ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

AF
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (CEDERA KEPALA RINGAN)
DI RUANGAN ICU RSUD KABELOTA KAB. DONGGALA

TANGGAL MASUK : 06 DESEMBER 2021

JAM MASUK : 20.30
RUANGAN : ICU
NO. REGISTER : 038286
DX MEDIS : CKR (Cedera Kepala Ringan)
TANGGAL PENGKAJIAN : 07 DESEMBER 2021

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Klien
Nama : An. AF
Umur : 14 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Loli Tasiburi
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. I
Umur : 30 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Loli Tasiburi
Hubungan dengan Keluarga : Kakak Kandung dari Klien
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat Masuk RS
Klien mengatakan ia masuk RS dengan keluhan “kepala dibagian belakang saya
sakit”
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk RS pada tanggal 06 Desember 2021 pada pukul 20.50 pasien datang
diabawa oleh keluarga dengan keluhan sakit kepala bagian belakang setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas.
3. Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada 07 Desember 2021 pukul 08.00 klien
mengeluh “kepala bagian belakang saya sakit sekali, suster”
4. Riwayat keluhan utama
Klien mengeluh “kepala bagian belakang saya sakit sekali, suster”. Klien
mengatakan “sakitnya bertambah jika saya bergerak”. Klien mengatakan “sakit
seperti tertusuk-tusuk, suster”. Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 sampai 10 itu
ada dinomor 7 (berat) suster”. Klien mengatakan “sakitnya itu hilang timbul dan
berlangsung sekitar 2 -3 menit suster”, Terdapat pembengkakan di kepala bagian
belakang, Ekspresi wajah meringis, Klien tampak memegang area kepala yang
sakit, Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian belakang, Klien tampak gelisah.
5. Keluhan Menyertai
Klien mengatakan “klien merasa pusing”.
6. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat dikaji klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
dan belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya
7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-
obatan tertentu
 C. GENOGRAM

X X
X

X X

Keterangan
: Laki-laki : Keturunan ----- : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Menikah : Pasien

Klien merupakan anak ke-4 dari empat bersaudara, klien tinggal Bersama orangtua
dan kakak-kakaknya, orang tua dari ibu klien telah meninggal dunia karena penyakit
orangtua. orang tua laki-laki dari bapak klien masih hidup dan orang tua perempuan
dari ayah klien sudah meninggal dunia karena sudah tua. Saudara dari ayah klien yang
ke-5 dan ke-6 telah meninggal dunia yang tidak diketahui penyebab meninggalnya.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

NO Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Keluarga klien mengatakan Klien saat ini belum
makan 2-3 kali sehari, nafsu diinstruksikan untuk makan
makan baik, klien makan pagi, (stop intake oral).
1 Pola Metabolik Nutrisi siang, dan malam hari, jenis
makanan seperti nasi, ikan dan
sayur, klien mengatakan tidak
ada makanan pantangan.
Keluarga klien mengatakan klien Klien saat ini klien belum
minum 6-8 gelas 1800 cc / hari, diinstruksikan untuk
2 Pola Metabolik Cairan jenis minuman air putih minum, klien terpasang
cairan IVFD RL 20
tetes/menit.
 Keluarga klien mengatakan
Keluarga klien mengatakan klien klien tidur siang pada pukul
tidur malam pada pukul 22.00 12.00 sampai dengan 15.00
sampai dengan pukul 06.00, dan tidur malam pada pukul
3 Pola Istirahat Tidur klien tidur siang pada pukul 21.30 - 06.30. klien sering
13.00 sampai dengan pukul terbangun karena saat
15.00. Tidak ada gangguan saat bergerak terasa nyeri
tidur. Klien tidur nyenyak

Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan

anaknya mandi 3x sehari, anaknya di waslap dengan
menggosok gigi 3x sehari dan air hangat sebanyak 2 kali
4 Pola Kebersihan Diri
mencuci rambut 3x seminggu. sehari, menggosok gigi 1x
sehari dan tidak mencuci
rambut selama di RS.
Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan
BAB 1x sehari dengan klien belum BAB sampai
5 Pola Eliminasi BAB konsistensi padat berwarna dengan sekarang.
kuning. Klien tidak mengeluh
saat BAB.
Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan
BAK 5-6 x sehari dengan warna sampai dengan sekarang
6 Pola Eliminasi BAK
urine bening kekuningan, klien klien belum BAK.
tidak mengeluh saat BAK.
Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
aktivitas klien dirumah yaitu, saat di RS klien hanya
7 Pola Aktivitas kesekolah, bermain, makan, berbaring, aktivitas lainya
minum, mandi dan BAK, BAB dibantu oleh orang tua
seperti biasa karena klien merasa lemas

