B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T.

DENGAN COMBUSTIO
C. GRADE II
DI RUANG ICU RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Oleh :
ACHMAD ZAENI PRIJANTO

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2013
 ASUHAN KEPERAWATAN
D. PADA NY T DENGAN COMBUSTIO GRADE II
DI RUANG ICU RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

PENGKAJIAN
B. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Ny. T
2. Alamat : Karang bawang 3/1, Purbalingga
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pendidikan terakhir : SD/Sederajat
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku bangsa : Jawa
8. Diagnosa medis : Combustio grade II
9. Nomor RM/CM : 464809
10. Tanggal masuk RS : 19/10/2011

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
P (Provokes) : Spontan, luka bakar
Q (Quality) : Nyeri terasa panas dan perih
R (Regio) : Daerah luka di abdomen, punggung, pantat, kaki, dan tangan
S (Severity) : Skala nyeri 4, frekuensi sering,wajah tampak menahan rasa
sakit
T (Time) : nyeri sering terjadi apalagi saat bergerak
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 19 Oktober 2013 masuk ke IGD pukul 14.30 dengan keluhan
luka bakar pada bagian perut punggung,kaki dan tangan. Pasien
mendapatkan tindakan perawatan luka, injeksi ketorolac 1 amp, injeksi
ceftriaxone 1gr dan infus RL untuk menggantikan cairan yang hilang.
Kemudian pada jam 17.30 pasien dipindahkan ke ruang ICU. Pada hari senin
25 Juli 2011 pasien dilakukan debridement luka bakar di ruang IBS dan
menggunakan anestesi jenis general anestesi. Setelah itu pasien kembali ke
ruang dahlia untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Luka bakar terdapat
 pada perut, punggung, pantat, kaki dan tangan. Total daerah luka 60 % dari
seluruh bagian tubuh. Pasien mengeluhkan nyeri yang dan panas pada luka
bakar. Pasien mendapatkan terapi berupa injeksi ceftriaxon 2x1 gr, Ketorolac
2x1 amp, Ranitidin 2x1 amp, dan salp luka bakar.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai penyakit yang sampai dirawat di RS, ketika
sakit pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan warung atau kadang ke
puskesmas
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan (seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma) atau gangguan
kejiwaan. Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

D. Pola kesehatan fungsional (Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Pasien apabila sakit biasanya berobat ke puskesamas dan
kadang juga membeli obat warung. Pasien belum pernah mengalami sakit
sampai di rawat di rumah sakit.
Setelah sakit : Pasien mengatakan selama dirawat ini berharap sakitnya akan
segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Makan 3x sehari dan nafsu makan baik, biasanya makan nasi,
sayur kadang-kadang pakai lauk pauk
Minum 7-8 gelas dalam sehari, biasanya minum air putih
Setelah sakit : Makan 3x sehari dengan diit DM, makanan lunak jenis oral,
snak 2x dalam sehari.
Minum 9-10 gelas dalam sehari, mendapatkan terapi cairan
jenis Infus RL 20 tpm.
3. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri pasien saebelum sakit dapat dilakukan secara
mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian dan mobilitas fisik.
Namun saat ini kemampuan perawatan diri terbatas sebagian, dijelaskan pada
tabel
Kemampuan dlm perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi/ROM x
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
4. Pola Eliminasi
Pola defekasi
Sebelum sakit : Biasanya 1-2 x dalam sehari, lancar, warna kuning,
konsistensi lembek
Setelah sakit : BAB tidak teratur, selama dirawat pasien BAB 2 hari sekali.
lembek, warna kecoklatan
Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : BAK 6-7 kali dalam sehari, lancar, warna kuning dan tidak
ada gangguan
Setelah sakit : Terpasang DC, urin produktif, tidak terjadi gangguan
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : Kebiasaan tidur mulai jam 21.00-04.00, Isirahat sekitar 6-7
jam dalam sehari, jarang tidur siang.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak karena nyeri luka
bakar, sering terbangun.
6. Pola persepsi kognitif
kognitif:
- Penglihatan
Pasien tampak penglihatan masih baik, tidak menggunakan alat bantu
melihat (kacamata), pasien dapat membaca tulisan dengan baik.
- Pendengaran
Pasien masih dapat mendengar suara dengan jelas melihat mimik muka
lawan bicara. Pasien mengatakan pendengaran masih normal dan
mampu mendengarkan suara dengan baik.
- Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
- Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien masih mampu berbicara dengan baik, mampu menerima informasi
yang berhubungan dengan kondisi pasien.
7. Pola hubungan peran
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami, kakak dan anaknya.
hubungan dengan keluarga baik, Setiap ada masalah pasien selalu
bermusyawarah dengan suami.
8. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Klien mengatakan bahwa klien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Klien merasa beruntung karena tidak ada
bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan, dan klien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang. Namun, itu sudah diobati dan pasien berjanji akan
menjaga kesehatannya.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, dan ibu dari
kedua orang anaknya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa walaupun klien sudah cukup tua, tetapi klien
harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat. Klien juga
mengatakan walaupun klien menderita DM bukan berarti klien berhenti
berkreativitas.
e. Harga diri
Klien tidak mempunyai harga diri rendah. Klien tidak merasa malu karena
menderita penyakit DM. Pasien hanya merasa takut dengan tindakan
operasi jika dilakukan.

Pasien berperan sebagai seorang istri dari suaminya, dan ibu dari ketiga
anaknya. Pasien mengatakan sakit yang menimpa dirinya sangat berat, namun
pasien tetap semangat untuk segera sembuh agr dapat melaksanakan kegiatan
sepertia kesehariaannya.
9. Pola koping stres
Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu
bercerita kepada keluarganya terutama kepada suaminya.
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
 Pasien menggunakan KB jenis suntik, Pasien berjenis kelamin perempuan dan
berperan sebagai istri dari seorang suaminya dan ibu dari ketiga anaknya.
Pasien memiliki tiga anak laki-laki dan telah memiliki dua orang cucu dari
anak pertama dan kedua.
11. Pola kepercayaan dan nilai
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Selama sakit,
pasien tetap menjalankan kegiatan ibadahnya.
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum cukup, Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
Tanda vital
Pernafasan: 25 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4 0 C
TD : 130/80 mmHg
Head to toe
1. Kepala : bentuk mesochepal
- Rambut : rambut panjang, keriting, telah ada beberapa uban,
tampak berketombe dan kotor.
- Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tampak sedikit
kotor, sedikit berair, dan kelopak mata terbuka
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tampak sedikit sekret
- Mulut : mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak
ada stomatitis,ada beberapa gigi yang tanggal
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen yang keluar.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
nodul
- Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada luka pada
kulit
Palpasai: tidak ada nodul
Perkusi: suara sonor sama antara paru-paru kanan dan kiri
Auskultasi: suara vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi,
- Jantung
Auskultasi : suara reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
3. Abdomen
Sebagian besar perut terdapat luka bakar (18%), berwarna kuning, tampak
bentuk normal, tidak ada nodul, terdapat nyeri
4. Punggung
Tidak ada lordosis, kifosis, skiolosis, terdapat luka bakar di sebagian besar
punggung bagian bawah.
5. Genetalia
 Perempuan, terpasang DC, terdapat sedikit luka bakar diatas labia mayor.
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanana, terdapat luka
bakar di tangan sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : terdapat luka bakar pada paha kanan kiri, warna kuning
7. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit sedang dan lembab, terdapat
luka bakar yang luas pada kulit perut, punggung, kaki dan tangan

F. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal 26/07/2011
GDS : 171 mg/dL (Tinggi)
Tanggal 29/07/2011
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Darah Rutin
- Hemoglobin - 12,5 g/dL - 13,2-17,3 - Turun
- Leukosit - 16,2 - 3,8-10,6 - Naik
- Hematokrit (10^3uL) - 40-52 - Turun
- Eritrosit - 39 - 4,4-5,9 - Normal
- Trombosit - 4,5 (10^6uL) - 150-440 - Normal
- MCV - 355 - 80-100 - Normal
- MCH (10^3uL) - 26-34 - Normal
- MCHC - 86 pg - 32-36 - Normal
Diff count - 28
- Eosinofil - 32 g/dL - 1-3 - Turun
- Basofil - 0-1 - Normal
- Netrofil segmen - 1 - 50-70
- Limfosit - 0
- Monosit - - 25-40
Kimia klinik - 2-8 - Normal
GDS -
- 8 - 100-150 mg/dL - Tinggi

- 206,0

G. Program Terapi
27/07/2011 28/07/2011 29/07/2011
IVFD RL 20 tpm IVFD RL 20 tpm Amoxisilin 3x1 tab
Inj ketorolac 2x 1 amp Inj ketorolac 2x 1 Antasid 2x1
Inj ceftriaxone 2x1 amp amp
Inj Ranitidin 2x1 amp Inj ceftriaxone 2x1
Burnazin2x1 amp
Inj Ranitidin2x1 amp
Burnazin2x1
 ANALISIS DATA

Tanggal Data Masalah Etiologi

27/07/2011 DS : -Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar Nyeri (akut) Agen injury fisik
-Pasien mengatakan nyeri terasa panas (Luka bakar)
DO : -Pasien tampak menahan nyeri
-P (Provokes) : Spontan, luka bakar
Q (Quality) : Nyeri terasa panas dan perih
R (Regio) : Daerah luka di abdomen, punggung, kaki
S (Severity) : Skala nyeri 7, frekuensi sering,wajah
tampak menahan rasa sakit
T (Time) : Nyeri sering terjadi apalagi saat bergerak
DS : - Pasien mengatakan terdapat luka bakar yang Kerusakan Luka bakar
banyak pada tubuhnya integritas kulit
DO : - Terdapat luka bakar pada perut,punggung, kaki
dan tangan kiri
- Luka bakar tampak luas (60% bagian tubuh),
warna kuning
- Luka bakar pada lapisan dermis
DS : - Pasien mengatakan tubuhnya panas dan menggigil Hipertermi Penyakit
DO : - Pasien tampak menggigil
 - Suhu : 38,5 °C
DS : - Pasien mengatakan luka bakar terasa basah Resiko infeksi Pertahanan primer tidak
DO : - Tedapat luka bakar pada bagian perut, punggung, adekuat (kulit tidak
kaki dan tangan utuh)
- Luka bakar grade II luas 60 %
- Hasil Lab
Leukosit : 16,2 (10^3uL)
Hemoglobin : 12,5 g/Dl
DS : - Pasien mengatakan belum mampu melakukan Defisit perawatan Luka bakar
aktivitas dan perawatan diri secara mandiri diri
DO : - Pasien tampak dibantu saat melakukan aktivitas
- Pasien bed rest

Kemampuan dlm perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah x
Ambulasi/ROM x

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik (luka bakar)
2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan adanya luka bakar
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan nyeri luka bakar
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1 NOC : Pain management :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 - Kaji pengalaman nyeri - Dapat dijadikan bahan
x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : pasien sebelumnya, gali evaluasi awal untuk
1 = Tidak pernah pengalaman pasien penanganan nyeri saat
2 = Jarang tentang nyeri dan ini.
3 = Kadang-kadang tindakan apa yang
4 = Sering dilakukan pasien
5 = Konsisten - Kaji intensitas, - Untuk mengontrol nyeri.
yang dibuktikan dengan indikator : karakteristik, onset,
N Tujuan durasi nyeri.
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 - Kaji ketidaknyamanan, - Minimalisasi pengaruh
1. Mengenali faktor pengaruh terhadap eksternal
4 x kualitas istirahat, tidur,
penyebab
2. Mengenali ADL.
lamanya sakit - Kaji penyebab dari nyeri - Mengetahui intervensi
(skala, intensitas, 4 x yang akan dilakukan
frekuensi dan - Monitoring respon - Indikator adanya nyeri
tanda nyeri) verbal/non verbal
3. Menggunakan - Atur posisi yang - Lingkungan sangat
metode non- senyaman mungkin, berpengaruh terhadap
3 X lingkungan nyaman suasana hati, suasana hati
analgetik untuk
mengurangi nyeri berkaitan erat dengan
tingkat nyeri
Pain control :
- Ajarkan teknik relaksasi - Penggunaan teknik non
farmakologi
 4. Melaporkan Management terapi : - Analgetik sangat
nyeri berkurang - Kelola pemberian diperlukan kondisi nyeri
dengan x analgetik yang berat dan tidak
menggunakan tertahankan
manajemen nyeri
5. Menyatakan rasa
nyaman setelah 3 x
nyeri berkurang
6. Tanda vital
dalam rentang 3 x
normal
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pressure management
3x 24 jam, pasien akan menunjukkan - Anjurkan pasien untuk - Untuk mengurangi
pengendalian resiko kerusakan integritas kulit menggunakan pakaian penekanan pada kulit
pada skala sebagai berikut: yang longgar/kain tipis
1 = Tidak pernah - Hindari kerutan pada
2 = Jarang tempat tidur
3 = Kadang-kadang - Jaga kebersihan kulit
4 = Sering agar tetap bersih dan
5 = Konsisten kering
yang dibuktikan dengan indikator : - Oleskan salp kulit - Memberikan lapisan
N Awal Tujuan teratur pada kulit agar tidak
Indikator
o 1 2 3 4 5 - Monitor aktivitas dan kontak langsung dengan
1. Integritas kulit 2 x mobilisasi pasien pakaian atau benda.
baik dan bisa - Mandikan pasien dengan
dipertahankan sabun dan air hangat.
2. Tidak ada 3 x
luka/lesi pada
kulit
 3. Perfusi jaringan 2
baik x

4. Integritas 3 X
mukosa lembab
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen Panas
jam menunjukkan termoregulasi dengan indikator: - Monitor suhu dan warna - Dengan manajeman
Indikator Awal Tujuan kulit panas dapat mencegah
1 2 3 4 5 - Monitor RR dan nadi hipertemia
Suhu tubuh dalam 2
rentang normal Regulasi Suhu
Nadi dan RR dalam 4 - Monitor suhu - Dengan regulasi suhu
rentang normal - Monitor nadi dan RR dapat mengetahui
Tidak ada perubahan 2 - Monitor warna kulit dan perubahan suhu yang
warna kulit Suhu terjadi pada anak
Keterangan: - Monitor tanda-tanda
1: Keluhan ekstrim hipertermia
2: Keluhan berat
3: Keluhan sedang
4: Keluhan ringan
5: Tidak ada keluhan
4 NOC Infection Control (Kontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Infeksi)
3x24 jam, pasien akan menunjukkan pengendalian - Kaji pengetahuan pasien - Dengan pengetahuan
resiko infeksi pada skala sebagai berikut : dan keluarga tentang pasien dan keluarga,
1 = Tidak pernah infeksi infeksi dapat dicegah
2 = Jarang - Jelaskan tanda-tanda - Dapat segera melapor ke
3 = Kadang-kadang infeksi perawat bila terjadi tanda
4 = Sering infeksi
5 = Konsisten - Anjurkan keluarga untuk - Mencegah terjadinya
 yang dibuktikan dengan indikator : selalu menjaga infeksi silang
Aw Tujuan kebersihan lingkungan
No Indikator
al 1 2 3 4 5 dan personal
1. Tidak 3 Proteksi infeksi :
didapatkan - Monitor tanda dan gejala - Peningkatan tanda vital
infeksi infeksi dapat mengindikasikan
2. Status 3 infeksi
respirasi dbn - Monitor daerah luka - Mengetahui adanya
3. Status 3 bakar infeksi
genitourinari - Cuci tangan sebelum dan - Mencegah terjadinya
dbn sesudah melakukan infeksi silang
5. Temperatur 2 perawatan
badan sesuai - Lakukan perawatan luka - Membebaskan tangan
dbn dengan prinsip steril dari kuman
- Kolaborasi pemberian - Mencegah terjadinya
antibiotik bila diperlukan infeksi silang
Management lingkungan :
- Batasi jumlah - Meningkatkan mencegah
pengunjung terjadinya infeksi silang
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Membantu
3x24 jam menunjukkan self care : activity daily
living (ADL) dengan indikator: perawatan diri pasien
1. Melatih kemandirian
Aktifitas:
Indikator Awal Tujuan
1. Libatkan keluarga dan
1 2 3 4 5 2. Meningkatkan
pasien
Makan 3 kepercayaan
2. Berikan bantuan selama
Berpakaian 3 pasien masih mampu
Toileting 2 mengerjakan sendiri
Mandi 2 NIC: ADL berpakaian
1. Menghindari nyeri
Aktifitas:
 Higiene 2 1. Sediakan pakaian di bertambah
Pindah posisi 3 tempat yang mudah
di tempat tidur dijangkau 2. Memberikankenyamanan
Berpindah 2 2. Bantu berpakaian 3. Memberikan
Skala – 1 : Ketergantungan total 3. Jaga privasi pasien kepercayaan diri psn
2 : Bantuan alat dan orang
3 : Bantuan orang lain
4 : Mandiri dengan bantuan alat
5 : Mandiri
 IMPLEMENTASI

Nama : Ny T

Ruang : Dahlia

Paraf
No
Tanggal Implementasi Respon Evaluasi &
Dx
Nama
27/07/11 Dx 1
07.30 5 - Verbed linen - Linen dan tempat tidur pasien bersih S:
dan rapi - P: Spontan pada luka bakar
07.30 1,2,3, - Mengkaji KU pasien - KU cukup - Q : Nyeri terasa panas dan perih
4,5 - Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan nyeri dan terasa - R :Daerah luka di abdomen,
panas pada luka bakar punggung, kaki
08.00 1,2,4 - Memberikan injeksi Ceftriaxon 1 gr, - Ceftriaxon 1 gr, Ketorolac 1 amp, - S:Skala nyeri 7, frekuensi
Ketorolac 1 amp, Ranitidin 1 amp Ranitidin 1 amp masuk lewat IV sering,wajah tampak menahan rasa
- Melakukan perawatan luka bakar - Luka berwarna kuning, tertutup kasa sakit
dengan kasa NaCl NaCl - T:Nyeri sering
08.00 1,2,4 - Memberikan obat salp pada luka - Salp Burnazin telah teroles tipis-tipis
O:
bakar pada luka bakar - Luka bakar berwarana kuning
08.45 3 - Mengkaji hipertermi - Pasien menggigil, S: 38,5°C - Luka 60 % pada tubuh
09.00 3 - Memberikan obat anti piretik - Parasetamol 1 tab masuk lewat oral A: - Masalah nyeri belum teratasi
- Menganjurkan pasien untuk tidak - Tubuh pasien terbuka P : - Lanjutkan intevensi
berselimut tebal - Pemberian injecsi ketorolac 1 amp
10.00 1,2,3, - Melakukan pengkajian - Pasien kooperatif dalam menjawab - teknik relaksasi
4,5 pertanyaan Dx 2
- Melakukan pemeriksaan fisik - Pasien kooperatif, tampak luka bakar S :
di perut, punggung, kaki dan tangan - Pasien mengatakan ada luka bakar
kiri yang luas pada perut,punggung,
10.30 5 - Mengkaji mobilisasi fisik - Mobilisasi dibantu oleh keluarga kaki, tangan
5 - Memberikan motivasi untuk - Pasien miring kanan dan kiri O:
mobilisasi miring kanan kiri - Luka bakar warna kuning
1 - Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik - Nyeri terbakar, timbul sering pada - Luka luas (60 %), kedalaman luka
dan lokasi nyeri luka bakar (perut, punggung, sampai lapisan dermis
kaki,tangan) A:
10.30 1 - Mengajarkan teknik relaksasi - Pasien melakukan nafas dalam untuk - Masalah kerusakan integritas kulit
dengan nafas dalam. kontrol saat nyeri muncul belum teratasi
5 - Mengkaji kemampuan perawatan - Aktivitas dibantu oleh keluarga P:
diri - Lanjutkan intervensi
1,5 - Memberikan posisi yang nyaman - Pasien miring kanan, kiri - Gunakan salp Burnazin
1,2,3, - Mengganti cairan infus - Infus RL 20 tpm Dx 3
4,5 S:
- Pasien mengatakan tidak menggigil
dan panas turun
O : - Tidak menggigil, S: 37,5°C
A: - Masalah hipertermi teratasi
P: - Kontrol termoregulasi
Dx 4
S:
- Pasien mengatakan luka bakar terasa
basah/lembab
O:
- Luka tampak lembab, warna kuning
A;
- Maasalah resiko infeksi belum
teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
 - Biarkan luka terbuka dan kering
Dx 5
S:
- Pasien mengatakan masih dibantu
dalam melakukan aktivitas
O:
- Pasen tampak dibantu dalam
melakasasnaka aktivitas
A : Masalah DPD belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
28/07/11 Dx 1
07.30 5 - Verbed linen - Linen dan tempat tidur pasien bersih S:
dan rapi - Pasien mengatakan nyeri berkurang
07.30 1,2,3, - Mengkaji KU pasien - KU cukup - P: Spontan pada luka bakar
4,5 - Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan nyeri pada luka - Q : Nyeri terasa panas
bakar, luka masih basah, kulit masih - R :Daerah luka di abdomen,
perih punggung, kaki,
08.00 1,2,4 - Memberikan injeksi Ceftriaxon 1 gr, - Ceftriaxon 1 gr, Ketorolac 1 amp, - S:Skala nyeri 7,
Ketorolac 1 amp, Ranitidin 1 amp Ranitidin 1 amp masuk lewat IV - T:Nyeri sering
08.10 1,2,4 - Mengkaji luka bakar - Luka berwarna agak kemerahan, luas O:
luka 60 % bagian tubuh, luka agak - Luka bakar berwarana kemerahan
kering - Luka 60 % pada tubuh
08.15 1,2,4 - Melakukan perawatan luka bakar - Luka berwarna kuning, tertutup kasa A: - Masalah nyeri teratasi sebagian
dengan kasa NaCl NaCl P : - Lanjutkan intevensi
08.30 1,2,4 - Memberikan obat salp pada luka - Salp Burnazin telah teroles tipis-tipis - Pemberian injecsi ketorolac 1 amp
bakar pada luka bakar Dx 2
09.00 4 - Menganjurkan agar luka tetap - Luka terbuka S:
terbuka - Pasien luka masih ada pada
10.00 1,2,4 - Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengerti perut,punggung, kaki dan tangan
 menggunakan salp setiap hari 2x O:
11.00 - Mengganti cairan infus - Infus RL masuk 20 tpm dengan lancar - Luka bakar warna kemerahan
11.00 1 - Mengkaji aktivitas pasien dan - Aktivtas dan perawatan diri masih - Luka luas (60 %), kedalaman luka
perawatan diri dibantu oleh keluarga sampai lapisan dermis
11.30 1,5 - Memberikan motivasi untuk - Pasien mampu posisi tngkurap, miring A :
mobilisasi miring kanan kiri dan kanan kiri - Masalah kerusakan integritas kulit
duduk belum teratasi
12.00 5 - Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik - Nyeri terbakar, timbul sering pada P :
dan lokasi nyeri luka bakar (perut, punggung, - Lanjutkan intervensi
kaki,tangan), nyeri agak berkurang - Gunakan salp Burnazin
12.00 1,5 - Memberikan posisi yang nyaman - Pasien miring kanan, kiri, tengkurap Dx 4
S:
- Pasien mengatakan luka bakar terasa
basah/lembab
O:
- Luka tampak lembab, warna kuning
A: Maasalah resiko infeksi belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Biarkan luka terbuka dan kering
Dx 5
S:
- Pasien mengatakan masih dibantu
dalam melakukan aktivitas
O:
- Pasen tampak dibantu dalam
melakasasnaka aktivitas
A : Masalah DPD belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
29/07/11 Dx 1
21.00 1,2,4, - Mengkaji KU pasien - KU cukup S:
21.30 5 - Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan nyeri sudah - P: Spontan pada luka bakar
berkurang, - Q : Nyeri telah berkurang
1 - Mengkaji tingkat nyeri, - Tingkat neyri berkurang - R :Daerah luka di abdomen,
karakteristik dan lokasi nyeri punggung, kaki
- Mengkaji luka bakar - Luka bakar berwarna - S:Skala nyeri 5
kemerahan, agak mongering - T:Nyeri sering, dapat dikontrol
22.00 5 - Mengkaji aktivitas - sudah mulai tengkurang, duduk O:
- Luka bakar berwarana
22.30 - Mengontrol dan mengganti - Cairan infuse RL 20 tpm masuk kemerahan
cairan infus lancar - Luka 60 % pada tubuh
22.45 1,4,5 - Menganjurkan pasein untuk - Pasien mulai tidur A: - Masalah nyeri belum teratasi
22.45 1,2,4 istirahat - Pasien merasa nyaman ditunggu P : - Lanjutkan intevensi
- Membatasi penunggu pasien oleh suami
24.00 - Infus RL masuk 20 tpm dengan Dx 2
05.00 5 - Memonitor tetesan infus lancar S:
- Membantu seka pasien - Pasien tampak bersih - Pasien mengataka luka agak
- Mengukur vital sign - TD : 120/80 mmHg kering
N : 84 x/menit O:
S : 37,5 -
RR : 20 x/menit - Luka bakar warna kemerahan
- Luka luas (60 %), kedalaman
luka sampai lapisan dermis
A:
- Masalah kerusakan integritas
kulit teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- salp Burnazin tetap dilanjutkan
Dx 4
S:
- Pasien mengatakan luka bakar
agak kering
O:
- Luka tampak kemerhan, agak
kering
A;
- Maasalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Biarkan luka terbuka dan kering

Dx 5
S:
- Pasienmengatakan seka dengan
bantuan
O:
- Pasen tampak dibantu dalam
melakasasnaka aktivitas
A : Masalah DPD teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Latihan melakukan aktivitas
sendiri
 EVALUASI

Nama : Ny T

Ruang : Dahlia

Paraf &
Tanggal Status perkembangan pasien
Nama
30/07/11 Dx 1
S:
06.00
- P: Spontan pada luka bakar
- Q : Nyeri telah berkurang
- R :Daerah luka di abdomen, punggung, kaki
- S:Skala nyeri 5
- T:Nyeri sering, dapat dikontrol
O:
- Luka bakar berwarana kemerahan
- Luka 60 % pada tubuh
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
Awal Saat Tujuan
No Indikator
ini 1 2 3 4 5
1. Mengenali faktor penyebab 3 4 x
 2. Mengenali lamanya (onset) sakit
(skala, intensitas, frekuensi dan 2 5 x
tanda nyeri)
3. Menggunakan metode non-
2 3 x
analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen 3 5 x
nyeri
5. Menyatakan rasa nyaman setelah
3 4 x
nyeri berkurang
6. Tanda vital dalam rentang normal 4 5 x
P:
- Lanjutkan intevensi
30/07/2011 Dx 2
S:
- Pasien mengataka luka agak kering
O:
-
- Luka bakar warna kemerahan
- Luka luas (60 %), kedalaman luka sampai lapisan dermis
A:
- Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
Awal Saat Tujuan
No Indikator
ini 1 2 3 4 5
1. Integritas kulit baik dan bisa 2 4 x
dipertahankan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 2 3 x
3. Perfusi jaringan baik 2 3 x

4. Integritas kulit baik 3 4 x

 5. Integritas mukosa lembab 3 3 x
P:
- Lanjutkan intervensi
- Salp Burnazin tetap dilanjutkan

Dx 4
S:
- Pasien mengatakan luka bakar agak kering
O:
- Luka tampak kemerhan, agak kering
A;
- Maasalah resiko infeksi teratasi sebagian

Awal Saat ini Tujuan

No Indikator
1 2 3 4 5
1. Tidak didapatkan infeksi 3 3 x
berulang
2. Status respirasi sesuai yang 3 4 x
diharapkan
3. Status genitourinari sesuai yang 3 4 x
diharapkan
5. Temperatur badan sesuai yang 2 5 x
diharapkan
6. Integritas kulit 2 4 x

P:
- Lanjutkan intervensi
- Biarkan luka terbuka dan kering
Dx 5
S:
- Pasienmengatakan seka dengan bantuan
O:
- Pasen tampak dibantu dalam melakasasnaka aktivitas
A : Masalah DPD teratasi sebagian
Indikator Awal Saat ini Tujuan
1 1 3 4 5
Makan 3 4 x
Berpakaian 3 4 x
Toileting 2 2 x
Mandi 2 2 x
Higiene 2 2 x
Pindah posisi di tempat tidur 3 3 x
Berpindah 2 4 x
P:
- Lanjutkan intervensi
Latihan melakukan aktivitas sendiri