ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD. UNDATA PALU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 06 November 2022

Jam Masuk : 19.309
Ruangan : Flamboyan
No. Register : 00460153
Dx Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Tanggal Pengkajian : 14 November 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Ny.I
Umur : 69 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : I.R.T
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : BTN Kelapamas Permai Kalkubula, Kec.Sigi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 72 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat :BTN Kelapamas Permai Kalkubula, Kec.Sigi
Hubungan dengan Keluarga : Suami
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat Masuk RS
Klien masuk RS pada tanggal 06 November 2022 pada pukul 19:39 dengan
keluhan Sesak
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dan memberat sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan ia punya riwayat penyakit
jantung.
3. Keluhan utama Saat Pengkajian
Saat dikaji pada tanggal 14 November 2021, klien mengatakan sesak
4. Keluhan Lain Yang Menyertai
Klien mengatakan badannya terasa lemas. klien mengatakan ia sulit untuk
berbicara banyak karena sesak, klien mengatakan ia sesak jika berbaring
terlentang, klien mengatakan kakinya bengkak dan sulit digerakan, klien
mengatakan hawatir akan penyakitnya.
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat dikaji klien mengatakan bahwa klien pernah masuk RS sebelumnya dengan
penyakit jantung
6. Riwayat kesehatan keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien
7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi obat-obatan juga makanan.
C. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Tinggal Serumah

: Perempuan : Keturun

: Klien : Menikah

Klien mengatakan ayah dan ibu klien sudah meninggal dan klien tidak
mengetahui penyebabnya, klien adalah anak pertama dari tujuh bersaudara,
istri klien merupakan anak pertama dari lima bersaudara, klien mempunyai
delapan anak, ada yang sudah menikah da nada juga yang sudah meninggal.
anak ke tujuh dan delapan tinggal serumah bersama klien dan suaminya.
C. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

N Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

o

1 Persepsi kesehatan Menurut klien sehat Menurut klien sakit

. adalah ketika bisa adalah ketika tidak
melakukan aktivitas berdaya melakukan
sehari-hari seperti aktivitas seperti biasanya,
biasanya klien hanya terbaring
lemah ditempat tidur.
2 Pola metabolik Makan : Makan :
. nutrisi Klien makan 3x sehari, Klien makan 3x sehari,
- Frekuensi makan nafsu makan baik, porsi nafsu makan baik, porsi
makan dihabiskan, pasien makan dihabiskan
- Nafsu makan tidak alergi terhadap
- Porsi makan makanan apapun. Minum :
- Pantangan makan Minum : Klien minum 2-3 gelas
Pola minum Klien minum 6-7 gelas perhari (± 500 ml)
- Fekuensi minum perhari (± 1800 ml)
3 Pola istirahat /tidur Klien tidur siang pukul Klien tidur siang pukul
. - Siang 13.00 - 15.00 dan tidur 13.00-14.00 dan tidur
- Malam malam pukul 22.00 - malam pukul 22.00 -
Gangguan tidur 06.00 . klien mengatakan 03.00
tidak ada gangguan tidur Klien mengatakan tidur
tidak teratur
4 Pola kebersihan diri Klien mengatakan mandi Klien mengatakan selama
. - Mandi 3x sehari, klien dirumah sakit klien hanya
- Sikat gigi menggosok gigi dengan dilap dengan kain basah dan
- Cuci rambut pasta gigi 2x sehari, klien belum pernah keramas

mencuci rambut 3x dalam karena tidak mampu ketoilet

seminggu
5 Pola eliminasi BAB BAB : BAB :
. : Klien mengatakan BAB Klien mengatakan BAB
- Frekuensi 1x sehari, konsistensi 1x selama berada
padat, feses berwarna dirumah sakit, konsistensi
 - Warna kuning kecoklatan padat, feses berwarna
- Konsistensi BAK : kehitaman
BAK : Klien mengatakan BAK BAK :
- Frekuensi 6-7x perhari, warna urine Klien memakai kateter,
- Warna kuning, bau khas urine. warna urine kuning pekat,
bau khas urine. produksi
urine dari jam 23.00-08.00
sebanyak 230 cc.
6 Pola aktivitas Klien dapat melakukan Klien hanya berbaring di
. aktivitas mandi, tempat tidur, klien
berpakaian dan mobilitas dibantu keluarga saat
secara mandiri beraktivitas.