8. Pola Kepercayaan
 Klien mengatakan bahwa klien seorang yang beragama islam seperti kedua orang
tuanya sebelum masuk RS ibu klien mengatakan sering ikut dengan orang tua
ibadah.
9. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan anaknya adalah anak kedua dari 2 bersaudara, dia masih
menikmati masa bermain dengan teman-temannya disekolah
10. Pola koping – toleansi stress
Klien mengatakan jika ada masalah klien mendiskusikan dengan orang tua dan
anaknya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Lemah
GCS : 15 (Compos Mentis)
BB sebelum sakit : 39 kg
BB saat sakit : 39 kg
Tanda- tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 69 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 36,5℃
SpO2 : 99 %

1. Kepala dan rambut

 Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat luka, warna rambut
nampak hitam, kepala dalam keadaan bersih. Klien mengeluh “kepala bagian
belakang saya sakit sekali, suster”. Klien mengatakan “sakitnya bertambah jika
saya bergerak”. Klien mengatakan “sakit seperti tertusuk-tusuk, suster”. Klien
mengatakan “skala nyeri dari 0 sampai 10 itu ada dinomor 7 (berat) suster”.
Klien mengatakan “sakitnya itu hilang timbul dan berlangsung sekitar 2-3
menit suster”. Klien mengatakan “kepala saya terbentur suster”. Klien
mengatakan “klien merasa pusing”. Ekspresi wajah meringis, Klien tampak
memegang area kepala yang sakit, Klien tampak gelisah,
  Palpasi : Terdapat pembengkakan di kepala bagian belakang, Terdapat nyeri
tekan pada kepala bagian belakang, tidak ada massa.
2. Telinga
 Inspeksi : bentuk dan posisi telinga sejajar antara kiri dan kanan dan fungsi
pendengaran baik, tidak ada kemerahan atau luka pada telinga.
 Palpasi : tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri saat di tekan.
3. Mata
 Inspeksi : mata sejajar kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, pupil isokor,
sklera putih bersih, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, serta
fungsi penglihatan dalam keadaan baik.
 Palpasi : saat ditekan daerah mata tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
 Inspeksi : tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, lubang hidung dalam
keadaan bersih, tidak terdapat polip, dan penciuman klien dalam keadaan baik.
 Palpasi : tidak ada nyeri saat hidug ditekan.
5. Mulut :
 Inspeksi : bibir lembab dan berwarna merah muda, mukosa mulut nampak
berwarna merah muda, gigi bersih dan lidah tidak dalam keadaan kotor.
6. Leher :
 Inspeksi : tidak ada pembersaran vena jugularis, dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
 Palpasi : tidak ada nyeri saat ditekan dan klien tidak ada nyeri saat menelan.
7. Paru :
 Inspeksi : dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengunaan otot
pernafasan, warna kulit nampak sama dengan warna kulit disekitaran lainnya.
Pergerakan dada simetris.
 Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama. Ekspansi paru kanan dan kiri
sama.
 Perkusi : terdengar bunyi paru sonor
 Auskultasi : suara paru vesikuler
8. Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak dari luar
  Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
 Perkusi : suara jantung pekak, batas tidak melebar
 Auskultasi : BJ 1-2 normal (lub-dup)
9. Abdomen :
 Inspeksi : simestris kiri dan kanan , tidak terdapat pembengkan pada bagian
perut, dan warna kulit sama dengan warna kulit yang lainnya. Turgor kulit baik.
 Auskultasi : terdengar suara bising usus 10 x/menit
 Perkusi : timpani ada kuadran 1 dan timpani pada kuadran 2,3, dan 4
 Palpasi : tidak terjadi pembesaran hati dan limfe. Terdapat Nyeri tekan bagian
perut bekas luka post operasi.
10. Ekstermitas atas :
 Inspeksi : terdapat pemasangan IVFD RL pada tangan kanan, Terdapat luka
lecet dibagian tangan kanan atas klien, klien mampu menekuk dan meluruskan
tangan.
 Palpasi : tonus otot cukup, tidak ada massa atau benjolan, klien mampu
mengangkat kedua tangan tampa bantuan keluarga, klien mampu menahan
tekanan yang diberikan, klien dapat membedakan nyeri, sentuhan, temperature,
dan gerak.
11. Ekstermitas bawah :
 Inspeksi : tidak terdapat luka atau pembengkakan pada kedua kaki, klien
mampu menekuk dan meluruskan kaki.
 Palpasi : tonus otot cukup, tidak ada massa atau benjolan, klien mampu
mengangkat kedua kaki tampa bantuan keluarga, klien mampu menahan
tekanan yang diberikan, klien dapat membedakan nyeri, sentuhan, temperature,
dan gerak. Klien masih dibantu keluarga dalam beraktivitas (toileting)
12. Kulit :
Turgor kulit dalam keadaan baik, warna kulit nampak putih kuning langsat
F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Darah : 06 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 13.27 [10^3/uL] 5.00 – 10.00
RBC 5.32 [10^6/uL] 2.50 – 5.50
HGB 12.9 [g/dL] 12.0 – 17.0
HCT 37.6 [%] 26.0-50.0
MCV 70.7 [Fl] 86.0-110.0
MCH 24.2 [pg] 26.0-38.0
PLT 473 [10^3/uL] 150-400
RDW-CV 13.4 [%] 11.0-16.0
PDW 8.7 [Fl] 9.0-17.0

