1

LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN
Pada Ny “S” dengan Combustio Gr. IIA-B 45% EC.AIR PANAS
Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 11395XXX

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 26 April 2018 / 22:45 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 30 April 2018/09:30 WIB
Diagnosa Medis : Combustio Gr. IIA-B 45% EC.Air
Panas

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

 Nama : Ny. “S”

 Jenis kelamin : perempuan
 Umur : 50 th, 6 bln
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : tidak sekolah
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : DSN GONDANG BARAT, RT 03/04
b. Biodata Penanggung jawab

Nama
 : Tn. “B”
Jenis kelamin
 : laki-laki
Umur
 :-
Pekerjaan
 : swasta
Suku/Bangsa
 : Jawa/Indonesia
Alamat
 : DSN GONDANG BARAT, RT 03/04
Wagir Malang
 Hubungan dgn Px : suami
2.RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

1) Saat MRS: nyeri karena luka bakar

2) Saat Pengkajian: klien mengeluh nyeri

 2

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:

Ny. “s” mengatakan bahwa klien terpeleset didapur

saat hendak mengambilkan cucunya air panas

untuk mandi sehingga Ny.”s” terkena tumpahan

air panas tersebut. Saat kejadian, Ny.”s” tidak

langsung dibawa ke Pusat pelayanan kesehatan

terdekat namun Ny.”s” mengaliri luka bakar nya

dengan air dingin biasa selama ±30 menit,

kemudian setelah suami Ny.”s” pulang Ny.”s”

langsung dibawa ke Puskesmas terdekat, setelah

dirawat dipuskesmas Ny.”s” dirujuk karna luka

bakarnya ,mulai melepuh, kemudian di rujuk ke

IGD RSSA Malang dengan kondisi terdapat luka

bakar di lengan atas sebelah kiri menjalar ke

dada sebelah kiri dan paha sebelah kiri.

Setelah dilakukan penanganan awal di IGD klien

kemudian dipindahkan ke ruang 16. Pada saat

pengkajian tanggal 30 April 2018 di ruang 16

kondisi klien terbaring lemah, sudah tidak

terpasang cairan infus, balutan pada bagian

dada kiri dan lengan atas kiri, pada hari itu

juga tgl 2 juli 2018 telah dilakukan perawatan

luka, dengan kondisi luka mulai membaik, dimana

warna luka pink ke merahan (hiperemia), dan

Klien mengatakan bahwa luka ditubuhnya terasa

 3

nyeri karna terkena air panas,kualitas nyeri

yang dirasakan nyeri panas, lokasi luka Dada

sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri atas

sampai ke siku dan paha, skala nyeri yang

dirasakan 4(sedang),nyeri yang dirasakan

semakin berat jika badan digerakkan, saat

mobilisasi ditempat tidur dan saat mandi,

dengan durasi ±2 menit

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Ny.”s” mengatakan sebelumnya beliau pernah

di rawat dirumah sakit karena mengalami patah

tulang pada tarsal sebelah kanan akibat kecelakaan

pada tahun 2002.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ny.”s” mengatakan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit keturunan.

 4

Genogram

Tn. K

Keterangan:

: Laki-laki

: Prempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

3.DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Saat pengkajian emosi Ny.”s” stabil, Ny.”s”

menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap

terlihat menerima kehadiran pengkaji.

 5

b. Konsep Diri

1) Body Image

- Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya

menjadi seperti saat ini.

2) Identity

- Klien sebagai istri dan ibu dari keluarga

3) Role

Selama Ny.”s” menjalani perawatan di RSSA

(Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya tetapi

Ny.”s” selama perawatan di ruangan berusaha

beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi

di tempat tidur, makan minum.

4) Self ideal

- Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa bekerja lagi seperti

dulu lagi.

5) Self Esteem

- Ny.”s” mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima

kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang

disarankan oleh dokter mapun perawat.

4.DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Ny.”s” mengatakan tidak pernah sekolah

 6

b. Sumber Penghasilan

Ny.”s” mengatakan penghasilan keluarganya

didapat dari suaminya yang bekerja sebagai pegawai

swasta.

c. Pola Komunikasi

Bicara Ny.”s” baik, mampu mengerti pertanyaan

yang diajukan oleh pengkaji.

d. Peran Sosial

Di lingkungan tempat tinggalnya Ny.”s” merupakan

warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik

dengan tetangga sekitar.

