T
PADA KASUS DYSPNEA DAN DIABETES MELITUS
RUANGAN SEROJA KELAS 3 RSUD UNDATA PALU
Di susun oleh
SITI RAHMA
PO7120421054
A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitias Klien
Nama :Ny.T
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin :P
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Garuda
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.I
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pensiunan
Agama :Islam
Suku :Gorontalo
Alamat : Jl.Garuda
Hubungan dengan klien : Suami
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
- Klien mengatakan sesak nafas
- terpasang O2 3L/menit
C D
Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Klien
: Garis tinggal serumah
: : Garis keturunan
A : Orang tua suami klien
B : Orang tua klien
C : Saudara kandung klien
D : Saudara suami klien
E : Anak kandung klien
C. Pengkajian pola fungsional kesehatan:
BB sebelum sakit : 70 kg
BB saat ini: 62 kg
Tinggi Badan : -
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba
adanya benjolan.
Perkusi : terdengar suara sonor saat diperkusi.
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak terdengar suara
nafas tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : perut tampak membesar, tidak terdapat adanya
kemerahan atau pun bekas luka.
Auskultasi : terdengar bising usus 10 kali/menit
Perkusi : terdengar suara sonor pada kuadran 2 dan 4,
terdengar suara pekak pada kuadran 1 dan 3.
Palpasi : terdapat nyeri tekan ada massa pada kuadran 3
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan genetalia
10.Ekstrimitas atas
Inspeksi : tidak ada kemerahan, terpasang infus
NaCl 0.9%/ 20 tpm di tangan sebelah kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba
benjolan, tidak ada kekakutans endi
11.Ekstrimitas bawah
Inspeksi : kedua kaki tampak bengkak, tidak terdapat
kemerahan.
Palpasi :tidak teraba nyeri tekan, dan ada
pembengkakan pada kedua kaki kanan
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas
luka
Palpasi : turgor kulit baik
DO :
Peradangan pada
- Tampak terpasang
laring
oksigen
- Frekuensi nafas
Udema laring
meningkat
Pernapasan : 20x/menit
Pola nafas tidak
efektif
- Terdapat nyeri
tekan pada bagian
perut Nyeri akut
- Skala nyeri 6
(sedang)