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

K+ 3.2 3.48 – 5.50 mmol/L
Na+ 140 135,37-145,00 mmol/L
CI 104 96,00-106,00 mmol/L
Calsium - 9-11 mg/dl
Magnesium - 1,8-2,6 mg/dl
Pemeriksaan Elektrolit : 06 Desember 2021

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

- Inj. Ranitidine 25 mg / 12 jam / iv
- Inj. Ceftriaxone 500 mg / 8 jam / iv
- Inj. Metronidazole 250 mg / 8 jam / drips
- Inj. PCT 500 mg / KP
- Inj. Ketorolac 15 mg / 8 jam / iv
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh “kepala bagian - KU : Lemah
belakang saya sakit sekali, suster”. - GCS : 15 (Compos Mentis)
- Klien mengatakan “sakitnya bertambah - Terdapat pembengkakan di kepala
jika saya bergerak”. bagian belakang
- Klien mengatakan “sakit seperti - Ekspresi wajah meringis,
tertusuk-tusuk, suster”. - Klien tampak memegang area kepala
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 yang sakit
sampai 10 itu ada dinomor 7 suster”. - Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
- Klien mengatakan “sakitnya itu hilang belakang
timbul dan berlangsung sekitar 2-3 - Skala nyeri berat
menit suster”. - Klien tampak gelisah
- Klien mengatakan “kepala saya - Pasien tampak pucat
terbentur suster” - Terdapat luka lecet dibagian tangan
- Klien mengatakan “klien merasa kanan atas klien
pusing”. - TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 69 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 36,5ºC
SpO2 : 99 %
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. A

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Trauma Kepala Nyeri Akut
- Klien mengeluh “kepala bagian
belakang saya sakit sekali,
Ekstra Kranial / Tulang kranial
suster”.
- Klien mengatakan “sakitnya
Terputusnya kontinuitas jaringan
bertambah jika saya bergerak”.
- Klien mengatakan “sakit seperti
Perdarahan Hematom
tertusuk-tusuk, suster”.
- Klien mengatakan “skala nyeri
Perubahan sirkulasi css
dari 0 sampai 10 itu ada
dinomor 7 suster”.
Peningkatan TIK
- Klien mengatakan “sakitnya itu
hilang timbul dan berlangsung
Menekan ujung syaraf nyeri
sekitar 2-3 menit suster”.
Data Objektif :
Pelepasan prostaglandin
- KU : Lemah
- GCS : 15 (Compos Mentis)
Spinal cord
- Terdapat pembengkakan di
kepala bagian belakang
Nyeri dipersepsikan
- Ekspresi wajah meringis,
- Klien tampak memegang area
kepala yang sakit NYERI AKUT
- Terdapat nyeri tekan pada
kepala bagian belakang
- Skala nyeri berat
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
 N : 69 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 36,5ºC
SpO2 : 99 %
2 Data Subjektif : Trauma kepala Resiko
- Klien mengatakan “kepala saya
ketidakefektifan
terbentur suster”
Ekstra kranial perfusi jaringan otak
- Klien mengatakan “klien merasa
pusing”.
Terputusnya kontinuitas jaringan
Data Objektif :
kulit, otot, dan vaskuler
- KU : Lemah
- GCS : 15 (Compos Mentis)
- Pasien tampak pucat Gangguan Suplai Darah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg Iskemia
N : 69 x/menit
R : 22 x/menit Hipoksia
SB : 36,5ºC