5.DATA SPIRITUAL

Ny.”s” beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5

waktu dalam sehari.

6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari dr
x/hari, porsi RS habis (diit
TETP,kadang-kadang
sedang, lauk
dibawakan lagi oleh
pauk.
keluarganya)
 Minum  Air putih ±7-8  Air putih 1 botol
gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±1500
kali makan cc
 Kopi
±400 cc (1-2
gelas/hari)
2 Eliminasi  Pada saat
 Frek: 1-2
 BAB pengkajian klien
x/hari,
konsistensi
belum BAB
padat, bau has
veses, warna
 BAK kuning
 Frek: 4-6  Terpasang DC)
 7

x/hari, bau
has urine,
warna kuning
jernih
3 Aktivitas  Ny.”s” setiap  ADLs mandiri,
hari kecuali mandi,
aktivitasnya kadang-kadang
bekerja dibantu oleh
sebagai supir,
tidak ada perawat.
gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  Ny.”s” tidur  Ny.”s” mengatakan
6-7 jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak tentu ±6 jam/hari,
ada keluahan, dan sering
terbangun karena
rasa nyeri yang
5 Personal Hygiene  Ny.”s” mandi  Ny.”s” hanya
tiba-tiba diseka
kambuh.
1x/hari, dengan
3x/hari,
menggunakan menggunkan air
hangat, jika Ny.”s”
sabun,
menggosok gigi akan dirawat
dengan pasta lukanya, Ny.”s”
gigi keramas 2 dimandikan terlebih
x/seminggu
menggunakan dahulu.
shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini minimal
sendiri care, semua ADL
(mandiri) Ny.”s” dilakukan
namun
memenuhi sendiri
seluruh ADLnya kadang-kadang di
bantu oleh perawat
atau tenaga medis
lainnya yang ada di
ruangan.

6.PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6

b. Keadaan Fisik

Tinggi badan : 155 cm

Berat Badan : 50 Kg
 8

c. Tanda-tanda Vital

 Tensi : 130/80 mmHg

 Nadi : 88 x/menit

 Suhu : 36,0ºC

 Respirasi :18 x/menit

d. Kepala

1) Wajah

Bentuk bulat simetris, tidak terdapat luka

bakar pada wajah, nyeri tekan tidak ada.

2) Rambut

Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata,

rambut lurus

3) Kulit kepala

Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata

rambut bewarna hitam, tidak terdapat luka bakar.

Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada

nyeri tekan.

4) Mata

Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva

merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik,

penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,

tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

 9

6) Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa

tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut

Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-

pecah, tidak ada luka bakar, karies gigi tidak

ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak

ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8) Lidah

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

9) Leher

Luka bakar pada leher sebelah kanan yang

mengalami proses epitelisasi, terdapat jaringan

parut pada sisi leher sebelah kanan, tidak ada

pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena

jugularis.

e. Thorak (dada)

1) Inspeksi:

Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat

retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada

kiri dan kanan terlihat simetris, terdapat

balutan pada daerah dada, terdapat bekas luka

bakar pada dada sebelah kiri yaitu ¼ dari dada

dengan luas luka bakar pada area dada 2,5 %

 10

dengan kondisi luka sudah membaik dan mengalami

proses epitelisasi .

2) Palpasi

Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus

kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.

3) Perkusi

. Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para

sternalis dekstra

. Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio

devicularis sinistra

4) Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara

jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di

ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula

sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2

parasternal murmur (-), gallop (-).

- Pulmonal:

1) Inspeksi

Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,

gerakan pernafasan interkostal.

2) Palpasi

Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada

benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-

kiri.

3) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

 11

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler.

f. Punggung

1) Inspeksi

Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, tidak ada luka bakar, vocal

fremitus seimbang kiri dan kanan. Terdapat

balutan pada punggung.

2) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

3) Palpasi

Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba asites

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler

g. Abdomen

1) Inspeksi

Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris

kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka

bakar.

