FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. IDENTITAS DATA :
Nama : An.M
TTL : 14-11-2015
Usia : 7 tahun
Nama Ayah : Tn. B
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Nama ibu : Ny. V
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Muntilan

B. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan anaknaya demam sejak 5 hari, BAB cair 2 kali, mimisan hari ini
sekali

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dengan keluhan demam sejak senin malam (pukul 22.00 WIB) (4 hari
SMRS), anak mual dengan demam tnggi mendadak (38.5 º C). Terus-menerus demam,
diberikan paracetamol kemudian sempat membaik sebentar lalu naik kembali sebentar.
Sampai hari kamis kondisi pasie mulai membaik pada hari kamis. Tetapi demam kembali
pada hari jumat. Kemudian hari berikutnya anak masih demam dan didapatkan mimisan
pada pagi hari lalu berhenti dengan sendirinya. Anak BAB cair sebanyak 2 kali hari ini,
tidak ada lender dan darah. Anak lalu dibawa orang tuanya untuk perika ke RS Sakinah
Idaman, dilakukan pemeriksaan darah. Karena tidak ada perkembangan, anak semakin
lemas dan nyeri perut, kemudian orang tuannya membawanyya ke IGD RSS untuk
diberikan perawatan lebih lanjut.
 2. Riwayat penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Ibu klien mengatakan bahwa selama hamil rutin control ke dokter
kandungan untuk memeriksakan kehamilannya kurang lebih dari 8 kali dan mendapat
imunisasi TT 2 kali, dan selama hamil Ny.I mengalami kenaikan berat badan 9 kg.
Ny.I tidak ada keluhan selama hamil
2. Intra natal : Ny.V mengatakan melahirkan di Bidan dengan usia kehamilan 9
bulan dengan lama persalinan kurang lebih 2 jam secara normal, dengan bantuan
penolong persalinan bidan
3. Post natal : Kondisi klien lahir BB 3.200gram, dengan PB 52 cm

E. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil
Tidak ada
2. Pernah dirawat dirumah sakit
Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan
Tidak ada
4. Tindakan (operasi)
Tidak ada tindakan pebedahan
5. Alergi
Tidak alaergi terhadap obat dll
6. Kecelakaan
Tidak
7. Imunisasi ( sesuai dengan pedoman IDAI terbaru)
- BCG
- DPT
- Polio
- Campak
- Imunisasi anjuran :
F. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)
G. KESEHATAN FUNGSIONAL. (11 Pola kesehatan Gordon)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila sakit merasa tidak nyaman dan tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari. Jika merasa sakit pasien selalu memeriksakan kesehatan
ke pelayanan kesehatan, klinik  atau rumah
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : 
Makan 2-3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur . Klien tidak alergi terhadap makanan
tertentu. Minum air putih 4-9 gelas perhari.
Selama sakit :
Di Rumah Sakit pasien tidak mau makan karena merasakan mual dan jika di kasih makan
pasti pasien muntah
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas amoniak.
BAK 2-4 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
Selama dirawat di rumah sakit pasien belum BAB. BAK 1-2 kali perhari, bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √

Ket. :  
0 = Mandiri
1 = Menggunakan Alat Bantu 
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang Lain Dan Alat    
4 = Tergantung Total
5. Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien tidur 6-8 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan,
bangun tidur terasa segar.
Selama sakit : Pasien mengatakan susah untuk tidur baik pada malam hari atau siang hari,
durasi tidur 1-2 jam baik siang atau malam.   .
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien berkomunikasi dengan baik, berbicara dengan menggunakan bahasa jawa dan
bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan
penglihatan serta penciuman.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri
Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang perempuan.
b. Gambaran Diri
Pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat sembuh dan sekarang
sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal Diri
Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit
d. Harga Diri
Pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga selalu
memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri
Selama ini pasien menjalani perannya sebagai pelajar
8. Sexual dan Reproduksi.
Pasien sudah berumur 7 tahun, pasien belum menikah
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga, teman sekolah dan masyarakat baik,
komunikasi dengan menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia 
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga, berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran tim kesehatan. Pasien dan keluarga selalu menanyakan
bagaimana penyakit yang diderita pasien.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan 
Sebelum sakit : pasien beragama Kristen, menjalankan kewajiban ibadah
 Selama sakit : Pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa.

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran :Composmentis, GCS E:4, M:6, V:5

b. TTV :

TD : 110/80 mmHg

S : 36oC

N : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

SPO2 : 99%

GDS 321

c. Kepala

Simetris, bentuk mesocephal, warna rambut beruban , tidak ada ketombe, tidak ada

benjolan, tidak ada luka/lesi tidak ada jahitan di wajah dan kepala.

d. Mata

Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata

normal, reflex cahaya normal, tidak ada edema.

e. Hidung

Simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret.

f. Mulut

Membran mukosa lembab, tidak terdapat peradangan.

g. Telinga

Simetris, pendengaran normal.

h. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.

i. Dada

- Paru-paru

I : Simetris, pergerakan dinding dada simetris,

P : Tidak ada nyeri tekan, vokal fermitus kanan kiri sama

P : Sonor

A : Terdengar suara ventrikuler

- Jantung

I : Pergerakan jantung normal

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Pekak

A : Tidak ada suara jantung tambahan

- Abdomen

I : Datar, simetris, adanya jejas luka post operasi perut bagian kanan bawah

A : Bising usus normal 12 x/menit

P : Ada yeri tekan perut bagian kanan bawah kuadran 3, tidak ada

pembesaran liver dan organ lainnya.

P : Tympani

j. Kulit

Turgor kulit baik,turgor kulit kembali < 2 detik, kulit bersih.

k. Genetalia

Jenis kelamin laki-laki terpasang DC

l. Ekstremitas :

- Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi/luka, akral hangat, nomal dapat

digerakan, Terpasang infus RL di tangan sebelah kiri 20 tpm

 - Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi/luka, akral dingin, kaki sulit

digerakan terasa tebal/kebas

I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis :

2. Tindakan operasi :

3. Status nutrisi :

4. Status cairan :

5. Obat-obatan :

6. Aktivitas :

7. Tindakan keperawatan :

8. Hasil laboratorium :
9. Hasil Rontgen :

J. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Personal Sosial

2. Motorik halus

3. Bahasa

4. Motorik kasar

K. SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

 L.
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 0
3-7 tahun 3 3
Usia
7-13 tahun 2 0
≥ 13 tahun 1 0
Laki-laki 2 0
Jenis Kelamin
Perempuan 1 2
Diagnosis neurologi 4 0
Perubahan Oksigenasi 3 3
(diagnosis respiratorik,
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2 0
Diagnosis lainnya 1 0
Tidak menyadari 3 0
keterbatasan dirinya
Gangguan Lupa akan adanya 2 0
Kognitif keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1 1
sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4 0
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3 0
bantu/bayi diletakkan dalam
Faktor
tempat tidur bayi/perabot
Lingkungan
rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi >48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, 3
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazib, antidepresan,
Penggunaan
Penggunaan salah satu obat 2
medikamentaso
di atas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty
M.
N. Skor assesment risiko jatuh: (skor minimun 7, skor maksimum 23)
O. Skor 7-11 : risiko rendah
P. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
Q. ANALISA DATA

Tanggal Data Subjektif Data Objektif Diagnosa

Ditemukan Keperawatan
Orang tua pasien Kesedaran: Hipertermi
mengatakan anaknya composmentis (GCS: berhubungan
demam sudah 7 hari E4M6V5) dengan proses
TD=110/80 mmhg infeksi virus
N=85 X/menit dengue.
RR=18 X/menit
T=38,50 C
Akral teraba hangat
Ibu pasien mengatakan kesadaran compos mentis Hipovolemia
anak minum kurang hanya Hematokrit : 36.6 % berhubungan
menghabiskan kurang Mukosa bibir kering dengan
lebih 600ml Turgor kulit elastis peningkatan
permeabilitas
kapiler
Orang tua pasieng Leukosit : 5.200/mm3  Pendarahan
mengatakan adanya bintik Hemoglobin : 11.9 g/dl  berhubungan
merah di kedua tangan Hematokrit : 36.6 %  dengan gangguan
pasien Trombosit : 49.000/mm3 koagulasi ditandai
dengan
trombositopeni
R. PERENCANAAN/NCP
No. Diangnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Hipertermi NOC Termoregulasi NIC - Mengetahui keadaan - Monitor suhu S
berhubungan Setelah dilakukan Pengobatan demam umum pasien dan sesering mungkin - Pasien mengeluh lemas
dengan proses tindakan 1.1 Monitor suhu juga perkembangan - Monitor tanda tanda - Pasien kooperatif
infeksi virus keperawatan 3 x 24 sesering mungkin 1.2 pasien. pendarahan Monitor - Ibu pasien mengatakan
dengue jam diharapkan suhu Berikan anti piretik - Mengidentifikasi tanda dan gejala anaknya masih demam
tubuh pasien dalam 1.3 Kompres pada demam dengan cara asites O
rentang normal lipatan paha dan monitor keadaan - Anjurkan - Suhu tubuh 38,50C
dengan kriteria aksila pasien unukmeningkatkan - Terdapat > dari 20 petekia
hasil : 1. suhu tubuh 1.4 Kolaborasikan intake cairan pada pergelangan tangan
dalam rentang dalam pemberian mengkompres pada pasien
normal 2. nadi dan cairan intravena lipatan paha dan - Tidak terdapat tanda tanda
RR dalam rentang aksila asites
normal 3. Tidak ada - Kolaborasi - Pasien mau melakukan
perubahan waran pemberian terapi anjuran yang diberikan
kulit dan tidak ada cairan intravena. oleh perawat
pusing Memberikan anti - Pasien diberikan kompres
piretik air hangat (+)
- Catat nilai Hb dan - IVFD RL 20/tpm
Ht - Pasien diberikan PCT
- Monitor nilai lab tablet 280 mg
 trombosit - Pasien telah diberikan
- Melakukan injeksi IV sampicilin
pemberian Fresh dengan dosis 500 mg
Frozen Plasma - HB =11,9 g/dl HT =36,6%
(FFP) - Trombosit pasien =
49.000/mm3
- Pasien diberikan 280cc
2 Hipovolemia NOC : Setelah 2.1. Monitor keadaan - Mengetahui keadaan - Monitor suhu S
berhubungan dilakukan tindakan umum anak 2.2. umum pasien dan sesering mungkin - Ibu pasien mengatakan
dengan keperawatan selama Observasi dan juga perkembangan - Anjurkan anaknya rewel
peningkatan 2x24 jam diharapkan mencatat intake dan pasien. unukmeningkatkan - Ibu pasien mengatakan
permeabilitas Kebutuhan cairan output cairan. 2.3. - Mengidentifikasi intake cairan badan anaknya masih saja
kapiler terpenuhi dengan Berikan minum yang demam dengan cara - Monitor tanda dan panas
kriteria hasil: 1. adekuat sesuai monitor keadaan gejala asites - Anaknya sulit minum
Anak mendapatkan dengan kebutuhan pasien - Mengkompres O
cairan yang cukup 2. tubuh. 2.4. - Mengetahui pasien pada lipatan - Suhu tubuh 38,40C
Menunjukkan tanda- Kolaborasi peningkatan paha dan aksila . - Pasien mau mendengarkan
tanda hidrasi yang pemberian terapi permeabilitas pasien - Melakukan anjuran dari perawat tidak
adekuat 3. Tanda- cairan intravena. pemberian cairan terdapat tanda tanda asites
tanda vital dan turgor intravena - Pasien dikompres air hangat
kullit yang normal 4. - Memberikan anti - Pasien diberikan RL 20 tpm
Membrane mukosa piretik - Pasien diberikan PCT tablet
lembab - Catat nilai Hb dan 280 mg
Ht - Pasien telah diberikan injeksi
 - Monitor nilai lab IV sampicilin dengan dosis
trombosit 500 mg
- HB =11.9g/dl HT =35.7%
- Trombosit =86.000/mm
3 Pendarahan NOC: Kehilangan NIC Tindakan - Mengetahui keadaan - Monitor suhu S
berhubungan darah Setelah pencegahan umum pasien dan sesering mungkin - Ibu pasien mengatakan
dengan dilakukan tindakan pendarahan 3.1 juga perkembangan - melakukan anaknya sulit tidur dan rewel
gangguan keperawatan 3 x 24 Monitor tanda tanda pasien. pemberian cairan - Ibu pasien mengatakan
kloagulasi jam diharapkan pendarahan 3.2 Catat - Mengidentifikasi intravena anaknya masih sering panas
ditandai dengan pasien terhindar dari nilai Hb dan Ht 3.3 demam dengan cara - Monitor tanda dan dan tidak turun turun
tromsitopeni resiko pendrahan Monitor nilai lab monitor keadaan gejala asites 4 panannya
debgan kriteria trombosit 3.4 pasien - Catat nilai Hb dan O
hasil : 1. Tidak ada Anjurkan - Mengetahui Ht - Suhu tubuh pasien 370C
hematuria dan unukmeningkatkan peningkatan - Monitor nilai lab - Pasien diberikan RL 20 tpm
hematemesis 2. intake cairan 3.5 permeabilitas pasien trombosit tidak terdapat tanda tanda
Kehilangan darah kolaborasikan - Mengetahui asites HB =13.3 HT =36%
yang terlihat 3. pemberian Fresh gangguan kloagulasi Trombosit =110.000/mm3
Tekanan darah dalam Frozen Plasma (FFP)
batas normal sistol
dan diastol 4.
Hemoglobin dan
hematokrit dalam
batas normal
 S. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diangnosa keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi virus dengue
Hipovolemia berhubungan
dengan peningkatan
permeabilitas kapiler
Implementasi
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor tanda tanda pendarahan
Monitor tanda dan gejala asites
- Anjurkan unukmeningkatkan intake
cairan mengkompres pada lipatan paha
dan aksila
- Kolaborasi pemberian terapi cairan
intravena. Memberikan anti piretik
- Catat nilai Hb dan Ht
- Monitor nilai lab trombosit
- Melakukan pemberian Fresh Frozen
Plasma (FFP)
- Monitor suhu sesering mungkin
- Anjurkan unukmeningkatkan intake
cairan
Evaluasi
S : - ibu pasien mengatkan anaknya masih demam
O : - akral teraba hangat - suhu tubuh 38,50C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1.1 monitor suhu tubuh 1.2
berikan anti piretik 1.3 komres pada lipatran paha dan
aksila 1.4 kolaborasikan dalam pemberian cairan
S: Ibu pasien mengatakan pasien malas minum, sehari
kurang lebih hanya 1000cc
O : - membrane mukosa kering - (+) IVFD RL 20/tpm -

Pendarahan berhubungan dengan
gangguan kloagulasi ditandai
dengan tromsitopeni
- Monitor tanda dan gejala asites
- Mengkompres pasien pada lipatan paha
dan aksila .
- Melakukan pemberian cairan intravena
- Memberikan anti piretik
- Catat nilai Hb dan Ht
- Monitor nilai lab trombosit
- Monitor suhu sesering mungkin
- melakukan pemberian cairan intravena
- Monitor tanda dan gejala asites 4
- Catat nilai Hb dan Ht
Monitor nilai lab trombosit
Input :2811 Output :2800 Balance cairan : +11
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2.1. Monitor keadaan umum
anak 2.2. Observasi dan mencatat intake dan output
cairan. 2.3. Berikan minum yang adekuat sesuai dengan
kebutuhan tubuh. 2.4. Kolaborasi pemberian terapi
cairan intravena.
S: - Orang tua pasien mengatakan anaknya demam
sudah 7 hari
O:- Trombosite 45.000/mm3 -HB =11,9g/dl -HT
=36,6% -Terdapat > dari 20 petekia pada pergelangan
tangan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3.1 monitor tanda tanda
pendarahan 3.2 catat nilai HB dan HT 3.3 monitor nilai
trombosit 3.4 Anjurkan unukmeningkatkan intake cairan
3.5 kolaborasikan pemberian Fresh Frozen Plas (FFP)