7 Pola persepsi diri Klien mempersepsikan Klien mengatakan ingin

. dirinya sebagai seorang cepat sembuh sehingga
yang sehat klien menerima semua
tindakan perawatan
selama dirawat di rumah
sakit.
8 Pola Hubungan Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
. peran perannya sebagai ibu dan bisa menjalankan
istri untuk anak dan perannya secara maksimal
suaminya. Klien sebagai seorang ibu dan
menjelaskan peran dan istri karena penyakit yang
kewajibannya dengan dideritanya.
baik
9 Pola koping- Klien mengatakan klien Klien tampak cemas
. toleransi stres selalu mengungkapkan dengan sakit yang
hal-hal yang dirasakan dideritanya.
ataupun masalah yang
dialaminya kepada
suaminya dan anak-
anaknya.
1 Pola nilai Klien beragama islam, Klien mengatakan selama
 0 kepercayaan klien menjalankan ibadah di RS klien hanya bisa
. spiritual dengan baik berdoa di atas tempat
tidur untuk kesembuhan
dirinya.

D. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 75 kg BB saat sakit : 77 kg

TB : 152 cm Kesadaran : Compos Mentis

Tanda- tanda vital :

Tekanan Darah : 152/90 mmHg

Nadi : 86 x/m

Respirasi : 34 x/m

Suhu Badan : 36,70C

SPO2 : 98 % dengan O2 NRM 10 L/menit

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi dibagian kepala, rambut

berwarna hitam bercampur uban, rambut tidak berketombe, tidak ada

rambut rontok.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan.

2. Telinga

Inspeksi : daun telinga berbentuk huruf C, Tidak ada serumen, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan di kedua mata, konjungtiva anemis,

sklera putih, pupil isokor, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Tidak ada deviasi septum, tidak terjadi perdarahan pada hidung,

tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Warna bibir pucat, mukosa mulut tampak kering, lidah bersih

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

distensi vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Dada (Jantung dan paru-paru)

paru-paru

Inspeksi : Tidak ada retraksi paru, dinding dada simetris, pola nafas cepat

Palpasi : Focal premitus, Pergerakan simetris antara kiri dan kanan

Perkusi : Perkusi dada sonor semua lapang paru

Auskultasi : Irama pernafasan ireguler, Bunyi nafas vesikuler

Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak pulsasi iktus

cordis, Tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi : : Pada area jantung terdengar pekak pada ICS III-V sebelah kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

8. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi,

tidak ada strecmach

Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/m

Perkusi : Bunyi timpani

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada perut, tidak ada massa

9. Genetalia

Inspeksi : Klien terpasang kateter

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tangan kiri pasien terpasang infus NACL 20 Tpm, Akral hangat ,

terdapat edema pada ekstremitas, Tidak terdapat lesi, terdapat

fraktur sebelah kanan bekas kecelakaan tsunami tahun 2018.

Kekuatan otot 4 0

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Kaki kanan dan kiri tampak edema, Akral hangat , Tidak terdapat

lesi, tidak ada fraktur, kekuatan otot 2 2

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

12. Kulit

Inspeksi : Tidak terdapat luka di bagian kulit, kulit nampak kering, turgor kulit

menurun

Palpasi : Ada pitting edema, Edema derajat II (kedalaman 3-5 mm

dengan waktu kembali 5 detik)
F. Data Penunjang

Tanggal : 12 November 2022

a. Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 9,0 12 - 16 g/dl

Leukosit 7,8 4,0 - 11,0 ribu/uL

Eritrosit 3,03 4,1 - 5,1 Juta/uL

Hematokrit 23,6 36 - 47 %

Thrombosit 146 150 - 450 ribu/uL

Ureum 232 < 50 mg/dl

Kreatinin 9.34 0.6-1.1 mg/dl

3.0 3.4-4.8 g/dl

G. Penatalaksanaan Terapi Medis :

 Terpasang IVFD Nacl 0,9 % 500 ml 10 Tpm

 Furosemide 40 mg /24J/IV

 Amlodipine 10 mg 1-0-0 / 1x1

 Candesartan 16 mg 1-0-1 /2 x 1

 CPG 15 mg 0-1-0 / 1x1

 Simvastatin 10 mg 0-0-1 / 1x1

 ISDN 10 mg / 3x1

 Spironolactone 25 mg 0-1-0 / 1x1

 Total cairan / 24 jam 1000 cc dengan infus

KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif Data Objektif
 Klien mengeluh sesak  KU Lemah
 Klien mengatakan ia sulit untuk berbicara  Klien tampak sesak
banyak karena sesak  Pola napas cepat
 Klien mengatakan ia sesak jika berbaring  Klien tampak gelisah
terlentang  Terpasang O2 NRM 10 L/menit
 Klien mengatakan kedua kaki dan kedua  Edema ekstremitas atas dan bawah
tangannya bengkak  BB sebelum sakit 75 kg dan
 Klien mengatakan sulit mengerakan kedua saat sakit 77 kg
tungkai kakinya  Ada pitting edema
 Klien mengatakan aktivitasnya dibantu  Edema derajat II (kedalaman 3-5 mm
keluarga dengan waktu kembali 5 detik)
 Ada distensi vena jugularis
 Irama nadi ireguler
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
 Klien tampak sulit menggerakan kedua
kakinya
 Kekuatan otot 0 4
2 2
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 152/90 mmHg
Nadi : 86 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan
O2 NRM 10 L/menit
 Ureum 232 mg/dl
 Kreatinin 9.34 mg/dl
 Hemoglobin 9.0mg/dl

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. I
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif Penyebab luar ginjal, dan Pola nafas tidak efektif
penyakit dari ginjal
 Klien mengeluh sesak
 Klien mengatakan ia sulit
untuk berbicara banyak Keruskan fungsi ginjal

karena sesak
 Klien mengatakan ia sesak Kerusakan glomerulus

jika berbaring terlentang

Data Objektif Protein dan albumin dapat
melewati membran glomerulus
 KU. Lemah
 Klien tampak sesak
Proteinuria
 Pola napas cepat
 Klien tampak gelisah
Hipoalbuminemia
 Terpasang O2 NRM 10
L/menit
Katabolisme protein dalam sel
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
Ureum meningkat
Nadi : 86 x/m
Respirasi : 34 x/m
Asidosis metabolik
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98% dengan
Depresi respiratorik
O2 NRM 10 L/menit
 Ureum 232 mg/dl
Hiperventilasi

Pola Napas Tidak efektif

2. Data Subjektif : Penyebab luar ginjal, dan Hipervolemia
penyakit dari ginjal
 Klien mengatakan kedua
kaki dan kedua tangannya
bengkak Keruskan fungsi ginjal

Data Objektif :
 Edema ekstremitas atas dan Kerusakan glomerulus

bawah
 BB sebelum sakit 75 dan Filtrasi Glomerulus menurun

saat sakit 77
 Ada pitting edema GFR menurun
 Edema derajat II
(kedalaman 3-5 mm dengan Retensi Na, H2O
waktu kembali 5 detik)
 Ada distensi vena jugularis
Edema
 Irama nadi ireguler
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
Hipervolemia
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
NadI : 86 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan
O2 NRM 10 L/menit
 Ureum 232 mg/dl
 Kreatinin 9.34 mg/dl
 Hemoglobin 9.0mg/dl

Gangguan mobilitas
3. Data Subjektif : Penyebab luar ginjal, dan fisik
penyakit dari ginjal
 Klien mengatakan sulit
mengerakan kedua tungkai
kakinya Keruskan fungsi ginjal

 Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu keluarga Kerusakan glomerulus

Data Objektif :
 Klien tampak sulit menggerakan Filtrasi Glomerulus menurun
kedua
kakinya GFR menurun
 Kekuatan otot 0 4
2 2
GGK
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
Nadi : 86 x/m Sekresi eritropoisi naik
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C Produksi HB menurun
SPO2 :98 % dengan
O2 NRM 10 L/menit Suplai O2 kejaringan kurang

Produksi ATP kurang

Penurunan Kekuatan Otot

Gangguan Mobilitas Fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Napas d/d Klien Tampak Sesak
2. Hipervolemia b/d Gangguan mekanisme regulasi d/d Edema Ekstremitas.
3. Gangguan Mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot d/d ektremitas bawah sulit
digerakan
 Rencana Keperawatan (14 November 2022)

N Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
O Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)

1 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Upaya Napas d/d Klien Tampak Sesak selama 3 x 24 Jam, maka Pola Napas Observasi
No.Dx (D.0005) membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
Data Subjektif 1. Dispneu menurun
2. Memonitor Saturasi Oksigen
 Klien mengeluh sesak 2. Penggunaan otot bantu pernapasan
Terapeutik
 Klien mengatakan ia sulit untuk menurun
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
berbicara banyak karena sesak 3. Frekuensi napas membaik
4. Berikan minum air hangat
 Klien mengatakan ia sesak jika 4. Kedalaman napas membaik
5. Berikan oksigen, jika perlu
berbaring terlentang
Edukasi
Data Objektif
6. Anjurkan Minum air hangat
 KU. Lemah
Kolaborasi
 Klien tampak sesak
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Pola napas cepat
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 Klien tampak gelisah
 Terpasang O2 NRM 10 L
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
Nadi : 86 x/m
 Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan O2
NRM 10 L
 Ureum 232 mg/dl
2 Hipervolemia b/d Gangguan mekanisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
regulasi d/d Edema Ekstremitas selama 3 x 24 jam, maka status cairan Observasi
No.Dx (D.0022) membaik dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia mis.
Data Subjektif : ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
1. Kekuatan nadi meningkat
 Klien mengatakan kedua kaki dan reflex hepatojugular positif, suara nafas
2. Dispneu menurun
kedua tangannya bengkak tambahan
3. Edema perifer menurun
Data Objektif : 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
4. Frekuensi nadi membaik
 Edema ekstremitas atas dan bawah mengi, weezing, ronkhi kering)
5. Tekanan darah membaik
 BB sebelum sakit 75 dan saat sakit 3. Monitor intake dan ouput cairan
6. Kadar HB membaik
77 4. Monitor kecepatan infus secara ketat
7. Kadar HT membaik
 Ada pitting edema Terapeutik
5. Batasi asupan cairan dan garam
 Edema derajat II (kedalaman 3-5
6. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
mm dengan waktu kembali 5 detik)
Edukasi
 Ada distensi vena jugularis
7. Ajarkan cara membatasi cairan
 Irama nadi ireguler
Kolaborasi
 Turgor kulit menurun
  Membrane mukosa kering 8. Kolaborasi pemberian diuretic
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
NadI : 86 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan O2 NRM
10 L
 Ureum 232 mg/dl
 Kreatinin 9.34 mg/dl
 Hemoglobin 9.0mg/dl
3 Gangguan Mobilitas fisik b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi (1.05173)
kekuatan otot d/d ektremitas bawah sulit selama 3 x 24 jam, maka diharapkan Observasi
digerakan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
No.Dx (D.0054) hasil :
sebelum memulai mobilisasi
Data Subjektif :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Monitor kondisi umum selama melakukan
 Klien mengatakan sulit mengerakan
2. Kekuatan otot meningkat mobilisasi
kedua tungkai kakinya
Terapeutik
 Klien mengatakan aktivitasnya
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
dibantu keluarga
bantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Data Objektif : dalam meningkatkan pergerakan
 Klien tampak sulit menggerakan kedua Edukasi
kakinya 5. Anjurkan melakukan mobilisasi sederhana
 Kekuatan otot 0 4 (mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi
2 2 tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi)
 Tanda-tanda vital
TD : 152/90 mmHg
Nadi : 86 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 :98 % dengan O2 NRM
10 L
 Implementasi Dan Evaluasi

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Senin Pola Napas Tidak Efektif 21.00 1. Memonitor pola napas (frekuensi, Tanggal : 15 November 2022, Jam : 06.00
14 November kedalaman, usaha napas) dengan hasil : S:
2022 R : 34 x/menit, klien tampak sesak  Klien mengeluh sesak
21.05 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.  Klien mengatakan ia sulit untuk
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) berbicara banyak karena sesak
dengan hasil : Tidak ada bunyi napas  Klien mengatakan ia sesak jika
tambahan berbaring terlentang
21.10 3. Memonitor SpO2 dengan hasil : SpO2
98% dengan O2 NRM 10 L O:
21.15 4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler  KU. Lemah
dengan hasil : klien diposisikan  Klien tampak sesak
semifowler atau kepala lebih tinggi 30-40  Pola napas cepat
21.20 derajat  Klien tampak gelisah
5. Memberikan minum air hangat dengan  Klien berbaring dengan posisi
21.25 hasil : klien diberi minum air hangat semifowler
6. Memberikan oksigen dengan hasil : klien  Terpasang O2 NRM 10 L
21.30 mendapat terapi O2 NRM 10 L/menit  Tanda-tanda vital
7. Menganjurkan Minum air hangat dengan TD : 142/92 mmHg
hasil : klien dianjurkan untuk minum air
 hangat Nadi : 99 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan O2
NRM 10 L

A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif

Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
3. Memonitor Saturasi Oksigen
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Berikan oksigen

Senin Hipervolemia 21.35 1. Memeriksa tanda dan gejala Tanggal : 15 November 2022, Jam : 06.00
14 November hypervolemia mis. ortopnea, dispnea,
2022 edema, JVP/CVP meningkat, reflex S:
hepatojugular positif, suara nafas  Klien mengatakan kedua kaki dan
tambahan dengan hasil : klien tampak kedua tangannya bengkak
sesak, edema ekstremitas atas dan bawah,
dan edema palpebra, ada pitting edema, O:
edema derajat II (kedalaman 3-5 mm  Edema ekstremitas atas dan bawah
dengan waktu kembali 5 detik), dan ada  BB sebelum sakit 75 dan saat sakit
21.40 distensi vena jugularis 77
2. Memonitor intake dan ouput cairan  Ada pitting edema
dengan hasil : klien terpasang IVFD Nacl  Edema derajat II (kedalaman 3-5 mm
21.45 0,9 % 500ml 10 Tpm, Urine 230 cc dengan waktu kembali 5 detik)
3. Memonitor kecepatan infus secara ketat  Ada distensi vena jugularis
dengan hasil : : kecepatan infus diatur  Irama nadi ireguler
21.50 sesuai instruksi dokter  Turgor kulit menurun
4. Membatasi asupan cairan dan garam  Membrane mukosa kering
dengan hasil : klien dianjurkan membatasi  Tanda-tanda vital
21.55 cairan dan garam TD : 142/92 mmHg
5. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 Nadi : 99 x/m
derajat dengan hasil : klien diberi posisi Respirasi : 34 x/m
semifowler atau kepala lebih tinggi 30-40 Suhu Badan : 36,70C
derajat
22.00 6. Mengajarkan cara membatasi cairan SPO2 : 98 % dengan O2
dengan hasil : klien dianjurkan untuk NRM 10 L
membatasi cairan  Ureum 232 mg/dl
22.05 7. Mengkolaborasi pemberian diuretic  Kreatinin 9.34 mg/dl
dengan hasil : klien mendapat terapi Hemoglobin 9.0mg/dl
furosemide 40 mg/24 jam/IV
A : Masalah Hipervolemia belum
teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Periksa tanda dan gejala
hypervolemia mis. ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, reflex hepatojugular
positif, suara nafas tambahan
2. Monitor intake dan ouput cairan
3. Monitor kecepatan infus secara
ketat
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
 6. Kolaborasi pemberian diuretic
Senin Gangguan mobilitas fisik 22.10 1. Memonitor frekuensi jantung dan Tanggal : 21 April 2022, Jam : 07.30
14 November tekanan darah sebelum memulai S:
2022 mobilisasi dengan hasil : TD : 142/92  Klien mengatakan sulit mengerakan
22.15 mmHg kedua tungkai kakinya
2. Memonitor kondisi umum selama  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
melakukan mobilisasi dengan hasil : klien keluarga
22.20 tampak lemas
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi O:
dengan alat bantu dengan hasil : dibed  Klien tampak sulit menggerakan kedua
22.25 pasien terpasang pagar bed Kakinya
4. MeLibatkan keluarga untuk membantu  Klien tampak dibantu keluarga dalam
pasien dalam meningkatkan pergerakan melakukan aktivitas
dengan hasil : klien tampak dibantu  Kekuatan otot 0 4
22.30 keluarga dalam melakukukan aktivitas 2 2
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi  Tanda-tanda vital
sederhana (mis. Duduk ditempat tidur, TD : 142/92 mmHg
duduk disisi tempat tidur, pindah dari Nadi : 99 x/m
tempat tidur kekursi) dengan hasil : klien Respirasi : 34 x/m
belum bisa melakukannya Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan O2
NRM 10 L
A : Masalah Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
5. Anjurkan melakukan mobilisasi
sederhana (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur kekursi)
 Catatan Perkembangan I

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Selasa Pola Napas Tidak Efektif 14.00 1. Memonitor pola napas (frekuensi, Tanggal : 15 November 2022, Jam : 18.00
15 November kedalaman, usaha napas) dengan hasil : R S:
2022 : 28 x/menit, klien tampak sesak  Klien mengeluh masih sesak
14.05 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) O:
dengan hasil : Tidak ada bunyi napas  KU. Lemah
tambahan  Klien tampak sesak
14.10 3. Memonitor SpO2 dengan hasil : SpO2  Pola napas cepat
100% dengan O2 NRM 5 L  Klien tampak gelisah
14.15 4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler  Klien berbaring dengan posisi
dengan hasil : klien diposisikan semifowler
semifowler atau kepala lebih tinggi 30-40  Terpasang O2 NRM 5 L
14.20 derajat  Tanda-tanda vital
5. Memberikan minum air hangat dengan TD : 136/81 mmHg
14.25 hasil : klien diberi minum air hangat Nadi : 79 x/m
6. Memberikan oksigen dengan hasil : klien Respirasi : 28 x/m
14.30 mendapat terapi O2 NRM 5 L Suhu Badan : 36,50C
7. Menganjurkan Minum air hangat dengan SPO2 : 98 % dengan O2
hasil : klien dianjurkan untuk minum air
 hangat NRM 5 L

A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif

Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
3. Memonitor Saturasi Oksigen
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Berikan oksigen

Selasa Hipervolemia 14.35 1. Memeriksa tanda dan gejala Tanggal : 15 November 2022, Jam : 18.00
15 November hypervolemia mis. ortopnea, dispnea, S:
2022 edema, JVP/CVP meningkat, reflex  Klien mengatakan kedua kaki dan
hepatojugular positif, suara nafas kedua tangannya bengkak
tambahan dengan hasil : klien tampak
sesak, edema ekstremitas atas dan bawah,
 dan edema palpebra, ada pitting edema, O:
edema derajat II (kedalaman 3-5 mm  Edema ekstremitas atas dan bawah
dengan waktu kembali 5 detik), dan ada  Ada pitting edema
distensi vena jugularis  Edema derajat II (kedalaman 3-5 mm
14.40 2. Memonitor intake dan ouput cairan dengan waktu kembali 5 detik)
dengan hasil : klien terpasang IVFD Nacl  Ada distensi vena jugularis
0,9 % 500ml 10 Tpm, Urine 270 cc  Irama nadi ireguler
14.45 3. Memonitor kecepatan infus secara ketat  Klien berbaring dengan posisi
dengan hasil : : kecepatan infus diatur semifowler
sesuai instruksi dokter  klien terpasang IVFD Nacl 0,9 %
14.50 4. Membatasi asupan cairan dan garam 500ml 10 Tpm, Urine 270 cc
dengan hasil : klien dianjurkan membatasi  Tanda-tanda vital
cairan dan garam TD : 136/81 mmHg
14.55 5. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 Nadi : 79 x/m
derajat dengan hasil : klien diberi posisi Respirasi : 28 x/m
semifowler atau kepala lebih tinggi 30-40 Suhu Badan : 36,50C
derajat SPO2 : 98 % dengan O2
14.00 6. Mengajarkan cara membatasi cairan NRM 5 L
dengan hasil : klien dianjurkan untuk
membatasi cairan A : Masalah Hipervolemia belum
15.05 7. Mengkolaborasi pemberian diuretic teratasi
dengan hasil : klien mendapat terapi
 furosemide 40 mg/24 jam/IV
P : Lanjutkan Intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
mis. ortopnea, dispnea, edema,
JVP/CVP meningkat, reflex
hepatojugular positif, suara nafas
tambahan
2. Monitor intake dan ouput cairan
3. Monitor kecepatan infus secara ketat
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
6. Kolaborasi pemberian diuretic

Selasa Gangguan mobilitas fisik 15.10 1. Memonitor frekuensi jantung dan Tanggal : 15 November 2022, Jam :
15 November tekanan darah sebelum memulai 18.00
2022 mobilisasi dengan hasil : TD : 136/81 S:
15.15 mmHg  Klien mengatakan masih sulit
2. Memonitor kondisi umum selama mengerakan kedua tungkai kakinya
melakukan mobilisasi dengan hasil : klien  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
15.20 tampak lemas keluarga
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
 dengan alat bantu dengan hasil : dibed
pasien terpasang pagar bed O:
15.25 4. MeLibatkan keluarga untuk membantu  Klien tampak sulit menggerakan kedua
pasien dalam meningkatkan pergerakan Kakinya
dengan hasil : klien tampak dibantu  Klien tampak dibantu keluarga dalam
keluarga dalam melakukukan aktivitas melakukan aktivitas
15.30 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi  Kekuatan otot 0 4
sederhana (mis. Duduk ditempat tidur, 2 2
duduk disisi tempat tidur, pindah dari  Tanda-tanda vital
tempat tidur kekursi) dengan hasil : klien TD : 136/81 mmHg
belum bisa melakukannya Nadi : 79 x/m
Respirasi : 28 x/m
Suhu Badan : 36,50C
SPO2 : 98 % dengan O2
NRM 5 L

A : Masalah Gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
 mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
5. Anjurkan melakukan mobilisasi
sederhana (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur kekursi)