2) Auskultasi

Suara bising usus (+) 12x/menit

3) Perkusi

Terdengar suara timpani

 12

4) Palpasi

Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan, tidak

teraba asites

h. Ekstremitas

1) Atas

Tangan kiri pada lengan atas terdapat luka

bakar derajat II A-B dengan luas luka bakar 5%

yang tertutup perban , tidak ada rembesan, dan

tidak berbau, terdapat luka tertutup perban di

lengan kiri, terpasang plug di tangan kanan, tidak

ada deformitas, terdapat nyeri pada area luka

bakar di tangan dan ketika tangan digerakkan.

2) Bawah

ada luka bakar pada ekstermitas bawah.

5 3
5 3

i. Genetalia:

terpasang DC

j. Integumen

 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema

pada pergelangan tangan, tampak lengan kiri bagian
atas warna lebih kemerahan (luka bakar), kulit
teraba lembab, akral hangat, terdapat luka bakar
derajat IIA-B pada bagian dada kiri dan lengan
kiri atas dengan luas luka bakar 7,5% dengan
kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna
kemerahan (hiperemia), dan kondisi luka basah
serta mengalami proses epitelisasi
 13

 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki

dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis

GCS : 4,5,6

Eye : membuka secara spontan

Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi

Motorik : mampu mengukuti perintah

Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk

dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas

maupun anggota gerak bawah

Rule of nine

Luas luka bakar

- Lengan kiri atas : 5%

- Dada kiri depan : 2,5%

Total score : 7,5%

7.DATA PENUNJANG

Nama : Ny.”s” tanggal pemeriksaan: 27/04/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal

Hb 15,00 g/dl 13,4-17,1 ↑

Eritrosit (RBC) 5,00 106 /μL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 10.84 103 /μL 4,3-10,3 ↑
Hematokrit 44,10 % 40-47
Trombosit (PLT) 218 103 /μL 142-424
MCV 88,20 fL 80-93
MCH 30,00 pg 27-31
MCHC 34,00 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 15,1 fL 9-13
 14

MPV 11,5 fL 7,2-11,1

P-LCR 36,6 % 15,0-25,0
PCT 0,25 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Esinopril 2,4 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 60,7 % 51-67 ↑
Limfosit 17,3 % 25-33 ↓
Monosit 19,1 % 2-5
Immature Granulosit (%) 1,10 %
Immature Granulosit 0,12
Faal Hati
AST/SGOT 9 U/L 0-40
ALT/SGPT 13 U/L 0-41
Albumin 3,59 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 147 mg/dL <200
Faal Ginjal
Umum 25,50 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 1,07 mg/dL <1,2
- Pasien 12,10 detik 9,4-11,3 ↑
- Kontrol 11,3 detik

8. Terapi

Jenis obat Dosis Baturan Cara

pakai pemberian
Injeksi ranitidin 50 mg 2x1 I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 3x1 I.V
Metocloropramide 10 gr 1x1 I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 15

ANALISA DATA

Nama : Ny.”s” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 5 Th, 6 Bln Ro. Reg : 11395XXX
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Tercebur air panas Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian dada ↓
Jaringan kulit rusak/hilang
sebelah kiri menjalar ke lengan tangan ↓
atas kiri paha. Merusak epidermis hingga
P: Tersiram air panas sebagian dermis
↓
Q: Nyeri panas
Proses inflamasi
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan ↓
kiri atas sampai ke siku dan paha. Pelepasan mediator nyeri
S: 4 (sedang) ↓
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Implus diterima diotak
↓
badan digerakkan, saat mobilisasi
Respon hipotalamus
ditempat tidur dan saat mandi, dengan mengirimkan sinyal nyeri
durasi ±2 menit. ↓
Nyeri akut

DO:
 16

- Ny.”s” tampak meringis dan menunjukkan

lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada dada kiri sampai
punggung, terdapat luka bakar grade IIA-
B pada dada sebelah kiri, lengan kiri
dan paha, dengan luas luka bakar 7,5%.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 130/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 18 x/menit

2. DS: Tercebur air panas Kerusakan

↓ integritas
Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
jaringan
sebelah kiri menjalar ke lengan kiri atas Adanya kerusakan/kehilangan kulit
sampai ke siku dan paha. organ kulit
P: Tersiram air panas ↓
Q: Nyeri panas Terputusnya kontinuitas
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan jaringan
kiri atas sampai ke siku dan paha. ↓
 17

S: 4 (sedang) Lesi pada kulit mulai

T: Nyeri dirasakan semakin berat jika epidermis hingga sebagian
badan digerakkan, saat mobilisasi dermis
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit
Kerusakan jaringan integritas
DO:
kulit
- K/U cukup baik
- Terdapat balutan pada dada kiri sampai
punggung, terdapat luka bakar grade IIA-
B pada dada sebelah kiri dan lengan kiri
atas bagian dalam, dengan luas luka
bakar 7,5%
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
dan kondisi luka basah dan mengalami
proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar
3 DS: Tercebur air panas Resiko
↓ Infeksi
- klien mengeluh nyeri
Jaringan kulit rusak
P: Tersiram air panas ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
 18

R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan sebagian dermis

kiri atas sampai ke siku. ↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
S: 4 (sedang)
↓
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Luka bakar grade II
badan digerakkan, saat mobilisasi ↓
ditempat tidur dan saat mandi, dengan Terdapat luka terbuka
↓
durasi ±2 menit.
Port de entry mikroorganisme
DO: ↓
- LLB 7,5% pada dada kiri, lengan kiri Mikroorganisme masuk ke
atas sampai ke siku. pembuluh darah
↓
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), Leukosit dan neutrofil ↑
- Kondisi luka basah ↓
Resiko infeksi
- Hasil Lab pada 27-04-18 menunjukkan
adanya peningkatan leukosit yaitu
sebesar 10.84 103 /μL.
- Neutrofil = 60,7 %
 19

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri

secara verbal dengan skala 4 (sedang), An.”K” tampak

meringis, menujukkan lokasi nyeri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena

air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan

kulit.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).

 20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 50 th, 6 bln NO. REG : 11395XXX
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 1 x 30 menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
(luka bakar) 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Wajah rileks/tenang
yang ditandai  Skala nyeri 0-2 komprehensif
dengan klien  TTV dalam batas normal 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
melaporkan TD: 110-120 mmHg verbal
nyeri secara N : 90-150/ menit 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
verbal dengan RR: 18-40/menit (farmakologi/non farmakologi)
skala 4 S: 36,6 0C -37,20C 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
Ny.”s” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
meringis, memperdengaran music, dll)
menujukkan 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
lokasi nyeri mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri

1 2 3 4
 21

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3

keperawatan selama 1x30 menit hari sekali
integritas
diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
kulit b.d
kulit klien membaik
3. Kaji kondisi luka, nyeri,
terkena air
eksudat, granulasi dan tanda-
panas Kriteria hasil:
tanda infeksi
- Perfusi jaringan membaik
ditandai 4. Kaji mulut dan hidung untuk
- Eksudat minimal
dengan
identifikasi adanya cedera
- Proses penyembuhan luka sesuai
inhalasi
kerusakan/keh dengan fase penyembuhan luka
5. Berikan lingkungan yang bersih
ilangan - Tidak ada cidera berulang
untuk menghindari kontak dengan
- Tanda-tanda infeksi kulit tidak
jaringan mokroorganisme dan mencegah
ada (kalor, dolor,rubor,
kulit infeksi
tumor, dan function laesa)
6. Kolaborasi dengan pemberian obat
topical.
 22

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30 menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2.Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3.Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4.Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5.Anjurkan dan bantu klien menjaga
- TTV dalam batas normal personal hygiene
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal:
4,3-10,3 103 /μL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 50 th, 6 bln
NO TANGGAL NO. REG : 11388428
JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 21:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S:
02-07- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 2. Melakukan pengkajian nyeri nyeri
secara komprehensif O:
3. Mengobservasi isyarat klien sesekali tampak meeringis
ketidaknyamanan non verbal kesakitan
4. Mengajarkan teknik non P: nyeri karena adanya luka
bakar
farmakologi untuk mengatasi Q: seperti panas
nyeri (relaksasi napas dalam R: luka bakar pada dada kiri,
dan, memperdengaran music) lengan kiri atas
5. Memberikan istirahat yang S: 4 sedang
adekuat untuk mengurangi nyeri T: nyeri hilang timbul, saat
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol mobilisasi, saat mandi
nyeri
7.Memberikan injeksi obat ranitidin TTV
2x50 mg melalui I.V dan obat - TD: 110/90 mmHg
suppositoria melalui dubur - N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0 C o
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8)
 1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 08:30 II 1. Merawat luka dengan rentang S:
02-07- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2018 dibuka balutan pada luka dan
2. Mengkaji persentase luas luka
saat mulai perawatan luka
bakar
O:
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, - Telah dilakukan perawatan
eksudat, granulasi dan tanda- luka oleh perawat setelah
tanda infeksi klien selesai mandi
4. Mengkaji mulut dan hidung - Luka bakar grade IIA-B pada
untuk identifikasi adanya dada kiri, dan lengan kiri
cedera inhalasi (tidak ada atas
- Luka tampak terbalut kasa,
cedera inhalasi)
kasa tampak bersih, tidak
5. Memberikan obat topical ada rembesan
surfaktan pada luka saat - Kondisi luka basah, warna
rawat luka. kemerahan (hiperemia) dan
6. Melalukan cleaning ruangan tidak ada edema dengan LLB
pasien dengan clorin untuk 7,5%
TTV
mencegah infeksi
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0 C o
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
3 Senin/ 09:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala
30-04- WIB infeksi sistemik dan lokal
2018
2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Mempertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
(membantu pasien untuk mandi)
S:-
O:
- Tampak balutan pada daerah
dada kiri sampai ke
punggung dan lengan kiri
atas.
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor
(-), Tumor (-), Functio laesa
(+)

TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0 C o
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A
Masalah P
Lanjutkan I E
S: O:  Mengkaji S: Klien mengatakan masih
teratasi intervensi
- Klien -Klien karakteristik nyeri nyeri dan nyeri bertambah.
mengatakan tampak sebagian No.  Mengkaji adanya P: nyeri karena adanya
meringis luka bakar
tubuhnya
masih nyeri respon neyri non
Q: seperti terbakar/panas
P: Nyeri karena
kesakitan 1,2,3,4,5, verbal R: luka bakar pada dada,
adanya luka
-TD: 110/90 6  Memberikan klien lengan kiri atas sampai ke
mmHg lingkungan yang nyaman siku
bakar
Q: seperti -Nadi: 88x/m  Melakukan S: 4 sedang
-RR :: 16x/m pengukuran TTV T: hilang timbul, saat
terbakar/panas -Suhu
terhadap nyeri mobilisasi, saat mandi
R:luka bakar dengan durasi ±2 menitan
pada dada, 36,0ºC  Mengajarkan tehnik
O :klien tampak meringis
lengan kiri -Luas luka non farmakologi untuk kesakitan dan menunjukkan
atas sampai ke bakar Gr mengurang nyeri (nafas lokasi nyeri
siku IIA-IIB dalam dan mendengarkan TD: 110/90 mmHg
7,5% musi) N: 88x/m
S:5 sedang
 Injeksi obat RR: 18x/m
T: hilang
ranitidine 2x50 gr dan S: 36,0ºC
timbul A : masalah teratasi sebagian
ketorolac 3x30 gr
P : lanjutkan intervensi
melalui (I.V) (1,2,3,4,5,6)
 Memberikan obat
Suppositoria
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O Masalah
A P
Lanjutkan 1.Mengkaji I E
S: O: teratasi intervensi S:
integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
- Klien - Terdapat luka sebagian
mengatakan bakar grade kulit terutama O: membaik
No
terkena IIA-B pada
1,3,6,7,8, pada daerah - Terdapat luka bakar grade IIA-
tumpahan dada kiri dan
B pada dada kiri dan lengan
air panas lengan kiri 9 yang tertekan
kiri atas
saat akan atas.
2.Mempertahankan - Terdapat balutan luka pada
mandi - Terdapat
kulit dan dada kiri sampai ke punggung
balutan luka
pakaian tetap dan lengan kiri atas, tidak
pada dada
ada rembesan pada balutan
kirinya bersih
sampai - Luas luka bakar 7,5%
3.Menggunakan - Klien dapat berpindah posisi
pungung dan
tindakan (miring kanan dan kiri) untuk
lengan kiri mengurangi penekanan
atas, tidak isolasi untuk - Klien dapat berjalan dengan
ada rembesan mengurangi pelan menuju kamar mandi
pada balutan
infeksi
- Luas luka
A: Masalah teratasi sebagian
bakar 7,5% (penggunaan
P: Intervensi dilanjutkan
masker, skort,
NIC: Wound Care Burns ( 1,2,
handscone)
3,4,5,7,8)
4.Memberikan
kenyamanan
 sebelum
mengganti
balutan
5.Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6.Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7.Memberikan
debridement
jika perlu
8.Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 02 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
S: O:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengatakan lukanya
memngatak nadi dan suhu terasa panas, namun tidak
rembesan pada sebagian No
an 2. Membersihkan gatal
balutan luka 1,2,3,4,5 O:
lukanya lingkungan
- Hasil - TD: 110/90 mmHg
terasa pasien
- Nadi: 88x/m
panas pemeriksaan 3. Menggunakan
- RR : 18x/m
tehnik anti
leukosit 10.84 - Suhu : 36,0ºC
septic cuci
103 /μL - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
tangan sebelum
7,5%
(mengalami dan sesudah
- Hasil pemeriksaan leukosit
tindakan
peningkatan) 10.84 103 /μL, neutrofil
keperawatan
60,7%
- Hasil 4. Memonitor
- Tidak ada tanda gejala
tanda dan
pemeriksaan infeksi
gejala infeksi
A: Masalah teratasi sebagian
neutrofil 60,7% 5. Memberikan P: lanjutkan intervensi
- TTV perawatan
kulit yyang pemberian antibiotic dan
TD: 110/90 mmHg luka atau pada lanjutkan intervensi
Nadi: 88x/m area epidema 1,2,3,4,5,6,7
RR : 16x/m 6. Mengajarkan
Suhu : 36,0ºC
kepada
-Luas luka bakar
keluarga untuk
Gr IIA-IIB 7,5%
mencegah
 infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaborasi
kan pemberian
antibiotic.
NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 50 th, 6 bln NO. REG : 11395XXX

NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF

1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa/ 09:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S: klien mengatakan tadi malam
03-07- WIB nyeri pada luka bertambah,
2018 RR, suhu) O:
2. Melakukan pengkajian nyeri klien tampak meringis
secara komprehensif P: nyeri karena adanya luka
3. Mengobservasi isyarat bakar
ketidaknyamanan non verbal Q: seperti panas
4. Mengajarkan teknik non R: luka bakar pada dada kiri,
farmakologi untuk mengatasi lengan kiri atas
nyeri (relaksasi napas dalam S: 4 sedang
dan, memperdengaran music) T: nyeri hilang timbul, saat
5. Memberikan istirahat yang mobilisasi, saat mandi
adekuat untuk mengurangi nyeri TTV
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol - TD: 100/80 mmHg
nyeri - N : 87x/menit
7. Injeksi obat ranitidine 2x50 gr - RR: 19x/menit
dan ketorolac 3x30 gr melalui - S : 36,3 C o
(I.V) A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7)

1 2 3 4 5 6 7
2 Selasa/ 09:45 II 1. Merawat luka dengan rentang 2- S: Masih mengeluh nyeri.
01-05- WIB 3 hari sekali O:
2018 klien tampak meringis
2. Mengkaji persentase luas luka
P: nyeri karena adanya luka
bakar bakar
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, Q: seperti panas
eksudat, granulasi dan tanda- R: luka bakar pada dada kiri,
lengan kiri atas
tanda infeksi
S: 4 sedang
4. Melalukan cleaning ruangan T: nyeri hilang timbul, saat
pasien dengan clorin untuk mobilisasi, saat mandi
mencegah infeksi
O:
- Luka bakar grade IIA-B pada
dada kiri, dan lengan kiri
atas.
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak
ada rembesan.
- LLB 7,5%
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi

TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3 C o
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4)
3 Selasa/ 09:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala S:-
01-05- WIB infeksi sistemik dan lokal O:
2018 - Tampak balutan pada daerah
2. Mengukur Tanda-tanda vital secara
berkala dada kiri sampai ke
punggung dan lengan kiri
3. Mempertahankan teknik septik dan
atas
aseptik dalam rawat luka.
- Kondisi balutan kering dan
4. Menjaga kebersihan ruangan bersih.
dengan melalukan cleaning - Tanda-tanda infeksi:
ruangan pasien dengan clorin Rubor (-), Kalor (-), Dolor
untuk mencegah infeksi (-), Tumor (-), Functio laesa
5. Membantu pasien menjaga personal (+)
hygiene dengan membantu pasien
untuk mandi. TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3 C o
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “S” TANGGAL : 02 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji S:
- Klien -Klien karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri sudah
teratasi intervensi
mengatakan tampak  Mengkaji adanya berkurang dari pada
meringis sebagian No. sebelumnya dan mengeluh
tubuhnya respon neyri non
gatal-gatal pada area luka
masih nyeri kesakitan 1,2,3,4,5, verbal sejak kemarin siang.
P: Nyeri karena -TD: 100/80 6  Memberikan klien P: nyeri karena adanya
adanya luka mmHg lingkungan yang nyaman luka bakar
bakar -Nadi: 87x/m  Melakukan Q: seperti terbakar/panas
Q: seperti -RR : 19x/m pengukuran TTV R: luka bakar pada dada,
terbakar/panas -Suhu : terhadap nyeri lengan kiri atas sampai ke
siku
R:luka bakar 36,3ºC  Mengajarkan tehnik
S: 3 ringan
pada dada, -Luas luka non farmakologi untuk T: hilang timbul, saat
lengan kiri bakar Gr mengurang nyeri (nafas mobilisasi, saat mandi
atas sampai ke IIA-IIB dalam dan mendengarkan dengan durasi ±2 menitan
siku 7,5% musik) O:
S:5 sedang  Injeksi obat - klien tampak rileks
T: hilang ketorolac 3x30 gr - k/u baik
melalui (I.V) TD: 100/80 mmHg
timbul
N: 80x/m
RR: 20x/m
S: 36ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “S” TANGGAL : 02 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka -
teratasi intervensi integritas
bakar grade O:
mengatakan
sebagian No kulit - Terdapat luka bakar pada dada
terkena IIA-B pada
dada kiri dan 1,3,6,7,8, terutama pada kiri dan lengan kiri atas
tumpahan
air panas lengan kiri 9 daerah yang - Terdapat balutan luka pada
saat akan atas dada kiri sampai punggung dan
tertekan lengan kiri atas, tidak ada
mandi - Terdapat
2. Mempertahanka rembesan pada balutan
balutan luka
pada dada n kulit dan - Luas luka bakar 7,5%
kirinya - Klien dapat berpindah posisi
pakaian tetap (miring kanan dan kiri) untuk
sampai
bersih mengurangi penekanan
punggung dan - Klien dapat berjalan dengan
lengan kiri 3. Menggunakan pelan menuju kamar mandi
atas, tidak tindakan
ada rembesan
isolasi untuk A: Masalah teratasi sebagian
pada balutan
- Luas luka mengurangi P: Intervensi dilanjutkan
bakar 7,5% infeksi NIC: Wound Care Burns ( 1,2,
(penggunaan 3,4,5,6,7,8)
masker,
skort,
handscone)
4. Memberikan
kenyamanan
sebelum
mengganti
balutan
5. Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis
selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS
atau air
7. Memberikan
debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengeluh gatal pada area
memngatak nadi dan suhu luka sejak kemarin siang.
rembesan pada sebagian No O:
an 2. Membersihkan
balutan luka 1,2,3,4,5 lingkungan - TD: 100/80 mmHg
lukanya
terasa - Hasil pasien - Nadi: 80x/m
panas 3. Menggunakan - RR : 20x/m
pemeriksaan
tehnik anti - Suhu : 36ºC
leukosit 10.84 - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
septic cuci
103 /μL tangan 7,5%
sebelum dan - Hasil pemeriksaan leukosit
(mengalami
sesudah 10.84 103 /μL, neutrofil
peningkatan) tindakan 60,7%
keperawatan - Tidak ada tanda gejala
- Hasil
4. Memonitor infeksi
pemeriksaan tanda dan A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
neutrofil 60,7% gejala
infeksi pemberian antibiotic dan
- TTV
5. Memberikan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
TD: 100/80 mmHg perawatan
Nadi: 87x/m kulit yyang
 RR : 19x/m luka atau
Suhu : 36,3ºC pada area
-Luas luka bakar epidema
Gr IIA-IIB 7,5% 6. Mengajarkan
kepada
keluarga
untuk
mencegah
infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaboras
ikan
pemberian
antibiotic.