oksigen  Tanda-tanda vital
darah ke seluruh tubuh menyebabkan
TD : 130/87 mmHg
kelelahan
HR :133x/m
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Respirasi : 22x/m
Hasil : Pasien mengatakan merasa lemas
Suhu : 36,70C
3. Memonitor pola dan jam tidur.
Hasil : Pola tidur pasien tidak teratur, SPO2 : 97 %
dikarenakan sesak dan batuk A : Masalah belum teratasi
Terapeutik : P : Intervensi dilanjutkan
4. Menyediakan lingkungan dan rendah
stimulus
5. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
Edukasi :
6. Menganjurkan tirah baring
7. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi Paraf

1 Selasa/14-11- D.0005
S : Klien mengatakan masih sesak, namun lebih nyaman dalam
2023
posisi setengah duduk/semifowler

O:

 Klien tampak mengatur pola napasnya, klien terlihat lebih

tenang
 Tanda-tanda vital
TD : 130/87 mmHg
HR : 133 x/m Respirasi : 22 x/m

Suhu : 36,70C

SPO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

D.0022 S : Klien mengatakan kakinya masih bengkak

O:

 Tampak edema pada ektremitas bawah

 Tanda-tanda vital
TD : 130/87 mmHg
HR : 133 x/m Respirasi : 22 x/m
 Suhu : 36,70C

SPO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

D.0056 S:

 Klien mengatakan merasa lemas

O:

 ADL dibantu keluarga/ perawat

 Tanda-tanda vital
TD : 130/87 mmHg
HR :133x/m Respirasi : 22x/m

Suhu : 36,70C

SPO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan masih sedikit sesak namun sudah lebih

Rabu,15/11/2023 D.0005
nyaman

O:

 Klien tampak mengatur pola napasnya, klien terlihat lebih

 tenang
 Tanda-tanda vital
TD : 118/80 mmHg
HR : 120 x/m

Respirasi : 22 x/m

Suhu : 36,50C

SPO2 : 98 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

D.0022
S : Klien mengatakan kakinya masih bengkak

O:

 Tampak edema pada ektremitas bawah agak menurun

 Tanda-tanda vital
TD : 118/80 mmHg
HR : 120 x/m

Respirasi : 22 x/m

Suhu : 36,50C

SPO2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
D.0056 S:

 Klien mengatakan masih merasa agak lemas

O:

 ADL masih dibantu keluarga/ perawat

 Tanda-tanda vital
TD : 118/80 mmHg
HR : 120 x/m

Respirasi : 22 x/m

Suhu : 36,50C

SPO2 : 98 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan