FORMAT PENGKAJIAN KASUS

A. Pengkajian

I. Biodata

Nama : An. P

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak ke :1

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

No.CM : 011547

Diagnosa Medis : Diare

Tanggal Pengakajian : 15 mei 2020

Tanggal Masuk :

II. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. N

Umur : 35

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Bojong Indah

 Ibu

Nama : Ny.M

Umur : 31

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Bojong Indah

Identitas Saudara Kandung

III. Keluhan Utama

BAB sejak 2 hari yang lalu

IV. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan BAB sejak 2 hari

yang lalu. Keluhan yang menyertai : BAB 5x/hari, BAB encer,

tidak nafsu makan, demam, mual.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit yang

dirasakan saat ini.

a. Pola Kebiasaan

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Sebelum sakit makanan Selama sakit klien

 yang disukai klien nasi, mengatakan kurang
ayam dan telur. nafsu makan, klien
Makanan yang disukai mengatakan mual dan
tidak ada. muntah. Porsi makan
yang dihabiskan ¼ dari
porsi yang disajikan
2 BAB Sebelum sakit frekuensi Selama sakit klien BAB
BAB 2x/hari, waktu dengan frekuensi
pagi dan malam, 5x/hari dengan
konsistensi feses lunak konsistensi cair
berampas
3 BAK Sebelum sakit frekuensi Selama sakit frekuensi
BAK 5x/hari, warna BAK 3-4x/hari
kuning muda
4 Pola istirahat Sebelum sakit klien Selama sakit klien
dan tidur tidur 7-8 jam sehari. mengatakan tidurnya
Waktu tidur malam tidak teratur (Insomnia
pukul 22.00-06.00 WIB intermitten), waktu
dan pada siang hari tidur malam 23.00-
waktu tidur pukul 05.00 WIB. Klien
14.00-15.99 WIB. mengatakan susah tidur,
Kebiasaan pengantar kesulitan saat tidur dan
tidur dengan musik, klien mudah terbangun
tidak ada gangguan
tidur

b. Riwayat Imunisasi
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami

penyakit yang sama dengan klien

4.1 Genogram

V. Data Psikososial

1. Persepsi
Hal yang amat di pikirkan klien saat ini adalah ingin lekas sembuh dari
penyakitnya, klien berharap sembuh setelah menjalani perawaatan dan
pengobatan, perubahan yang dirasakan klien selama sakit klien merasa
kurangmampu beraktivitas seperti sebelum sakit.
2. Suasana hati : klien merasa cemasRentang perhatian : baik dan klien
fokus pada pembicaraan.
3. Hubungan komunikasi
Pembicaraan klien jelas, relevan, mampu mengekspresaikan perasaan
danmampu mengerti pembicaraan orang lain.Bahasa utama yang
digunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerahKlien tinggal bersama
keluarga (orang tua, kakak dan adiknya).Adat istiadat yang dianut
klien yaitu adat mongondowPengambilan keputusan dilakukan oleh
ayah klien sebagai kepala keluarga Pola komunikasi dan interaksi baik.
4. Pertahanan Koping
Pengmbilan keputusan dilakukan oleh klien sendiri. Yang dilakukan
klien jika menghadapi masalah atau stress klien berdiskusi dengan
keluarg, Dan yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman
yaitu menghibur klien serta mengajak klien untuk berinteraksi
mengungkapkan permasalahannya.
VI. Riwayat spiritual
 Sumber kekuatan klien adalah agama islam sebagai agama yang klien

anut. Kegiatan keagamaan yang sering dilakukan shakat 5 waktu

dirumah.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

2. Tingkat kesadaraan :

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmhg

Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 38ºC

4. Antropometri

TB : 115

BB (sekarang) : 25 kg

BB sebelum sakit : 30 kg

5. Head To Toe

1. Kulit dan kepala di dapatkan data : turgor elastis, warna kulit

sawo matang, bentuk kepala oval simetris

2. Mata di dapatkan data : simetris, pupil isokor, sklera normal,

kongungtiva tidak pucat,

3. Hidung di dapatkan data : simetris dan

kebersihan cukup
 4. Mulut di dapatkan data : simetris, warna bibir

pucat dan kering

5. Leher di dapatkan data : normal,

6. Telinga di dapatkan data : simetris, sekret tidak

ada

7. Dada di dapatkan data : simetris

8. Abdomen di dapatkan data : simetris

9. Genitalia dan anus didapatkan data : kelainan tidak ada,

pengeluaran BAB : 5x sehari BAK : 4-5 x sehari

10. Ekstremitas atas didapatkan data : simetris

11. Ekstremitas bawah di dapatkan data : simetris

12. Kulit dan kuku di dapatkan data : tidak ada kelainan

VIII. Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium

IX. Therapi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Analisa Data

Nama : An. P

No.CM :

Ruangan :

Data Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS : Dehidrasi Hipertemi
Klien mengatakan demam tinggi
sudah 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, BAB encer sudah 5 kali. Saat
diruangan An.P masih demam, BAB
baru 3 kali dari pagi, kosistensi
encer, warna kuning, tidak berlendir,
tidak berdarah, jumlah ± 100. Ibu
mengatakan anaknya tampak lesu
sejak demam.

DO:
Keadaan umum An.P sedang, anak
mengalami dehidrasi ringan dengan
low intake, anak tampak malas
minum, kedua mata An.D tampak
merah. Tanda-tanda vital S: 38ºC,
HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt, TD:
110/70 mmHg
2 DS : Kehilangan cairan Kekurangan volume
akibat diare cairan
Klien mengatakan diare sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, BAB
encer, berlendir tapi tidak berdarah,
sebelum masuk rumah sakit BAB 5
kali sehari saat pengkajian An.D
mengatakan baru 3 kali BAB, BAB
masih encer, tidak berlendir. Klien
mengatakan BAK ± 4 . kali sehari,
bau khas, warna kuning pekat
 DO :
An.P masih malas minum, ±2 (±200
cc) gelas sehari. Anak tampak
lemah, urine ± 70 ml, BAB ± 100
ml, mukosa bibir kering, turgor kulit
kembali lambat, mata tampak
cekung dan merah.
3 DS: Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
Ny. P mengatakan selama sakit nutrisi kurang dari
mengarbsorpsi
nafsu makan anaknya berkurang, kebutuhan tubuh
makanan
setiap kali disuapkan makan anak
selalu memuntahkannya dan An.P
merasa mual. Ny . P mengatakan
mengganti makanan anaknya dengan
roti tapi anaknya tetap tidak mau
makan.
DO :
minum oralit ± 8 dot sehari, ±
200cc/dot.anak tampak lesu, rewel,
makanan yang diberikan tidak
dimakan. An.P mengalami
penurunan berat badan dari 30 kg
menjadi 25 kg saat sakit. Membran
mukosa mulut kering, turgor kulit
sedang, CRT >2 detik.
4 DS : Proses infeksi Diare
Ny.P mengatakan BAB anaknya
encer sudah 2 hari, frekuensi BAB ±
5 kali dari pagi sebelum masuk
rumah sakit, BAB bewarna kuning,
 tidak berlendir dan tidak berdarah,
demam tinggi sudah 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.
DO:
Saat diruangan An.D masih demam,
BAB baru 3 kali dari pagi, kosistensi
encer, warna kuning, tidak berlendir,
tidak berdarah, jumlah ± 100.Hasil
laboratorium pemeriksaan darah
didapatkan leukosit An.P tinggi
yaitu 10.800 mm3 .

II. Diagnosa Keperawatan

1) Hipertermi b/d dehidrasi
2) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan akibat diare
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mengarbsorpsi makanan
4) Diare b/d proses infeksi
 I. PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Data Perencanaan

No//hari/ Diagnosa PERENCANAAN

Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

II. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAAN

Tanggal/ NO. Tindakan Keperawatan Tanda

Jam DP Tangan

III. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ No. Catatan Perkembangan Tanda

Jam DP Tangan