RESIKO
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
OTAK
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis kontraktur (terputusnya

kontinuitas jaringan).

2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Berhubungan Dengan Penurunan

ruang untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Rasional
Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan dengan luka Setelah dilakukan tindakan 1 x 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui daerah
incisi pasca bedah 24 jam diharapkan masalah komprehensif nyeri, kualitas, penyebab,
Data Subjektif: kerusakan integritas jaringan 2. Monitor vital sign durasi, dan faktor pencetus
- Klien mengeluh “kepala bagian teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor KU klien 2. Untuk menegtahui jika ada
belakang saya sakit sekali, suster”. 1. Nyeri berkurang atau hilang 4. Ajarkan dan anjurkan Teknik non tanda vital sign mengalami
- Klien mengatakan “sakitnya 2. Skala nyeri menurun farmakologik (relaksasi napas peningkatan
bertambah jika saya bergerak”. 3. Menyatakan rasa nyaman dalam) 3. Untuk mengetahui
- Klien mengatakan “sakit seperti setelah nyeri berkurang 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri penurunan kesadaran umum
tertusuk-tusuk, suster”. 6. Bantu klien mendapat posisi yang klien
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 Nyaman 4. Memberikan pengetahuan
sampai 10 itu ada dinomor 7 suster”. 7. Kolaborasi pemberian analgetic kepada pasien untuk
- Klien mengatakan “sakitnya itu untuk mengurangi nyeri menangani rasa nyeri secara
hilang timbul dan berlangsung mandiri
sekitar 2-3 menit suster”. 5. Aktivitas yang berlebihan
Data Objektif : dapat meningkatkan rasa
- KU : Lemah nyeri yang dialami
 - GCS : 15 (Compos Mentis) 6. Pergerakan atau posisi yang
- Terdapat pembengkakan di kepala nyaman dapat mengurangi
bagian belakang nyeri
- Ekspresi wajah meringis, 7. Untuk membantu atau
- Klien tampak memegang area mengurangi nyeri
kepala yang sakit
- Terdapat nyeri tekan pada kepala
bagian belakang
- Skala nyeri berat
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 69 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 36,5ºC
SpO2 : 99 %
2 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor adanya daerah tertentu 1. Untuk mengetahui adanya
Jaringan Otak penurunan ruangan keperawatan selama 1 x 24 jam yang hanya peka terhadap tanda-tanda hilangnya
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran diharapkan masalah Risiko panas/dingin/tajam/tumpul persepsi sensori
darah serebral. Perfusi Serebral Tidak Efektif 2. Instruksikan keluarga untuk 2. Untuk mengetahui apabila
Data Subjektif : Berhubungan Dengan Cedera mengobservasi kulit jika ada lesi terdapat luka pada kulit
- Klien mengeluh “kepala bagian Kepala teratasi dengan kriteria atau laserasi 3. Untuk mencegah terjadinya
 belakang saya sakit sekali, suster”. hasil : 3. Gunakan sarung tangan untuk infeksi
- Klien mengatakan “nyerinya  Tekanan systole dan proteksi 4. Untuk mencegah terjadinya
bertambah jika saya bergerak”. diastole dalam rentang yang 4. Batasi gerakan pada kepala, leher cedera berlebih pada
- Klien mengatakan “nyeri seperti diharapkan dan punggung kepala, leher ddan
tertusuk-tusuk, suster”.  Tidak ada tanda tanda 5. Kolaborasi pemberian analgetik punggung dan cedera saraf
- Klien mengatakan “skala nyeri dari peningkatan tekanan 5. Untuk menurunkan nyeri
0 sampai 10 itu ada dinomor 7 intracranial (tidak lebih dari
suster”. 15 mmhg)
- Klien mengatakan “nyerinya itu  Mendemonstrasikan
sekitar 5 menit suster”. kemampuan kognitif yang
- Keluarga mengatakan “klien ditandai dengan:
- merasa pusing”. Berkomunikasi dengan jelas
Data Objektif : dan sesuai dengan
- KU: Lemah kemampuan
- GCS : 15 (Compos Mentis)  Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
- TTV : tingkat kesadaran membaik,
- TD : 110/70 mmHg tidak ada gerakan involunter
- N : 80 x/menit
- R : 31 x/menit
- SB : 36,5℃
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : An. A

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

Diagnosa
NO Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Selasa, 07 Nyeri akut 14.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam : 19.10 wita Tanggal : 07/12/2021
Desember komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
2021 durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor - Klien mengeluh “kepala bagian belakang
presipitasi dengan hasil Klien mengeluh saya sakit sekali, suster”.
“kepala bagian belakang saya sakit sekali, - Klien mengatakan “sakitnya bertambah jika
suster”. Klien mengatakan “sakitnya saya bergerak”.
bertambah jika saya bergerak”. Klien - Klien mengatakan “sakit seperti tertusuk-
mengatakan “sakit seperti tertusuk-tusuk, tusuk, suster”.
suster”. Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 - Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 sampai
sampai 10 itu ada dinomor 7 suster”. Klien 10 itu ada dinomor 6 suster”.
mengatakan “sakitnya itu hilang timbul dan - Klien mengatakan “sakitnya itu hilang timbul
berlangsung sekitar 2-3 menit suster”. dan berlangsung sekitar 2-3 menit suster”.

14.35 2. Memonitor vital sign dengan hasil TD : O :

100/70 mmHg, N :90 x/m, RR : 22 x/m, SB : - KU : Lemah
36, 8ºC, SpO2 : 97 % - GCS : 15 (Compos Mentis)
 - Ekspresi wajah meringis,
3. Mengajarkan dan menganjurkan Teknik non
14.40 - Klien tampak memegang area kepala yang
farmakologi (relaksasi napas dalam) dengan
sakit
hasil klien diajarkan dan dianjurkan untuk
- Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
Teknik relaksasi napas dalam (Tarik napas
belakang
dari hidung tahan 2-3 dtk lalu buang lewat
- Skala nyeri sedang
mulut)
- TTV
TD : 110/60 mmHg
4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan
N : 86 x/menit
15.00 hasil klien dianjurkan untuk tidak terlalu
R : 22 x/menit
banyak bergerak
SB : 36,9ºC
5. Membantu klien mendapat posisi yang SpO2 : 99 %
15.10
nyaman dengan hasil klien dibantu dalam
mendapat posisi yang nyaman. A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

6. Kolaborasi pemberian analgetic dengan hasil

P: Lanjutkan Intervensi
19.00 klien mendapat terapi injeksi ketorolac 15
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mg / 8 jam / iv
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
2. Monitor vital sign
3. Monitor KU klien
 4. Ajarkan dan anjurkan Teknik non
farmakologik (relaksasi napas dalam)
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Bantu klien mendapat posisi yang Nyaman
7. Kolaborasi pemberian analgetic untuk
mengurangi nyeri
2. Selasa, 07 Resiko 14.15 1. Memonitor adanya daerah tertentu yang Jam : 19.05 Tanggal : 07/12/2021
Desember Ketidakefektifan hanya peka terhadap panas / dingin / tajam / S :
2021 Perfusi Jaringan tumpul dengan hasil klien di cek jika peka 1. Klien mengatakan “klien masih merasa
Otak terhadap rangsangan (tidak terdapat daerah pusing”.
yang tidak peka terhadap rangsangan O:
2. KU : Lemah
14.35 2. Menginstruksikan keluarga untuk 3. GCS : 15 (Compos Mentis)
mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi 4. TTV :
dengan hasil keluarga dianjurkan untuk TD : 110/70 mmHg
mengobservasi jika ada luka pada seluruh N : 84 x/menit
tubuh pasien R : 24 x/menit
SB : 36,6℃
14.40
3. Menggunakan sarung tangan untuk proteksi
A : Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi
dengan hasil perawat menggunakan
Jaringan Otak belum teratasi
handscoon sebelum melakukan Tindakan
untuk mencegah terjadinya infeksi.
 P : Lanjutkan intervensi
15.00 4. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
punggung dengan hasil klien dianjurkan peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
untuk tidak terlalu banyak bergerak 2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
19.00 5. Kolaborasi pemberian analgetic dengan hasil 3. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
klien mendapat terapi injeksi ketorolac 15 mg 4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
/ 8 jam / iv punggung
5. Kolaborasi pemberian analgetik   
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. A
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

Diagnosa
NO Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Rabu, 08 Nyeri akut 20.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam : 22.00 wita Tanggal : 08/12/2021
Desember komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
2021 durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor - Klien mengatakan “sakit kepala bagian
presipitasi dengan hasil Klien mengeluh belakang telah berkurang”
“kepala bagian belakang saya sakit sekali, - Klien mengatakan “sakit seperti tertusuk-
suster”. Klien mengatakan “sakitnya tusuk, suster”.
bertambah jika saya bergerak”. Klien - Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 sampai
mengatakan “sakit seperti tertusuk-tusuk, 10 itu ada dinomor 5 suster”.
suster”. Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 - Klien mengatakan “sakitnya itu hilang timbul
sampai 10 itu ada dinomor 6 suster”. Klien dan berlangsung sekitar 1-2 menit suster”.
mengatakan “sakitnya itu hilang timbul dan - Klien mengatakan “saya sudah diperbolehkan
berlangsung sekitar 1-3 menit suster”. pulang oleh dokter”

20.10 2. Memonitor vital sign dengan hasil TD : O :

100/60 mmHg, N : 80 x/m, RR : 22 x/m, SB : - KU : Baik
36, 5ºC, SpO2 : 98 % - GCS : 15 (Compos Mentis)
20.15 - Ekspresi wajah tenang,
 3. Mengajarkan dan menganjurkan Teknik non - Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
farmakologi (relaksasi napas dalam) dengan belakang
hasil klien diajarkan dan dianjurkan untuk - Skala nyeri sedang
Teknik relaksasi napas dalam (Tarik napas - TTV
dari hidung tahan 2-3 dtk lalu buang lewat TD : 110/70 mmHg
mulut) N : 82 x/menit
20.30 R : 22 x/menit
4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan
SB : 36,8ºC
hasil klien dianjurkan untuk tidak terlalu
SpO2 : 100 %
banyak bergerak

20.35 A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

5. Membantu klien mendapat posisi yang
nyaman dengan hasil klien dibantu dalam
P: Lanjutkan Intervensi
mendapat posisi yang nyaman.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
2. Monitor vital sign
3. Monitor KU klien
4. Ajarkan dan anjurkan Teknik non
farmakologik (relaksasi napas dalam)
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 6. Bantu klien mendapat posisi yang Nyaman
2. Rabu, 08 Resiko 20.00 1. Memonitor adanya daerah tertentu yang Jam : 22.00 Tanggal : 08/12/2021
Desember Ketidakefektifan hanya peka terhadap panas / dingin / tajam / S :
2021 Perfusi Jaringan tumpul dengan hasil klien di cek jika peka - Klien mengatakan “klien masih merasa
Otak terhadap rangsangan (tidak terdapat daerah pusing sedikit”.
yang tidak peka terhadap rangsangan O:
- KU : Baik
20.15 2. Menginstruksikan keluarga untuk - GCS : 15 (Compos Mentis)
mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi - Bengkak pada bagian kepala sudah
dengan hasil keluarga dianjurkan untuk berkurang
mengobservasi jika ada luka pada seluruh - TTV :
tubuh pasien TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
3. Menggunakan sarung tangan untuk proteksi
20.00 R : 24 x/menit
dengan hasil perawat menggunakan
SB : 36,6℃
handscoon sebelum melakukan Tindakan
untuk mencegah terjadinya infeksi.
A : Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak belum teratasi
4. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
20.30
punggung dengan hasil klien dianjurkan
P : Lanjutkan intervensi
untuk tidak terlalu banyak bergerak
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
3. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung